Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
54
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
седалищно-
пещеристая мышца
луковично-
пещеристая мышца
поверхностная
поперечная мышца
промежности
срамной нерв
(пересечен)
канал Алькока
внутренние
срамные артерия
и вена (пересечены)
седалищно-
прямокишечная ямка
леватор
наружный сфинктер
прямой кишки
большая приводящая
мышца бедра
нижняя ветвь
лонной кости
мембрана
промежности
седалищный бугор
крестцово-бугорная
связка
внутренняя
запирательная мышца
большая
ягодичная мышца
заднепроходнокопчиковая связка
РИС. 1-46. Мышцы, образующие тазовое дно. В «бедренной» зоне таза преобладает длинная приводящая мышца. Луковично-пещеристая мышца приле-
жит непосредственно к наружной стенке влагалища. Седалищно-пещеристая мышца лежит вдоль края ветви лонной кости. Между этими двумя мышцами
находится плотная соединительнотканная структура, называемая мембраной промежности. В луковично-пещеристую мышцу и наружный сфинктер прямой
кишки вливаются волокна леватора. Между леватором и ветвью седалищной кости находится внутренняя запирательная мышца
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
55
малая половая
губа (край среза)
с покрывающей его фасцией
тело клитора
головка клитора
вульварный лоскут
седалищно-пещеристая
мышца (край среза)
седалищнолонная ветвь
пещеристое тело
с покрывающей
фасцией
луковица
преддверия
с покрывающей
фасцией
фасция Коллеса
(край среза)
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
седалищный бугор
поверхностная
поперечная мышца
бартолинова железа
(соединенная с задней
поверхности луковично-
пещеристой мышцы)
луковично-
пещеристая мышца
фасция,
покрывающая
леватор
леватор
жировой слой
седалищно-
прямокишечная ямка
промежности
фасция Коллеса
РИС. 1-47. Отведенная книзу луковично-пещеристая мышца. К ее нижнему краю прилежит бартолинова железа, а под верхним отделом находится луко-
вица преддверия. Под седалищно-пещеристой мышцей находится пещеристое тело клитора. Два тела (правое и левое) сливаются у нижнего края симфиза
в тело клитора. Важно отметить, что эти пещеристые тела образуют своеобразный кровяной бассейн
56
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
круглые связки
подвешивающая
связка клитора
подвздошно-
паховый нерв
наружное
паховое кольцо
передняя стенка
влагалища прямой
мышцы живота
паховая связка
поверхностные
надчревные
сосуды
поверхностные
огибающие
подвздошные сосуды
широкая фасция
бедренные артерия,
вена и нерв
овальная ямка
большая подкожная
вена бедра
бедренные ветви
бедренно-полового
нерва
поверхностные
наружные срамные
сосуды
половая ветвь
бедренно-полового
нерва
фасция Коллеса
РИС. 1-48. Круглая связка выходит из наружного кольца пахового канала в сопровождении подвздошно-пахового нерва и половой ветви бедренно-поло-
вого нерва. Эти структуры заканчиваются в жировой ткани лобка и верхней части большой половой губы. Овальная ямка лежит в глубоком жировом слое
бедра. От бедренной артерии отходят и впадают в бедренную вену три мелких кровеносных сосуда: (1) поверхностные наружные срамные сосуды; (2)
поверхностные надчревные сосуды; (3) поверхностные огибающие подвздошные сосуды. Латеральнее бедренной артерии расположен бедренный нерв.
Большая вена, идущая вверх в медиальном жировом слое бедра, — большая подкожная вена бедра
паховая
https://t.me/medicina_free
связка
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
наружные
подвздошные
артерия и вена
57
бедренные
артерия и вена
поверхностные
паховые узлы
поверхностные
надчревные сосуды
паховая
связка
узел Клоке
глубокие
паховые узлы
овальная
ямка
большая
подкожная
вена бедра
(перевязана)
паховая
жировая ткань
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
поверхностные
огибающие подвздошные
сосуды
широкая фасция
жировая ткань
над овальной ямкой
большая подкожная
вена бедра
поверхностные
наружные срамные
сосуды
РИС. 1-49. Отток лимфы от вульвы происходит сначала в поверхностные паховые узлы, расположенные в решетчатой фасции над овальной ямкой и вдоль
трех поверхностных сосудов, обозначенных на рис. 1-48. Дополнительные лимфатические узлы расположены вдоль большой подкожной вены. Вторичные
лимфатические узлы представлены бедренными (глубокими паховыми) узлами, расположенными преимущественно вокруг бедренной вены и в бедренном
канале. Отток лимфы от них, в свою очередь, происходит в наружную подвздошную цепь узлов. Самый нижний из наружных подвздошных (глубоких тазовых) узлов (узел Клоке) лежит в верхней точке бедренного канала. Лимфатические каналы вульвы имеют перекрестные пути, расположенные в жировой
ткани лобка и ведущие к обеим сторонам вульвы
58
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
латеральный
кожный нерв бедра
подвздошно-
поясничная мышца
бедренный нерв
подвздошногребешковая дуга
паховая связка
бедренные
артерия и вена
узел Клоке
лакунарная связка
гребенчатая
мышца
РИС. 1-50. Фронтальный вид правой половины таза от латерального отдела к медиальному: бедренный канал, узел Клоке, бедренная вена, бедренная арте-
рия, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра. Эти структуры лежат на гребенчатой и подвздошно-поясничной мышцах
ГЛАВА 2 Дополнительные сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
Дополнительные сведения
по анатомии таза
Майкл С. Баггиш
Вегетативная нервная система
Двигательную инервацию кишечника, мочеточников, мочевого
пузыря, матки и ее придатков обеспечивает вегетативная нервная
система (рис. 2-1).
Вегетативная нервная система подразделяется на симпатиче-
ский и парасимпатический отделы.
Симпатические нейроны располагаются в нижних грудных
и поясничных сегментах спинного мозга, парасимпатические —
в крестцовом отделе спинного мозга. В целом отделы вегетативной
нервной системы оказывают противоположное друг другу действие (двойное влияние), чтобы поддержать гомеостаз. Например,
гладкие мышцы бронхиол расслабляются при возбуждении симпатической нервной системы и сокращаются при возбуждении
парасимпатической нервной системы.
Известны два типа холинорецепторов: N-холинорецепторы,
чувствительные к никотину, которые располагаются на постганглионарных (постсинаптических) парасимпатических и симпатических
нейронах, и M-холинорецепторы, чувствительные к мускарину
и присутствующие только в парасимпатическом отделе вегетативной нервной системы.
Адренорецепторы, чувствительные к норадреналину и адреналину, делятся на α-адренорецепторы и β-адренорецепторы.
Каждый из этих типов делится на несколько подтипов, которые
могут действовать не только как агонисты, но и как антагонисты.
Например, β
-адренорецепторы — в коронарных артериолах.
β
2
Волокна, выходящие из центральной нервной системы, называются преганглионарными. Симпатические преганглио-
нарные волокна образуют синапсы в паравертебральных и превертебральных ганглиях, где медиатором служит ацетилхолин.
Парасимпатические волокна образуют синапсы внутри органов-мишеней либо непосредственно рядом с ними и действуют
также с помощью ацетилхолина. Постганглионарные симпа-
тические волокна направляются от ганглия к органу-мишени
(например, кровеносному сосуду) и выделяют норадреналин.
Парасимпатические постганглионарные волокна короткие,
и в образуемых ими постганглионарных синапсах медиатором
служит ацетилхолин. Кроме того, одновременно с ацетилхолином
и норадреналином выделяются нейроактивные пептиды, такие,
как энкефалины и соматостатин.
На рис. 2-2 представлены три группы нервов, обеспечивающих
вегетативную иннервацию женских половых органов. Одна
группа берет начало от сегментов Th9–Th12 спинного мозга,
ее преганглионарные симпатические волокна образуют синапсы
в чревных и верхнем брыжеечном ганглиях, а постганглионарные
волокна сопровождают яичниковые сосуды и иннервируют яичники и маточные трубы. Афферентные (чувствительные) волокна
проходят тем же путем в обратном направлении. Вторая группа,
берущая начало в сегментах Th12, L1 и L2, иннервирует маточные
трубы и крупные сосуды малого таза и входит в малый таз в составе
верхнего подчревного сплетения. Третья группа нервов начина-
-адренорецепторы находятся в сердечной мышце, а
1
ется в сегментах L2–L5 и образует синапсы в нижнем брыжеечном
сплетении или проходит в составе нижнего подчревного сплете-
ния к маточному и влагалищному сплетениям. Постганглионарные
волокна третьей группы иннервируют тело матки, шейку матки,
влагалище и клитор и луковицу преддверия.
Парасимпатические преганглионарные волокна начинаются
от крестцовых спинномозговых корешков, следуют вдоль ветвей
внутренних подвздошных сосудов и заканчиваются в маточно-
влагалищном сплетении.
Как говорилось выше, подчревное сплетение (подчревные
нервы) спускаются в малый таз поверх аорты и левой общей подвздошной вены и входят в предкрестцовое пространство.
Нижнее подчревное сплетение спускается глубоко в малый таз,
где оно рассеивается между остатками крестцово-маточных связок,
между жировой клетчаткой и многочисленными мелкими кровеносными сосудами, среди которых соотношение венул и артериол
составляет 3:1.
Мочевой пузырь и дистальные отделы мочеточников получают вегетативную иннервацию от тазовых сплетений (рис. 2-3).
Симпатические нервы берут начало в сегментах Th10, Th11, Th12,
L1 и L2.
Соматические мотонейроны, контролирующие мышцы мо-
чеполовой диафрагмы, и парасимпатические преганглионарные
нейроны находятся в спинномозговых сегментах S2, S3 и S4.
Импульсы от чувствительных нейронов (висцеральная чувствительность) возвращаются в спинной мозг тем же путем — через
парасимпатические проводящие пути и крестцовые сегменты спинного мозга. Последние проводят болевую и проприоцептивную
чувствительность (например, при растяжении). Некоторые
афферентные (болевые) волокна от треугольника мочевого пузыря и шейки мочевого пузыря идут в составе половых нервов.
Очевидно, что некоторые афферентные (чувствительные) волокна
достигают спинного мозга в составе подчревного сплетения.
Парасимпатические постганглионарные волокна образуют
синапсы в мышечной оболочке мочевого пузыря — детрузо-
ре — и вызывают его сокращения, действуя на постсинаптические
M-холинорецепторы.
Последние сведения по нейроанатомии говорят о том, что
в мышечной оболочке мочевого пузыря, за исключением треугольника, содержится мало симпатических нервов. В пределах
треугольника число симпатических нервов превышает число парасимпатических нервов.
В фазе наполнения объем мочевого пузыря увеличивается, в то время как парасимпатическая импульсация подавляется.
Одновременно стимуляция α-адренорецепторов вызывает сокра-
щение сфинктера мочевого пузыря, что обеспечивает поддержание
градиента давления между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом (давление в последнем выше, чем в мочевом пузыре).
Когда наполнение достигает такой степени, что по афферентным
ГЛАВА
Продолжение текста на с. 64
2
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 159ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
59
60
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
Соматические эфферентные пути
Симпатические эфферентные пути
Парасимпатические эфферентные пути
Неопределенные проводящие пути
Афферентные волокна исоединительные ветви ЦНС
Th12, L1
Th9
(Th8)
Th9, Th10
L1, L2
Th10
(Th11)
Показаны основные
сегменты спинного
мозга, служащие
источником
симпатической
иннервации
различных отделов
кишечника.
Многочисленные
мышца,
поднимающая
задний проход
наружный
сфинктер
L1, L2
афферентные волокна
достигают ЦНС в
составе почти тех же
симпатических
внутренностных
нервов, вкоторых
проходят
преганглионарные
волокна.
заднего прохода
ed. Elsevier, Philadelphia, 2015.
th
чревный
ствол
верхний брыжеечный ганглий
чревные ганглии
брюшная аорта
большой
малый
низший
грудные
внутрен-
ностные
нервы*
блуждающий нерв (X)
белые
серые
симпатический ствол
гипоталамус
(красные— симпатические центры,
синие— парасимпатические центры)
аортопочечный ганглий
межбрыжеечное
(аортальное) сплетение
нижний
брыжеечный ганглий
Th10–Th12
верхнее подчревное
сплетение
поясничные
внутрен-
ностные
подчревные нервы
нервы*
Th10–Th12
прямокишечное сплетение
нижний прямокишечный нерв
верхняя прямокишечная артерия инервы
нижнее подчревное
(тазовое) сплетение
половой нерв
крестцовые
внутренностные
нервы*
тазовые внутренностные нервы
таламус
нерва
заднее ядро
блуждающего
ветви
соединительные
мозг
ганглий
спинно-
продолговатый
мозговой
Th9
Th10
Th11
Th12
грудные
поясничные
L1
сегменты
спинного
L2
мозга
L3
L4
L5
S1
крестцовые
S2
S3
сегменты
спинного
мозга
S4
*внутренностные нервы
брюшной полости ималого таза
ностные нервы) — синим. К вегетативной нервной системе относятся только двигательные (эфферентные) волокна. Соматические нервы, контролирующие произвольные мышеч-
ные сокращения, выделены зеленым цветом; чувствительные (афферентные) волокна от мышц и внутренних органов обозначены черным цветом, они могут входить в состав как
вегетативных, так и соматических нервов. ЦНС — центральная нервная система [печатается с разрешения по Netter F.H. Atlas of Human Anatomy, 6
РИС. 2-1. Схема организации вегетативной нервной системы. Симпатические эфферентные пути выделены красным цветом, парасимпатические (блуждающие и тазовые внутрен-
Plate 303]
ГЛАВА 2 Дополнительные сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
61
симпатический ствол
иганглий
соединительная ветвь
соединительная ветвь
большой грудной
внутренностный нерв
малый грудной
внутренностный нерв
низший грудной
внутренностный нерв
симпатический ствол
поясничные
внутренностные нервы
спинномозговой нерв L3
серая
белая
Th6
Th11
Th12
Th5
чревные ганглии
исплетение
аортопочечные ганглии
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
верхний брыжеечный
ганглий
Th11
межбрыжеечное (аортальное)
сплетение
L1
L1
нижний брыжеечный
ганглий
яичниковая артерия
исплетение
маточная (фаллопиева) труба
Внимание: болевые импульсы
оторганов малого таза,
расположенных
интраперитонеально (например,
отсокращающейся матки),
проводятся маточно-влагалищным
итазовым сплетениями,
подчревными нервами, верхним
подчревным сплетением, нижним
брыжеечным сплетением,
нижними поясничными
внутренностными нервами и
симпатическим стволом отL4–L5
кспинномозговым нервам
Th11–Th12. Болевые импульсы
отподбрюшинных органов малого
таза (например, раскрывающейся
шейки матки иверхнего отдела
влагалища) проводятся тазовыми
внутренностными нервами
кспинномозговым нервам S2, S3,
S4. Афферентные волокна
отнижнего отдела влагалища
ипромежности идут всоставе
полового нерва кспинномозговым
нервам S2, S3, S4.
Симпатические
волокна
Пресинаптические
постсинаптические
L4
яичник
S2
S1
S3
S4
S5
матка
шейка
матки
влагалище
Парасимпатические
волокна
S1
Пресинаптические
Постсинаптические
S2
S3
S4
S5
L4
верхнее подчревное
сплетение
подчревные нервы
нижний листок
брюшины
маточно-влагалищное
инижнее подчревное
(тазовое) сплетения
тазовые внутренностные нервы
крестцовое сплетение
половой нерв
Афферентные
волокна
РИС. 2-2. Вегетативная иннервация женских половых органов. Преганглионарные симпатические волокна обозначены сплошными красными линиями,
парасимпатические — сплошными синими линиями. Соматические чувствительные (афферентные) нервы изображены сплошными черными линиями.
Симпатические нервы берут начало в нижних грудных и поясничных сегментах спинного мозга и либо образуют синапсы в отдаленных ганглиях, расположенных вдоль аорты или ее главных ветвей, либо спускаются в малый таз в составе подчревных нервов (сплетений). Постганглионарные волокна идут
вдоль яичниковых или маточно-влагалищных сосудов. Парасимпатическая иннервация берет начало в крестцовом отделе спинного мозга и направляется
в составе тазовых внутренностных нервов к органам, где образует синапсы с постганглионарными нейронами, чьи короткие аксоны и посылают импульсы
[печатается с разрешения по Netter F.H. Atlas of Human Anatomy, 6
th
ed. Elsevier, Philadelphia, 2015. Plate 393]
62
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
спинномозговой
(чувствительный)
ганглий
поясничный отдел
спинного мозга
крестцовый отдел
спинного мозга
восходящие
пути
L1
L2
задний корешок
передний корешок
белые
спинномозговой нерв L2
(передняя ветвь)
симпатический
ствол
нисходящие
пути
соединительные
серые
серые
ветви
соединительные
ветви
первый ивторой
поясничные
внутренностные
нервы
мочеточник
крестцовые
внутренностные нервы от
крестцового
отдела
симпатического ствола
книжнему
подчревному
(тазовому)
сплетению
чревные ганглии
верхний брыжеечный ганглий
аортопочечные ганглии
почечная артерия
ипочечное сплетение
межбрыжеечное
(аортальное) сплетение
нижний брыжеечный ганглий
верхнее подчревное сплетение
подчревные нервы
нижнее подчревное
(тазовое) сплетение
мочевой пузырь
Симпатические
волокна
S2
S3
S4
крестцовое сплетение
тазовые внутренностные нервы
Преганглионарные
Постганглионарные
(нижней фасцией мочеполовой диафрагмы)
Парасимпатические
волокна
половой нерв
мочепузырное сплетение
предстательное сплетение
сфинктер мочеиспускательного канала
над мембраной промежности
луковично-губчатая мышца
Преганглионарные
Постганглионарные
Эфферентные
соматические волокна
Афферентные волокна
РИС. 2-3. Мочевой пузырь и дистальные отделы мочеточников иннервируются тазовыми сплетениями. Симпатические волокна берут начало в спинно-
мозговых сегментах Th10, Th11, Th12, L1 и L2. Парасимпатические преганглионарные нейроны располагаются в спинномозговых сегментах S2, S3 и S4.
Постганглионарные парасимпатические нейроны находятся в стенке мочевого пузыря и мочеточников. Преганглионарные симпатические волокна идут
в составе мочепузырного сплетения (тазового сплетения) [печатается с разрешения по Netter F.H. Atlas of Human Anatomy, 6
2015. Plate 395]
th
ed. Elsevier, Philadelphia,
ГЛАВА 2 Дополнительные сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
63
внутренностный нерв
большой
белые ветви
серые ветви
12-й грудной
симпатический ганглий
1-й поясничный
симпатический ганглий
верхняя брыжеечная
артерия
иверхнее брыжеечное
сплетение
Th11
L2
блуждающий нерв
большой внутренностный нерв
малый внутренностный нерв
низший внутренностный нерв
чревные ганглии ичревное сплетение
верхний брыжеечный ганглий
L3
нижний
брыжеечный
ганглий
нижняя
брыжеечная
L4
артерия
инижнее
брыжеечное
сплетение
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
1-й крестцовый
спинномозговой
2-й крестцовый
спинномозговой
тазовые внутренностные нервы
нерв
нерв
крестцовое
сплетение
(возбуждающие нервы)
половой нерв
(соматический)
S5
S4
S3
L5
тазовое
сплетение
1-й
крестцовый
симпатический
ганглий
S2
S3
S4
S5
SI
S2
S3
S4
S5
SI
тазовое
сплетение
S2
тазовые внутренностные нервы
(возбуждающие нервы)
S3
S4
S5
половой нерв
(соматический)
крестцовое
сплетение
подчревное
сплетение
верхняя
прямокишечная
артерия
иверхнее
прямокишечное
сплетение
РИС. 2-4. Толстая и тонкая кишка получают вегетативную иннервацию от чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, блуждающего нерва
и крестцовых спинномозговых нервов. К тазовой части сигмовидной кишки, к прямой кишке и заднему проходу подходят симпатические волокна от верхнего и нижнего подчревных сплетений. Нижнее подчревное сплетение принимает парасимпатические волокна от спинномозговых корешков S2, S3 и S4.
Прямокишечное сплетение (тазовое сплетение) тесно прилежит к соединительной ткани прямой кишки и содержит симпатические, парасимпатические
и афферентные нервы. Половой нерв несет соматические эфферентные волокна к мышце, поднимающей задний проход, и наружному сфинктеру заднего
прохода [печатается с разрешения по Jones H.R., Burns T.M., Aminoff M.J., Pomeroy S.L. The Netter Collection of Medical Illustrations — Nervous System.
Vol. 7, Part II, Plate 7–15]
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана