Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
224
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
А
РИС. 12-15. А. Техника перевязки маточных сосудов. Иглу проводят строго под концом зажима, лежащего на сосудах. Зажимы, препятствующие обратному
току крови, можно снять после пересечения и перевязки маточных артерий с обеих сторон, так как к этому моменту и яичниковые, и маточные сосуды уже
лигированы.
шов
Маточные сосуды пересечены. Лигатурный шов наложен, затянут и завязан. Под оставшимся зажимом будет наложен еще один лигатурный
Б.
Б
С
U
АВ
шейка матки
купол влагалища
маточные сосуды
(пересечены)
Б
наружная
подвздошная вена
кардинальная связка
мочеточник
РИС. 12-16. А. Кардинальная связка взята
на зажим.
связки теперь можно взять на зажим вблизи верхнего отдела шейки матки.
пересеченной кардинальной связки взята
на зажим. Видна обозначенная буквой С
шейка, расположенная непосредственно
над маткой, обозначенной буквой U
Б. Верхнюю часть кардинальной
В. Культя
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
225
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
Г
Д
РИС. 12-16. Окончание. Г. Рассечение взятой на зажимы верхней кардинальной связки. Д.
Кардинальная связка отсечена от истмического отдела матки
226
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
шейка матки
матка
внутренние
подвздошные
сосуды
воронкотазовая
связка (пересечена)
воронкотазовая связка
(пересечена)
яичник
крестцово-маточная связка
(клеммирована)
крестцово-маточная связка (пересечена)
A
РИС. 12-17. А. Крестцово-маточные связки взяты на зажим вблизи матки и рассечены. Взятая на зажим крестцово-маточная связка прошита и лигирована
фиксирующим швом. Верхняя кардинальная связка также перевязана
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
227
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
Б
С
С
В
Д
Г
РИС. 12-17. Продолжение. Б. Крестцово-маточные связки пересечены
с обеих сторон, прошиты и перевязаны (как показано на рис. 12-17 А).
Пинцетом захвачена пересеченная крестцово-маточная связка.
во-шеечная фасция, покрывающая шейку матки (С), пересечена скальпелем в поперечном направлении. Рукояткой скальпеля фасция оттянута
книзу.
Г. Край влагалища под шейкой матки (С) отсепарован от мочевого
пузыря, и на влагалище наложен зажим.
Д. Бранши зажима сомкнуты
В. Лобко-
Продолжение
228
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
Е
Ж
ЗИ
РИС. 12-17. Окончание. Е. Влагалище пересечено в верхнем отделе выше
наложенного зажима. Таким образом, матка (вверху) отделена от влагалища (внизу).
сальпингоофорэктомия завершена.
введен отсос.
Влагалище ушивают прерывистым швом викрилом 0. Обратите внима-
К
К.
ние, что сигмовидная кишка прикрыта гибким ретрактором
Ж. Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя
З. Обнажена культя влагалища, куда
И. Исследование передней и задней стенок влагалища.
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
РИС. 12-18. В случаях чрезмерного увеличения тела матки его можно от-
делить от шейки, чтобы лучше осмотреть полость таза. Разрез производят
скальпелем между телом матки и шейкой
229
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
шейка матки
мочевой пузырь
маточные сосуды
(пересечены)
матка
кардинальная связка
(интактна)
мочеточник
РИС. 12-19.
При проведении манипуляции не должно быть кровотечения
Пунктиром обозначено место разреза скальпелем при отсечении тела матки в ходе предварительной субтотальной ампутации (см. рис. 12-18).
крестцово-маточная связка
(пересечена)
230
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
9. Шейку матки захватывают двумя парами пулевых щипцов,
а на поверхностные отделы нижних частей кардинальных связок накладывают зажимы. Обратите внимание, что зажимы
располагаются вблизи от шейки и на расстоянии от мочеточников (рис. 12-20 А, Б). Лонно-пузырно-шеечную фасцию рассекают и отводят книзу, создавая пространство между
основанием мочевого пузыря и шейкой матки (рис. 12-21).
Наконец, на нижние части кардинальных связок накладывают
прямые зажимы с захватом обнаженной лонно-пузырно-шеечной фасции (рис. 12-22). Связки пересекают острым скальпелем и прошивают викрилом 0, накладывая фиксирующий шов
(рис. 12-23).
10. Мочевой пузырь сдвигают дальше книзу, используя для этого образованное интрафасциальное пространство в пределах
лонно-пузырно-шеечной фасции для отхода от влагалищных
углов (рис. 12-24). Шейку отсекают от влагалищных стенок с захватом небольшого количества тканей влагалища (рис. 12-25).
Влагалище ушивают отдельными восьмиобразными швами
викрилом 0 (рис. 12-26, 12-27 А) или оставляют открытым, обшивая края непрерывным швом викрилом 0 (рис. 12-27 Б). Рану
периодически орошают для выявления кровоточащих участков.
11. Влагалище подвешивают, подшивая культи кардинальных
и крестцово-маточных связок к своду культи влагалища
(рис. 12-28).
12. Наконец, производят перитонизацию. Необходимо тщательно
идентифицировать мочеточник во избежание его попадания
в лигатуры или швы при выполнении перитонизации.
Продолжение текста на с. 233
АБ
РИС. 12-20. А. Тело матки отсечено и удалено из операционной раны. Две пары пулевых щипцов наложены на шейку. Правая кардинальная связка рассе-
чена и прошита. На левую кардинальную связку наложен зажим Цеппелина вблизи шейки.
больших размеров
Тело матки рассечено, чтобы показать подслизистую миому
Б.
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
231
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
РИС. 12-21. Лонно-пузырно-шеечная фасция рассечена скальпелем в по-
перечном направлении; проводят ее диссекцию книзу
РИС. 12-23. Нижняя часть кардинальной связки рассечена
РИС. 12-22. Прямой зажим Цеппелина наложен на нижнюю часть
кардинальной связки; его конец располагают в пределах фасции, чтобы
исключить травму мочеточника и мочевого пузыря
РИС. 12-24. Зажимы Цеппелина накладывают на влагалищные своды
во время отсечения шейки матки от сводов
РИС. 12-25. Отсеченная шейка матки с влагалищной манжеткой. Ниже
видны зажимы Цеппелина, лежащие на стенках влагалища
РИС. 12-26.
швами викрилом 0 или оставить открытым, обшив верхний край культи
непрерывным «замковым» швом
Влагалище можно зашить отдельными восьмиобразными
232
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
A
культя
влагалища
кишечник
угол влагалища
мочевой пузырь
открытая влагалищная манжетка
Б
РИС. 12-27. А. Вид спереди. Матка удалена. Верхняя часть влагалища отделена от мочевого пузыря и наглухо ушита. Б. Матка удалена. Края влагалища
взяты на зажимы Эллиса. Верхний край влагалища ушивается непрерывным «замковым» швом. После ушивания влагалище подвешивают (см. рис. 12-28)
мочевой пузырь
петли кишечника
кардинальная
https://t.me/medicina_free
икрестцово-маточная
связки
подшиты
квлагалищной манжетке
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
культя влагалища
культя
кардинальной
связки
культя
крестцово-маточной
связки
233
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
РИС. 12-28. Заключительные этапы гистерэктомии: подвешивание сводов влагалища подшиванием кардинальной и крестцово-маточных связок к сводам
влагалища. На рисунке показано подвешивание сводов влагалища слева. Правая сторона ушита, но еще не фиксирована. Перитонизацию выполняют
викриловыми швами (3-0)
Субтотальная гистерэктомия
подвешивание культи влагалища не требуется. Рану культи шейки
матки закрывают, сшивая заднюю поверхность культи с передней
Это вмешательство в настоящее время практикуют не очень
часто, хотя в 40-е, 50-е и даже в начале 60-х гг. ХХ в. оно было
широко распространено. Основные преимущества этой операции — быстрота и низкий риск травмы мочеточника, так как
кардинальные связки остаются интактными. Это вмешательство
идеально отвечает условиям экстренных акушерских ситуаций
(атоническое кровотечение или разрыв матки).
Субтотальная гистерэктомия завершается после этапа 5 тотальной гистерэктомии (см. предыдущий раздел и рис. 12-18, 12-19).
После удаления тела матки нисходящую ветвь маточной артерии
стараются оставить интактной. Если даже эта ветвь была перевяза-
простыми отдельными или восьмиобразными швами викрилом 0
(рис. 12-29). После завершения наложения швов рану промывают
для поиска кровоточащих участков. Затем брюшину ранее вскрытой пузырно-маточной складки (см. рис. 12-4) сшивают с задним
листком брюшины непрерывным швом викрилом 3–0 (рис. 12-30).
Перед ушиванием культи шейки матки я рекомендуется иссечь
тонкий диск с верхнего края культи шейки для того, чтобы удалить
возможно остающиеся там участки эндометрия. Удаленную ткань
необходимо направить на гистологическое исследование. Эта процедура позволит избежать риска возобновления циклических кровотечений, которое наблюдают в 7% субтотальной гистерэктомии.
на вместе с восходящей ветвью, шейка матки не будет страдать от
дефицита кровоснабжения благодаря множественным анастомозам
веточек влагалищной артерии. Как правило, остаются интакт-
Продолжение текста на с. 235
ными и кардинальные, и крестцово-маточные связки, поэтому
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана