Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
324
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
РИС. 23-15. Полость кисты закрывают путем наложения швов викрилом
4-0. Обработанные лазером поверхности соединятся естественным путем
РИС. 23-16. Капсулу яичника восстанавливают непрерывным швом
викрилом 4-0. Результатом операции является удаление кисты и восстановление яичника
ГЛАВА 24 Вмешательства по поводу пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса и тазового абсцесса
https://t.me/medicina_free
325
ГЛАВА
24
Вмешательства по поводу пиосальпинкса,
тубоовариального абсцесса и тазового
абсцесса
Майкл С. Баггиш
Инфекционные процессы, возникающие в маточных трубах,
могут приводить к формированию абсцессов, требующих хирургического вмешательства. В отличие от тазового абсцесса, который
обычно вскрывают и дренируют, трубные абсцессы удаляют при их
резистентности к массивной антибактериальной терапии.
Хирургическое лечение этих инфекционных процессов подразумевает комбинацию приемов, включающих адгезиолизис, сальпингэктомию, сальпингоофорэктомию и даже гистерэктомию.
Критериями выбора техники дренирования тазового абсцесса
являются: (1) отграничение (формирование пиогенной мембраны);
(2) флюктуация («созревание» гнойника, непосредственно предшествующее его спонтанному прорыву). При тазовой локализации
процесс созревания проявляется внедрением пиогенной мембраны
в влагалищно-прямокишечную перегородку, что при влагалищнопрямокишечном исследовании определяют как объемное образование в области перегородки. Дренирование проводят влагалищным
доступом. Влагалище предварительно обрабатывают антисептическим раствором (например, повидон-йодом, бетадином). Зеркало
Ауварда или Симса вводят в задний свод влагалища.
Шейку захватывают пулевыми щипцами. Непосредственно
перед выполнением разреза в заднем своде (в области влагалищнопрямокишечной перегородки) хирург надевает вторую дополнительную пару перчаток и выполняет влагалищно-прямокишечное
исследование, чтобы уточнить расположение прямой кишки по отношению к планируемому разрезу (рис. 24-1 А). Перед разрезом
можно сделать пункцию абсцесса через задний свод влагалища
толстой иглой, соединенной со шприцем (рис. 24-1 Б).
После выполнения разреза длиной 1–1,5 см хирург вводит
указательный палец в полость абсцесса для: (1) уточнения анатомической ситуации в целях расширения разреза; (2) разрушения фиброзных перегородок в целях облегчения дренирования (рис. 24-2).
После взятия материала для посева в полость абсцесса вводят один
или два толстых дренажа, которые фиксируют швами (хромирован-
ный кетгут 2-0) к краям разреза и маркируют большими булавками
на свободных концах (рис. 24-3, 24-4).
Тубоовариальный абсцесс, который «созревает» не в сторону
тазового дна, а в сторону верхних отделов живота, может прорваться в брюшную полость. Это приведет к развитию перитонита,
что создаст неотложную ситуацию. Растущий тубоовариальный
абсцесс имеет высокий риск разрыва, поскольку яичник в отличие
от маточной трубы не способен растягиваться по мере скопления
гноя. Таким образом, растущий тубоовариальный абсцесс имеет
непредсказуемое течение и подлежит удалению (рис. 24-5).
Трубу захватывают за дистальный конец зажимом Бабкока,
собственную связку яичника прошивают тракционной лигатурой викрилом 0 или 1-0. Проводят забрюшинную диссекцию для
отделения яичниковых сосудов от мочеточника выше места, где
он и сосуды перекрещиваются с общей подвздошной артерией
(рис. 24-6). Воронкотазовую связку трижды клеммируют и пересекают. Диссекцию проводят и книзу в целях отделения тубоовариального комплекса от окружающих органов. Воспаленные придатки, как правило, находятся в интимных сращениях с кишечником,
который следует отделить от абсцесса (рис. 24-7).
Затем дистальный отдел трубы и собственную связку яичника
трижды клеммируют (рис. 24-8). Тубоовариальный абсцесс теперь изолирован, и его можно удалить (рис. 24-9 А, Б). Гемостаз
обеспечивают двойным лигированием с прошиванием под двумя
зажимами, лежащими на воронкотазовой связке и собственной
связке яичника.
Мочеточник, толстую кишку и тонкую кишку, а также придатки другой стороны тщательно исследуют для выявления повреждений или патологических изменений. Пересеченные сосудистые ножки проверяют на адекватность гемостаза (рис. 24-10).
Брюшную полость обильно промывают. В латеральный канал
брюшной полости и позадиматочное пространство устанавливают
дренажи, которые выводят через отдельные проколы передней
брюшной стенки.
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
325
326
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
тазовый
абсцесс
пиогенная
мембрана
A
прямая кишка
влагалищнопрямокишечное
исследование
влагалищнопрямокишечная
перегородка
забор
образца
гноя
тазовый
абсцесс
Б
прямая кишка
РИС. 24-1. А. Тазовый абсцесс (продольный срез таза). Путем влага-
лищно-прямокишечного исследования выявляют флюктуацию, которая
свидетельствует, что абсцесс начал расслаивать ректовагинальную перегородку.
отведены книзу и кпереди. В выбухающий задний свод введена игла.
При вытягивании поршня в шприц поступает гной
Б. Задняя губа шейки матки захвачена щипцами. Шейка и матка
задняя
https://t.me/medicina_free
губа шейки
первичный
разрез (1–1,5 см)
ГЛАВА 24 Вмешательства по поводу пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса и тазового абсцесса
РИС. 24-3. Гной, поступающий из абсцесса, заполняет задний свод влага-
лища. В полость абсцесса введен тупфер
327
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
разрушение
фиброзных
перегородок
пальцем
тазовый
абсцесс
прямая
кишка
РИС. 24-2. По игле, как по проводнику, выполняют разрез скальпелем.
Поступление гноя свидетельствует о вскрытии пиогенной мембраны.
Палец хирурга введен в полость абсцесса. Фиброзные перегородки разрушены
расширенный
разрез (3–4 см)
РИС. 24-4. Первоначальный разрез расширен до 3–4 см для облегчения
дренирования. Большой дренаж установлен в полость абсцесса и фиксирован двумя или тремя швами хромированным кетгутом 2-0. Следует
измерить дренаж перед установлением и после извлечения. Наружный
конец дренажа маркируют булавкой
резиновый дренаж
с меткой (булавкой)
328
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
РИС. 24-5. Правые придатки вовлечены в инфекционный конгломерат: тубоовариальный абсцесс
РИС. 24-6. Воронкотазовая связка захвачена зажимом Бабкока в целях манипуляций. Собственную связку, если ее можно дифференцировать, также
захватывают зажимом. Спайки между абсцессом и соседними органами (в данном случае кишкой) разделяют острым путем
ГЛАВА 24 Вмешательства по поводу пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса и тазового абсцесса
https://t.me/medicina_free
329
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
РИС. 24-7. Воронкотазовая связка отделена от мочеточника, трижды клеммирована, пересечена, дважды прошита и лигирована викрилом 0
РИС. 24-8. Маточная труба и собственная связка яичника также трижды клеммированы, пересечены, дважды прошиты и лигированы
330
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
АБ
РИС. 24-9. А. Гнойный тубоовариальный абсцесс удален en mass. После извлечения препарата его следует вскрыть для получения свежего материала для
немедленного посева.
Б. Иногда проводят гистерэктомию (тотальную или субтотальную в зависимости от состояния пациентки) с придатками
РИС. 24-10. После удаления абсцесса мочеточник тщательно исследуют, чтобы убедиться
в его целостности. Перед зашиванием брюшной полости устанавливают дренаж в латеральный канал
ГЛАВА 25 Разделение спаек
https://t.me/medicina_free
331
Разделение спаек
Майкл С. Баггиш
Спайки создают анатомические трудности, поскольку искажают
нормальные взаимоотношения органов и тканей. Спайки варьируют от тонких пленкообразных до плотных массивных. Фиброз
может приводить к «склеиванию» соседних структур. Ключевое
значение имеет возможность разделения сращений острым путем,
так как диссекция тупым путем часто приводит к повреждению одного или обоих органов (например, при отделении кишки от матки
следует проводить диссекцию ближе к матке, не опасаясь оставить
часть тканей матки на стенке кишки) (рис. 25-1). Автор избегает
применения хирургических энергий, если в спаечный процесс
вовлечены кишечник, мочевой пузырь, мочеточники или большие
сосуды. Разделение спаек следует проводить для восстановления
исходной анатомии, а не для создания новых плоскостей или пространств.
Тщательное и бережное исследование висцеральных структур,
подлежащих разделению, имеет исключительно важное значение
для предотвращения ранений кишечника, пузыря или мочеточника.
Разделение тубоовариальных спаек может потребовать улучшенной
визуализации (увеличения) для предотвращения кровотечения,
которое еще больше затруднит обзор. CO
электрохирургия позволяют предотвратить или сократить интенсивность кровотечения (рис. 25-2 А–В).
Спайки, окружающие яичник, предпочтительно разделять лазером, а не механическим инструментом (рис. 25-3 А–В). Спайки
с сальником могут потребовать клеммирования самого сальника,
рассечения и прошивания с лигированием. Спайки с боковыми стенками брюшной полости требуют специального подхода. Яичник и труба могут быть припаяны к тазовой брюшине
-лазер и биполярная
2
ГЛАВА
(рис. 25-4 А, Б). Хирург должен определить анатомию, скрытую
спайками. В этих случаях проникновение в забрюшинное пространство может облегчить идентификацию тазовых структур. Во
время разделения спаек следует идентифицировать и защитить
от повреждений наружную подвздошную вену, подчревные артерию и вену, мочеточник и яичниковые сосуды. Инъекции стерильной воды тонкой иглой могут облегчить диссекцию, создавая
безопасное пространство между спайками, в которые вовлечены
мочевой пузырь, кишечник и структуры боковых стенок брюшной
полости (рис. 25-5 А–Г).
Разделение спаек невозможно успешно выполнить без создания
натяжения и контрнатяжения (см. рис. 25-5). Эта техника позволяет
определить место прикрепления спаек к висцеральным структурам,
что, в свою очередь, обеспечивает их менее травматичное разделение. Разделение спаек следует выполнять от поверхности (первый
разрез) вглубь (последний разрез). Концы ножниц должны постоянно находиться в поле зрения. При использовании хирургической
энергии (например, CO
гаситель излучения или использовать в этих целях воду, поглощающую лазерное излучение (рис. 25-6 А–К).
Для разделения многослойных спаек автор делает маленький
надрез у границы спайки, вводит в него тонкие препаровочные
ножницы и последовательно их открывает и закрывает для выявления скрытых в спайках структур. Это может быть выполнено
и лазером в сочетании с гасителем излучения (рис. 25-7). Так создают безопасную плоскость для острого разделения спаек. В этих же
целях можно использовать иглу Туохи для инъекций физиологического раствора под спайки, чтобы облегчить разделение.
-лазера) за спайками следует поместить
2
25
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
331
332
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
А
БВ
ДГ
РИС. 25-1. А. Типичные спайки, образовавшиеся между сигмовидной кишкой и маткой, а также между петлями тонкого кишечника и маткой. Обратите
внимание, что тракции, выполняемые хирургом, позволяют ясно разглядеть места прикрепления спаек, а также их кровоснабжение.
четко видна широкая спайка. После пересечения такой спайки может начаться кровотечение, ввиду наличия в ее толще тонкостенных сосудов.
дном матки и тонким кишечником сформировались пленчатые, васкуляризованные спайки.
поверхностью матки и толстым кишечником.
Д. Близкий вид выраженных спаек между маткой и сигмовидной кишкой
Г. Распространенные васкуляризованные спайки между задней
Б. На этой фотографии
В. Между
ГЛАВА 25 Разделение спаек
https://t.me/medicina_free
333
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
А
РИС. 25-2. А. Спайки между сальником и маткой на-
тянуты над гасителем.
ром. Подлежащая кишка защищена от повреждения
лучом лазера гасителем излучения.
аккуратно и атравматично отделен
Б. Спайка разделена CO2-лазе-
В. Сальник
Б
В
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана