Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
104
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии
Ж
Д
Е
З
И
РИС. 4-11. Окончание. Д. Маленькое узкое зеркало Ричардсона — превосходный инструмент для отведения передней стенки влагалища на начальном
этапе влагалищной гистерэктомии.
Бриски обеспечивают отличный обзор при операциях подвешивания влагалища, например при сакроспинальной суспензии.
придать любую форму. Это позволяет приспосабливать их к специфической клинической ситуации как при абдоминальном, так и при влагалищном доступе. Автор предпочитает использовать широкое гнущееся зеркало для помещения его в дугласово пространство и защиты сигмовидной кишки и прямой
кишки.
И. Венный ретрактор используют для отведения хрупких структур, им следует манипулировать очень деликатно. Это наилучший инструмент для
отведения наружной подвздошной вены при диссекции в запирательной ямке.
К
Е. Зеркало Ричардсона также используют для отведения мочевого пузыря при передней кольпотомии Ж. Зеркала
З. Гнущимся зеркалам можно
К. Венный ретрактор также можно использовать для отведения мочеточника
ГЛАВА 4 Инструменты
https://t.me/medicina_free
105
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
РИС. 4-12. Длинный иглодержатель Райдера — превосходный инструмент
для наложения тонких швов маленькой иглой в глубине таза
РИС. 4-13. Короткий тонкий иглодержатель типа «бульдог» используют
для деликатного наложения поверхностных швов, в частности при операциях на вульве, нижних отделах влагалища, промежности или уретре
РИС. 4-14. Стандартный универсальный иглодержатель типа «бульдог»
РИС. 4-15. Длинные иглодержатели типа «бульдог» удобны для наложе-
ния швов в глубине таза
106
https://t.me/medicina_free
РИС. 4-16. Изогнутый иглодержатель Хейни идеально приспособлен для
захвата и проведения игл. Вкол иглы выполняют выпуклой стороной рабочей части иглодержателя, а извлекают иглу вогнутой стороной
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии
РИС. 4-17. Расширитель Хэнка имеет слегка суживающуюся форму, что
обеспечивает наименее травматичное расширение цервикального канала
РИС. 4-18. Набор расширителей Пратта обеспечивает постепенное, ми-
нимально травматичное расширение цервикального канала. Расширители
пронумерованы по системе French (Fr), в которой номер расширителя,
деленный на 3, равен его диаметру (в мм)
РИС. 4-20. Детский расширитель Гегара имеет диаметр 1,5 мм на одном
конце и 2,5 мм — на противоположном. Он идеален для уточнения направления цервикального канала в случаях его стеноза
РИС. 4-19. Вверху представлен расширитель Хэнка. Внизу — детский
расширитель Гегара
РИС. 4-21. Пулевые щипцы накладывают на переднюю губу шейки матки
для обеспечения противонатяжения во время расширения цервикального
канала
ГЛАВА 4 Инструменты
https://t.me/medicina_free
107
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
АБ
РИС. 4-22. А. Нижняя кюретка — острая зубчатая кюретка (типа Хейни), которая идеально приспособлена для выскабливания, особенно у небеременных
пациенток. Это же относится к маленькой острой кюретке (в центре). Большую острую кюретку (вверху) применяют для удаления плодного яйца.
ный план кюреток, представленных на рис. 4-22 А
Б. Круп-
РИС. 4-23. Аспирационные канюли различаются по диаметру от 6
до 14 мм. На рисунке представлена канюля диаметром 12 мм
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 5 Шовный материал, техника наложения швов и завязывание узлов
https://t.me/medicina_free
109
Шовный материал,
техника наложения швов
и завязывание узлов
Майкл С. Баггиш
Типы шовного материала
Шовный материал используют для зашивания ран, остановки
кровотечения и для перевязки анатомических структур. В настоящее время доступно множество разнообразных шовных материалов, которые широко варьируют по размеру, составу и прочности.
Для упрощения все шовные материалы делят на рассасывающи-
еся и нерассасывающиеся. Рассасывающийся шовный материал
подвержен воздействию ферментов человеческого тела и в конце концов распадается и исчезает в живых тканях (рис. 5-1).
Нерассасывающиеся нити устойчивы к действию ферментов и сохраняются в тканях практически пожизненно (за исключением
шелка, которые распадается в тканях за два года) (табл. 5-1 и 5-2
и рис. 5-2). У нерассасывающихся нитей прочность на растяжение
выше, чем у рассасывающихся, и сохраняется таковой на протяжении длительного времени. Калибр шовного материала классифицируют по эквивалентным диаметрам, утвержденным фармакопеей
США (US Pharmacopeia, USP) (табл. 5-3). В инфицированных
тканях и в тканях, загрязненных иным образом, рассасывающиеся
швы имеют то преимущество, что обеспечивают кратковременное
натяжение, а затем исчезают. Рассасывающиеся швы с меньшей
вероятностью становятся теми инородными телами, на которых
возникают очаги инфекции, и которые становятся причиной постоянного воспаления. Кроме того, на месте рассасывающихся
ТАБЛ. 5-1. Типы шовного материала
Рассасывающиеся швы Время рассасывания
Обычный кетгут 7–10 дней
Хромированный кетгут 12–24 дня
Викрил (покрытый оболочкой,
плетеный, полиглактин)
PDS II (мононить из полидиоксанона) Прочность на разрыв уменьшается
Максон (мононить
из полидиоксанона)
Нерассасывающийся шовный
материал
Хлопок +
Шелк ++
Нейлон +++
Полиэфир и полипропилен ++++
Стальная проволока +++++
Прочность на разрыв уменьшается
на 50% за три недели; полностью
рассасывается за 5 недель
на 50% за 4 недели, на 25% за 6 недель
Прочность на разрыв уменьшается
на 50% за 4 недели, на 25% за 6 недель
Относительная прочность на разрыв
швов реже образуются патологические полости. С другой стороны,
наложение швов в брюшной полости на фоне массивной инфекции
служит показанием к применению нерассасывающегося шовного
материала, так как он сводит к минимуму риск расхождения швов
и эвисцерации. Почти все современные шовные материалы поставляются с прикрепленными иглами (рис. 5-3). В целом все иглы
делят на две большие группы — режущие иглы и остроконечные
иглы. Режущие иглы применяют для прошивания плотных и твердых тканей (например, фиброзной ткани, надкостницы, связок
и фасций). Режущие иглы имеют трехгранное острие (рис. 5-4).
Если край находится на внутренней кривизне иглы, то такая игла
называется стандартной. Если же режущей является наружная
кривизна, то такую иглу называют обращенной режущей иглой.
Остроконечные иглы имеют круглое сечение, коническое острие
и идеально подходят для сшивания мягких тканей, оставляя после
прокалывания очень маленькие отверстия (рис. 5-5).
В настоящее время доступны разнообразные по форме и конфигурации иглы. Прямые иглы хорошо подходят для наложения
подкожных швов. Изогнутые отсоединяющиеся позволяют,
как следует из названия, легким потягиванием отсоединять их
от нити шовного материала после наложения шва. Эти иглы идеально подходят для быстрого наложения и завязывания одиночных
швов. Изогнутые иглы, не отсоединяющиеся от нити, отличаются
большей величиной и позволяют наложить несколько стежков
непрерывного шва. Кривизна большинства игл, используемых
в оперативной гинекологии, соответствует ½ окружности (иглы
½ с) или ⅝ окружности. Иглы ⅝ с в большей степени приближаются по форме к замкнутой окружности. Помимо этого иглы
классифицируют по размерам и калибру. Нулевой викрил обычно
используют с иглами A CT-1 или CT-2, а викрил 1-0 с большими
иглами — CT-0 или CT-X. С другой стороны, более тонкие нити
(викрил 4-0 или 3-0) используют с более тонкими иглами SH
(рис. 5-6 А).
Выбор шовного материала
Шовный материал выбирают на основании нескольких параметров: (1) объема сшиваемых тканей, (2) сопротивления сшиваемых тканей и (3) риска инфицирования тканей. Общее правило
оперативной гинекологии гласит, что в каждом конкретном случае
надо применять по возможности самый тонкий шовный материал. Например нецелесообразно использовать нить 0 или 1 для
остановки кровотечения из мелких сосудов в глубине таза, если
ГЛАВА
Продолжение текста на с. 114
5
109
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
110
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии
ферментативное
Механизм
рассасывания
расщепление
ферментативное
ферментами
расщепление
расщепление
Гидролиз
Гидролиз
Гидролиз
Время
рассасывания
Срок сохранения
прочности
5/8–8/0 5–7дней* 21–42 дня Протеолитическое
размеры
коричневый
Цвет материала Доступные
Отсутствует Желтовато-
(если имеется)
(фактически)
Конструкция Покрытие
3–7/0 7–10 дней* 70 дней Протеолитическое
Отсутствует Желтовато-
3–7/0 21–29 дней* 90 дней Протеолитическое
коричневый
(фактически)
синий
Соли хрома Коричнево-
(фактически)
42 дня Гидролиз
1–5/0 50% 5 дней; 0%
Неокрашенный
56–70 дней
(в среднем
10–14 дней
(естественный)
370; кальция
50% 21 день; 25%
Синтетический 3–8/0 75% 14 дней;
стеарат
370; кальция
63 дня)
56–70 дней
(в среднем
63 дня)
28 дней***
21 день
9/0–10/0 75% 14 дней; 40%
(естественная
окраска)
стеарат
56–70 дней
(в среднем
63 дня)
91–119 дней Гидролиз
50% 21 день; 25%
28 дней
2–5/0 75% 14 дней;
Фиолетовый
(естественная
370; триклозан
окраска)
(IRGACARE
MP****)
2–6/0 50–60% 7 дней;
91–119 дней Гидролиз
20–30% 14 дней
(естественная
30–40% 14 дней
окраска)
Природный Мононить
синтетический
Серозная оболочка бычьего
ТАБЛ. 5-2. Характеристики шовного материала компании «Этикон»
Быстрорассасывающийся хирургический
Шовный материал компании «Этикон» Материал Природный/
Природный Мононить
кишечника или подслизистая
кишечника или подслизистая
оболочка овечьего кишечника
кетгут
оболочка овечьего кишечника
Хирургический кетгут обычный Серозная оболочка бычьего
Природный Мононить
Полиглактин 910 Синтетический Полинить Полиглактин
кишечника или подслизистая
оболочка овечьего кишечника
Хирургический кетгут хромированный Серозная оболочка бычьего
Покрытый оболочкой викрил (vicryl rapide**),
Полиглактин 910 Синтетический Полинить Полиглактин
Покрытый оболочкой викрил (полиглактин
полиглактин 910
910)**
Полиглактин 910 Синтетический Мононить Отсутствует Фиолетовый
Покрытый оболочкой викрил** (полиглактин
Полиглактин 910 Синтетический Полинить Полиглактин
910), мононить
Покрытый оболочкой VICRYL** PLUS
(полиглактин 910)
Полиглекапрон-25 Синтетический Мононить Отсутствует Неокрашенный
Монокрил** (полиглекапрон-25);
неокрашенный
Монокрил** (полиглекапрон-25); окрашенный Полиглекапрон-25 Синтетический Мононить Отсутствует Фиолетовый 2–6/0 60–70% 7 дней;
Точно неизвестно
https://t.me/medicina_free
180–210 дней Медленный гидролиз
4 недели; 25% 6
неизвестно
недель
Неизвестно Неизвестно
Неизвестно Неизвестно
прочности за 1 год
ГЛАВА 5 Шовный материал, техника наложения швов и завязывание узлов
Неизвестно Неизвестно
Неизвестно Неизвестно
за 1 год
долго
долго
111
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
2–9/0 70% 2 недели; 50%
фиолетовый
2–11/0 20% прочности
зеленый;
прозрачный
2–10/0 Неопределенно
2–10/0 Бессрочно Неизвестно Неизвестно
прозрачный
прозрачный
Синтетический Мононить Отсутствует Синий;
Не определено 5-10 дней Неприложимо Неприложимо
фиолетовый
Отсутствует Светло-
для наружного
применения
PDS** II (полидиоксанон) Полидиоксанон Синтетический Мононить Отсутствует Прозрачно-
Шелк PERMA-HAND** Шелк Природный Полинить Пчелиный воск Черный; белый 5–9/0 Около 1 года Точно
Шовный материал из нержавеющей стали 316L Нержавеющая сталь Природный сплав Мононить Отсутствует Серебристый 7–10/0 Бессрочно Бессрочно Бессрочно
NUROLON** нейлоновая полинить Нейлон-6 Синтетический Полинить Отсутствует Черный 1–6/0 20% снижения
«Этилон»** нейлон Нейлон-6 Синтетический Мононить Отсутствует Черный;
MERSILEN** (полиэфирное волокно) Полиэфир/Дакрон Синтетический Полинить Отсутствует Зеленый; белый 5–6/0 Бессрочно
MERSILEN** полиэфирное волокно Полиэфир/Дакрон Синтетический Мононить Отсутствует Зеленый 10/0–11/0 Бессрочно Неизвестно Неизвестно
ETHIBOND** EXCEL полиэфирное волокно Полиэфир/Дакрон Синтетический Полинить Полибутилат Зеленый; белый 5–7/0 Неопределенно
PROLENE** полипропилен Полипропилен Синтетический Мононить Отсутствует Синий;
2-октилцианоакрилат Синтетический Жидкий клей
рида и гексафторпропилена
Кожный клей Материал
DERMABOND** кожный клей для местного
PRONOVA** полигексафторпропилен Смесь из поливинилиденфто-
применения
* оценка сохранения прочности
** торговая марка
*** Размеры 6/0 и больше
**** Торговая марка химической корпорации Ciba
112
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии
РИС. 5-1. На фотографии показаны некоторые рассасывающи-
еся шовные материалы: обычный кетгут, хромированный кетгут
(верхний ряд), викрил (средний ряд), PDS, максон (нижний
ряд)
РИС. 5-2. К нерассасывающимся шовным материалам относят
шелк, нейлоновую мононить (верхний ряд), полипропилен,
нейлоновую полинить, мерсилен и полиэфир (средний ряд),
стальную проволоку (нижний ряд)
РИС. 5-3. На фотографии изображены несколько игл с прикрепленным шовным
материалом
ГЛАВА 5 Шовный материал, техника наложения швов и завязывание узлов
https://t.me/medicina_free
113
острие
обычное расположение режущего края
острие
режущий край расположен нанаружной кривизне
РИС. 5-4. На верхнем рисунке показана обычная режущая игла с трех-
гранным острием и режущим краем, расположенным на внутренней кривизне иглы. На нижнем рисунке изображена обращенная игла, режущий
край которой расположен на наружной кривизне
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
острие
суживающаяся круглая игла
РИС. 5-5. Суживающаяся круглая игла с коническим острием; такая игла
оставляет меньшее по диаметру отверстие, чем режущая игла
А Б
РИС. 5-6. А. На фотографии представлены различные варианты изогнутых игл. Сверху: в упаковке находятся иглы, занимающие 5∕8 окружности и ½ окруж-
ности. В нижнем ряду расположены иглы, занимающие ¼ окружности и 3∕8 окружности.
конат), снабженного шипами, которые предупреждают скольжение нити и позволяют не завязывать узел после наложения шва
Б. V-образная лигатура из рассасывающегося материала (полиглю-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана