Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
174
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3 Передняя брюшная стенка
отделение жира
отфасции
A
прямая мышца
РИС. 9-18. А. Кожа и подкожный жир рассечены в поперечном направлении. После этого диссекцию продолжают вертикально, чтобы отделить фасцию,
покрывающую мышцы, от жировой ткани.
вскрыты по средней линии
пирамидальная
мышца
Б
Б. Влагалище прямой мышцы вскрыто вертикально по средней линии. Задний листок и брюшина будут также
ГЛАВА 9 Разрезы передней брюшной стенки
https://t.me/medicina_free
175
Срединный разрез
Срединный разрез в акушерстве, гинекологии и общей хирургии используют для вмешательств на нижних отделах брюшной
полости. В экстренных ситуациях этот разрез обеспечивает быстрый вход в брюшную полость и меньшую кровопотерю. Большим
недостатком срединного разреза по сравнению с поперечными
фасциальными разрезами является послеоперационное снижение
прочности тканей на растяжение и в связи с этим повышение риска
расхождения шва и формирования вентральной грыжи. В целях
снижения этого риска были предложены специальные методики
зашивания срединных разрезов.
Разрез начинают на уровне пупка и продолжают вертикально
вниз до лонного сочленения (рис. 9-19). Имеются сведения, что
Говард Келли вскрывал брюшную полость одним вертикальным разрезом сразу через все слои, но авторы данной книги не рекомендуют использовать эту технику. Сначала срединный разрез проходит
через кожу, подкожный жир и фасцию Скарпы (рис. 9-20). Затем
вскрывают влагалище прямой мышцы на всем протяжении разреза
(рис. 9-21). Идентифицируют правую и левую мышцы и разделяют
их тупым и острым путем в каудальном направлении до уровня
пирамидальных мышц (рис. 9-22). Пирамидальные мышцы рассекают ножницами Мэйо или скальпелем вниз по средней линии до
верхнего края лонного сочленения. Затем предбрюшинный жир отводят вправо и влево на уровне верхней части пространства между
прямыми мышцами (рис. 9-23 A–В). Брюшину захватывают двумя
зажимами, поднимают и вскрывают скальпелем (см. рис. 9-23 В).
С помощью ножниц Метценбаума или Мэйо брюшину вскрывают
на всем протяжении разреза над указательным и средним пальцами
свободной руки или над зеркалом (ретрактором) (рис. 9-24), защищающим от ранения прилежащий к брюшине кишечник.
Нижний отдел брюшины следует вскрывать очень осторожно
во избежание ранения мочевого пузыря. Как правило, жировая
ткань вокруг мочевого пузыря гораздо богаче кровеносными сосудами, чем брюшина и жировая ткань, расположенные по средней
линии.
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3
РИС. 9-19. Темная линия, хорошо заметная у этой больной, является
великолепным ориентиром для проведения вертикального разреза по срединной линии
РИС. 9-21. Жировая ткань отсепарована от серебристо-серого влагалища
прямой мышцы
РИС. 9-20. Срединный разрез произведен до влагалища прямой мышцы
РИС. 9-22.
Влагалище вскрыто, и мышцы отделены друг от друга
176
https://t.me/medicina_free
РИС. 9-23. А. Схема срединного разреза. Разрез начат ниже пупка и про-
должен в каудальном направлении до верхнего края лонного сочленения.
Б. Задний листок влагалища прямой мышцы и брюшина визуализируются
между разделенными прямыми мышцами.
тем по средней линии, пальцы хирурга защищают подлежащий кишечник
от ранения
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3 Передняя брюшная стенка
В. Брюшина вскрыта острым пу-
А
кожа
фасция Скарпы
жир
влагалище
прямой мышцы
брюшина, покрытая
предбрюшинным жиром
Б
нижние
надчревные артерии
брюшина
РИС. 9-24. Брюшину вскрывают в верхнем углу разреза, а затем припод-
нимают в виде тента, чтобы сделать ее разрез безопасным (то есть удалить
брюшину от подлежащих петель тонкого кишечника)
В
РАЗДЕЛ 4
https://t.me/medicina_free
Матка
10. Анатомия внутрибрюшного отдела таза
Поддерживающий аппарат матки
Анатомия таза
11. Кюретаж
Аспирационный кюретаж
12. Абдоминальная гистерэктомия
Тотальная абдоминальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией
Субтотальная гистерэктомия
Простая абдоминальная гистерэктомия
Лапароскопическая гистерэктомия
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
13. Радикальная гистерэктомия
Дополнительные анатомические сведения для выполнения радикальной гистерэктомии
и тазовой лимфаденэктомии
Радикальная гистерэктомия и тазовая лимфаденэктомия
14. Хирургическое лечение карциномы эндометрия с иссечением
лимфатических узлов
15. Миомэктомия
16. Хирургическое лечение атипичных миом
17. Коррекция двурогой матки
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 10 Анатомия внутрибрюшного отдела таза
https://t.me/medicina_free
179
ГЛАВА
10
Анатомия внутрибрюшного отдела таза
Майкл С. Баггиш
Для хирургических вмешательств на матке, придатках и соседних тазовых органах важно знать не только внутрибрюшную
анатомию, но и анатомию забрюшинного пространства.
Поддерживающий аппарат матки
Основную поддержку матки обеспечивают кардинальные связки, которые веерообразно тянутся от уровня истмикоцервикального соединения к фасции и жировой ткани боковых стенок таза
(рис. 10-1). Эти связки делят таз на правое и левое околопузырные (паравезикальные) пространства спереди и околопрямокишечные (параректальные) пространства сзади (рис. 10-2 А, Б).
Кардинальную связку можно разделить на верхний отдел (у соединения матки и шейки) и нижний отдел (у соединения шейки
и влагалища) (рис. 10-3).
Крестцово-маточные связки соединяются с кардинальными у
места слияния последних с шейкой матки и тянутся кзади и вниз
по направлению к седалищным остям и крестцу. Однако эти конечные пункты прикрепления иногда трудно идентифицировать
(рис. 10-2–10-4). Между крестцово-маточными связками находится
верхняя часть прямокишечно-влагалищной перегородки, покрытая
брюшиной, переходящей на заднюю стенку матки. Это место входа
в маточно-прямокишечное пространство.
Круглые связки отходят от переднебоковых отделов дна матки и
тянутся в вентрально-латеральном направлении к передней брюшной стенке, где входят в паховый канал и заканчиваются в жировой
ткани больших половых губ (рис. 10-5). Круглые связки состоят
преимущественно из гладкомышечной ткани. Воронкотазовые
связки на самом деле представляют собой брюшинные футляры для
яичниковых сосудов. Эти связки идут от заднелатеральных отделов
границы полости таза в переднемедиальном направлении, чтобы
соединиться с маткой на уровне трубных углов.
Широкая связка представляет собой тентообразную структуру, включающую передний и задний листки брюшины и рыхлую
соединительную ткань между ними (см. рис. 10-5). Эта связка
начинается спереди у круглой связки и заканчивается сзади у воронкотазовой связки.
Продолжение текста на с. 182
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
шейка матки
крестцово-маточная
РИС. 10-1. Тело матки отсечено. Кардинальные
связки тянутся от шейки матки к боковым стенкам
таза и прилежат к крестцово-маточным связкам и
паравезикальной, параректальной и паравагинальной фасциям. Обратите внимание на ход мочеточников сквозь кардинальные связки
паравезикальное
пространство
связка
параректальное
пространство
мочевой пузырь
паравезикальное
пространство
мочеточник
кардинальная
связка
параректальное
пространство
прямая
кишка
179
180
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
треугольник
мочепузырный
мочевого пузыря
кардинальная связка
(брюшина удалена)
маточная
артерия
наружная
подвздошная
артерия
левый мочеточник
A
ножка
мочевой
пузырь
матка
паравезикальное
пространство
пузырно-маточное
пространство
прямокишечно-
маточное
пространство
параректальное
пространство
предпузырное пространство
мочевой пузырь
пузырно-маточная связка
(ножка мочевого пузыря)
шейка матки
кардинальная связка
крестцово-маточная
связка
прямая кишка
Б
РИС. 10-2. А. Кардинальную связку можно разделить на верхний отдел, находящийся у соединения тела матки и шейки, и нижний отдел на уровне соеди-
нения шейки матки и влагалища.
позадипрямокишечное
пространство
Б. Схематическое изображение различных пространств полости таза
ГЛАВА 10 Анатомия внутрибрюшного отдела таза
https://t.me/medicina_free
181
паравезикальное
пространство
кардинальная
связка
параректальное
пространство
медиальная
пупочная связка
мочевой пузырь
латеральная
пупочная связка
внутренняя
запирательная
мышца
мочеточник
матка
крестцовоматочная
связка
прямая кишка
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
пузырно-маточное
пространство
прямокишечно-маточное
пространство
РИС. 10-3. На сагиттальном разрезе видно взаимное расположение кардинальных связок и различных анатомических пространств. Обратите внимание,
что боковая стенка таза состоит, главным образом, из внутренней запирательной мышцы и ее фасции
матка
мочеточник
параректальное
пространство
кардинальная
связка
крестцово-остистая связка
РИС. 10-4. На сагиттальном разрезе заднего отдела таза видны крестцово-маточные связки, крестцово-остистые связки и кардинальные связки и их распо-
ложение относительно внутренних органов. Обратите внимание на расположение мочеточника
крестцово-маточная
связка
прямая кишка
182
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
большая половая губа
край
брюшины
матка
мочеточник
Анатомия таза
Выделение экстраперитонеальных структур следует выполнять
аккуратно и быстро. Доступ к мочеточнику, подвздошным и яичниковым сосудам слева можно обеспечить путем острого рассечения париетальной брюшины в месте прикрепления сигмовидной
кишки; более обширный доступ обеспечивает отделение нисходящей кишки от большой поясничной мышцы (рис. 10-6 А, Б).
Вскрытие верхнего отдела широкой связки между круглой и воронкотазовыми связками латеральнее зоны пульсации наружной подвздошной артерии (над большой поясничной мышцей)
обеспечивает удобный доступ к забрюшинному пространству
слева (рис. 10-7 A–В). После входа в забрюшинное пространство
выделение мочеточника и маточных сосудов требует рассечения
широкой связки (рис. 10-8 A–Г).
Каждый акушер-гинеколог должен знать ход мочеточника от
места его вступления в таз до места впадения в мочевой пузырь.
Большинство интраоперационных ранений мочеточника происходят на участке между пересечением его с маточными сосудами и
мочевым пузырем. Маточная артерия по косой линии пересекает
нижнюю треть тазового отдела мочеточника латеральнее матки.
Нижняя пузырная артерия также может пересекать мочеточник
в месте его впадения в мочевой пузырь. Влагалищная артерия
находится позади мочеточника. Дистальный отдел мочеточника
находится в непосредственной близости от переднебокового свода
влагалища (рис. 10-9 A–И).
Мочеточники вступают в таз, пересекая поясничную мышцу; они перекрещивают общие подвздошные сосуды в точке бифуркации на наружную и внутреннюю подвздошную артерии
(рис. 10-10). Мочеточник спускается в таз медиальнее внутренней
подвздошной артерии (подчревной артерии) и запирательной
ямки (рис. 10-11). Его ход характеризуется крутым спуском вглубь
и медиальным поворотом после пересечения его маточной артерией сверху и спереди. Весь ход правого мочеточника представлен
на рис. 10-12.
Прослеживание хода левого мочеточника осложнено расположением над ним сигмовидной кишки и присутствием нижних
брыжеечных сосудов, кровоснабжающих левые отделы толстой
кишки (см. рис. 6–7 А, Б). Левый мочеточник перекрещивает общую подвздошную артерию вместе с яичниковыми артериями и
спускается в таз симметрично правому мочеточнику. Яичниковые
сосуды пересекают общие подвздошные сосуды вместе с мочеточником. Мочеточник расположен позади и несколько медиальнее
сосудистой ножки яичника (рис. 10-13 A–Г, 10-14 A).
мочевой пузырь
круглая связка
широкая связка
воронкотазовая
связка
РИС. 10-5. Брюшина вскрыта, обнажены широкие
связки. Это простейший путь доступа к забрюшинному пространству и боковым стенкам таза. Диссекцию рыхлой соединительной ткани выполняют
легко и бескровно
Кровоснабжение тазовых структур обеспечивается брюшным
отделом аорты, которая делится на уровне отдела позвоночника
L4–L5 на правые и левые общие подвздошные сосуды (рис. 10-14 Б,
10-15–10-18 A). Справа от бифуркации аорты находится начало
нижней полой вены, образуемой слиянием левой и правой общих
подвздошных сосудов (рис. 10-18 Б). Левая общая подвздошная
вена пересекает крестец спереди, в зоне бифуркации аорты и под
правой общей подвздошной артерией, а затем соединяется с правой
общей подвздошной веной, которая лежит кзади от правой общей подвздошной артерии (рис. 10-18 В, Г). Нижняя брыжеечная
артерия берет начало от нижнего отдела брюшной аорты слева
и отдает многочисленные ветви левым отделам толстой кишки
и сигмовидной кишке.
После бифуркации наружная подвздошная артерия занимает
относительно поверхностное положение медиальнее большой
поясничной мышцы (рис. 10-19). Наружная подвздошная вена
значительно больше артерии и лежит кзади от нее. Вена закрывает вход в запирательную ямку, которая может быть обнажена
путем осторожного отведения вены кверху (рис. 10-20). Ямка
ограничена запирательным нервом и артерией, которые проходят сквозь это заполненное жировой тканью пространство, чьей
латеральной границей является внутренняя запирательная мышца
(см. рис. 10-20 A–В, 10-21). Запирательный сосудисто-нервный
пучок покидает таз и вступает в бедро через запирательное отверстие (рис. 10-22 А, Б).
Кровоснабжение тазовых органов в основном обеспечивается подчревными сосудами (внутренними подвздошными артерией и веной), которые делятся в запирательной ямке
(рис. 10-23). Основная опасность диссекции запирательной ямки
связана с многочисленными и имеющими аномальный ход венами, которые занимают латеральную область ямки (рис. 10-24).
Подчревная артерия делится на переднюю и заднюю ветви.
Задняя ветвь идет по направлению к седалищной ости в глубокие отделы («карманы») таза, делясь на большую поверхностную
ягодичную артерию и меньшую боковую крестцовую артерию
(рис. 10-25). Эти сосуды служат важным источником коллатерального тазового кровообращения. Передняя ветвь отдает
веточки пузырю, матке, влагалищу, внутренней запирательной
и гребенчатой мышцам и заканчивается нижней ягодичной
и внутренней срамной артериями.
Представление о взаимоотношениях структур, о которых шла
речь ранее, имеет ключевое значение для предотвращения неоправданной кровопотери и осложнений во время простой и радикальной гистерэктомии (рис. 10-26, 10-27).
ГЛАВА 10 Анатомия внутрибрюшного отдела таза
https://t.me/medicina_free
183
сигмовидная
кишка
маточная
труба
матка
яичник
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
А
париетальная
брюшина
сигмовидная
кишка
забрюшинное
пространство
Б
РИС. 10-6. А. Сигмовидная кишка оттянута рукой хирурга, а в брюшине, лежащей на большой поясничной мышце, сделан небольшой надрез. Б.
удерживающую сигмовидную кишку, рассекают для доступа в забрюшинное пространство
Брюшину,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана