Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

63 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 4546 / 5046 47 48 49 50 > Следующая >>>

434

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства

АБ

РИС. 37-27. А. Ножницы указывают на заднюю ветвь подчревной (внутренней подвздошной) артерии. Б. Ножницы указывают на внутреннюю подвздош-

ную вену. Передняя ветвь подчревной артерии находится над ножницами

РИС. 37-28. Ножницами выделен один из больших крестцовых нервных

корешков, участвующий в формировании седалищного нерва

РИС. 37-29. Седалищный нерв, окруженный тазовыми венами

ГЛАВА 38 Идентификация мочеточника и профилактика его ранения

https://t.me/medicina_free

435

Идентификация мочеточника и профилактика его ранения

Майкл С. Баггиш

Мочеточник покрыт анастомозирующей сетью мелких артерий и вен. Эту сеть питают и дренируют несколько больших сосудов. Выше места перекреста мочеточником общих подвздошных сосудов артериальное кровоснабжение обеспечивается медиально расположенными сосудами (аортальными, яичниковыми, почечными). В пределах полости таза артериальная кровь поступает к мочеточнику от латерально расположенных сосудов (подчревных, маточных, пузырных, влагалищных) (рис. 38-1).

Несмотря на то что циркуляция крови хорошая, лишение мочеточника его адвентициального влагалища, где и расположена его питающая сеть, приведет к частичной утрате жизнеспособности.

Длина мочеточников варьирует от 22 до 30 см; они тянутся от почечной лоханки до своих устий, которые расположены на концах мочеточниковой складки в основании мочепузырного треугольника. Просвет мочеточника составляет приблизительно 3–4 мм в диаметре (от 9 до 12 F).

Ход мочеточника можно разделить на три анатомические зоны (рис. 38-2).

Зона 1. Между почками и подвздошными артериями.

Зона 2. Между точками перекреста мочеточников с подвздош-

ными артериями и маточными артериями.

Зона 3. Между точками перекреста мочеточников с маточными артериями и точкой впадения мочеточников в мочевой пузырь.

Мочеточник сужается естественным образом в области лоханно-мочеточникового соустья, в месте перекреста с подвздошными сосудами и в области пузырно-мочеточникового соустья. Мочеточник также сужен там, где он идет в толще стенки мочевого пузыря. Во время беременности гипертрофированные сосуды яичников могут вызвать обструкцию мочеточника над местом перекреста с ним. В результате гидроуретер и гидронефроз могут привести к возникновению боли и инфекций мочевых путей. В большей степени обструкции подвержен именно правый мочеточник.

Самый прямой (первый) путь для входа — захват и рассечение париетальной брюшины над поясничной мышцей (латеральнее и параллельно наружной подвздошной артерии) (рис. 38-3). Эта артерия легко пальпируется у медиального края наружной поясничной мышцы (рис. 38-4). Выполняется диссекция наружной подвздошной артерии краниальнее бифуркации, где мочеточник вступает в таз после перекреста сверху с общими подвздошными сосудами и медиальнее подчревных сосудов (рис. 38-5). Мочеточник отличается от подвздошной артерии меньшим диаметром и более светлым цветом. Мочеточник не пульсирует, однако он проявляет перистальтическую активность.

Вторая техника подразумевает рассечение круглых связок с тем, чтобы получить доступ к пространству между широкими связками (рис. 38-6).

Рыхлую соединительную ткань между передним и задним листками связок легко разъединить концами ножниц Метценбаума или длинным зажимом Бильрота. По мере диссекции вглубь к основанию широкой связки (то есть рядом с наружной подвздошной артерией и веной) обнажается белая трубчатая структура. Это мочеточник, который не пульсирует, но перистальтирует (рис. 38-7).

При использовании третьего пути хирургу потребуется захватить правый или левый придаток и осторожно натянуть воронкотазовую связку. Это приведет к смещению яичника и трубы кпереди и немного в каудальном направлении.

Хирург прослеживает воронкотазовую связку до места ее вхождения в забрюшинное пространство (рис. 38-8 А). Брюшину приподнимают с помощью любого зубчатого пинцета и рассекают параллельно сосудам яичника (рис. 38-8 Б). Мочеточник располагается сзади и медиальнее сосудистой ножки яичников и фактически интимно связан здесь с сосудами яичников (одна артерия и две вены) (рис. 38-9). Как и в других областях, мочеточник бледнее сосудов и перистальтирует.

ГЛАВА

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8

Выделение мочеточника

Как правило, используют три техники для выделения тазового отдела мочеточника. Все они требуют проникновения в забрюшинное пространство.

Продолжение текста на с. 442

435

436

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства

почечный

яичниковый

аортальные

общие

подвздошные сосуды

подчревные сосуды

средние прямокишечные сосуды

маточные сосуды

сосуды влагалища

нижние пузырные сосуды

РИС. 38-1. Мочеточник имеет собственное кровоснабжение, которое обеспечивают несколько близлежащих кровеносных сосудов. К сосудам данного

типа относят почечные, яичниковые, аортальные, подвздошные, ректальные, маточные. Сеть анастомизирующих сосудов обеспечивает кровоснабжение мочеточника от почечной лоханки до мочевого пузыря, они проникают в адвентициальную оболочку мочеточника

верхние пузырные сосуды

ГЛАВА 38 Идентификация мочеточника и профилактика его ранения

https://t.me/medicina_free

437

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8

почечная лоханка

поясничная мышца

нижняя

полая вена

брюшной отдел

правый мочеточник

общая

подвздошная артерия

внутренняя

подвздошная артерия

воронкотазовая

связка

наружная

подвздошная артерия

вены иартерии

яичников

большая

аорты

правая почка

левая почка

нижняя брыжеечная артерия

зона 1

левый мочеточник

зона 2

матка

зона 3

мочевой пузырь

РИС. 38-2. Три зоны анатомии мочеточника. Зона 3 — наименее протяженная, однако именно здесь чаще всего происходит ранение мочеточника.

Обратите внимание на различия в ходе правого и левого мочеточников. Левый мочеточник расположен несколько более латерально в зонах 1 и 2, а также латеральнее и левее сосудов, питающих сигмовидную кишку (см. рис. 38-5)

438

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства

край разреза брюшины

яичниковые сосуды

мочеточник

малая поясничная мышца

большая поясничная мышца

сигмовидная кишка

общая

подвздошная артерия

бифуркация

аорты

нижняя

полая вена

натягивание брюшины

прямая

кишка

линия разреза

яичник

матка

мочевой

пузырь

сухожилие малой

поясничной мышцы

край разреза брюшины

РИС. 38-3. Париетальная брю-

шина, покрывающая большую поясничную мышцу, захвачена зажимами и рассечена ножницами Метценбаума линейным разрезом параллельно мышце

бедренно-половой нерв

• бедренная ветвь

• половая ветвь

бедренно-половой

нерв

мочеточник

наружная подвздошная артерия

яичник

наружная подвздошная вена

матка

мочевой

пузырь

РИС. 38-4. Идентифицированы

сухожилия малой поясничной мышцы и бедренно-полового нерва. У медиального края наружной поясничной мышцы можно прощупать пульсацию наружной подвздошной артерии. Наружная подвздошная вена располагается вблизи и немного медиальнее по отношению к артерии

бедренно-половой нерв

https://t.me/medicina_free

сухожилие малой

поясничной мышцы

сосуды яичников

ГЛАВА 38 Идентификация мочеточника и профилактика его ранения

бедренно-половой нерв

• бедренная ветвь

• половая ветвь

439

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8

мочеточник

общие подвздошная

артерия ивена

внутренняя подвздошная

артерия ивена

край разреза

круглая связка

брюшины

наружная

подвздошная артерия

наружная подвздошная вена

яичник

мочевой

матка

передний изадний листки широкой связки

пузырь

РИС. 38-5. Ход наружной под-

вздошной артерии в краниальном направлении приводит к мочеточнику, где он проходит над общим подвздошными сосудами. Обратите внимание, что яичниковые сосуды находятся спереди и немного латеральнее уретры

матка

мочевой

пузырь

РИС. 38-6. Круглые связки

захватывают зажимом Келли или Бильрота и натягивают сверху. Связки рассекают между двумя зажимами (пунктирная линия). Это открывает пространство между передним и задним листками широкой связки

440

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства

влагалищная артерия

внутренняя

подвздошная артерия

прямая

кишка

мочеточник

наружные подвздошные артерия ивена

мочевой

пузырь

линия разреза брюшной полости

артерия ивена запирательного нерва

круглая связка (рассечена)

внутренняя запирательная мышца

верхняя инижняя пузырные артерии

матка

кардинальная

связка

маточные сосуды

РИС. 38-7. Большая поясничная мышца и наружный подвздошный сосуд идентифицированы сначала путем пальпации, после чего рыхлая соединительная

ткань между листками широкой связки разделена открытием зажима Бильрота. Под наружными подвздошными сосудами хирург может прощупать внутреннюю подвздошную артерию. Медиальнее ее расположен мочеточник

воронкотазовая связка

https://t.me/medicina_free

ияичниковые сосуды

правые

придатки

ГЛАВА 38 Идентификация мочеточника и профилактика его ранения

вскрытие брюшины

правого бокового канала

слепая кишка

441

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8

брюшина натянута

яичниковых сосудов над областью

и выполнена диссекция

перекреста с мочеточником

большая

поясничная мышца

слепая кишка отведена

РИС. 38-8. А. Воронкотазовая связка натянута; прослежен ее ход до забрюшинного пространства Б. Брюшина вскрыта острым путем латеральнее воронко-

тазовой связки непосредственно над большой поясничной мышцей. Брюшина натянута, выполнена диссекция яичниковых сосудов над областью перекреста с мочеточником

442

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства

мочевой

пузырь

наружные подвздошные

артерия ивена

поясничная мышца

матка

большая

яичник

бедренно-половой

нерв

яичниковые сосуды

мочеточник

общие подвздошные артерия ивена

слепая кишка

РИС. 38-9. Уретра расположена медиально и несколько кзади от яичниковых сосудов

Взаимоотношения правого и левого мочеточников с другими органами с точки зрения анатомии

Следует отметить, что ход правого и левого мочеточников

различается.

Зона 1 находится вне полости таза, поэтому гинеколог редко проводит диссекцию в этой области (см. рис. 38-2). Тем не менее целесообразно описать взаимоотношения анатомических структур в этой зоне. Мочеточники покидают область почек и располагаются латеральнее яичниковых сосудов и нижней полой вены. Примерно на уровне одной трети расстояния между почками и подвздошными сосудами яичниковые сосуды перекрещивают мочеточники сверху и располагаются по отношению к ним антелатерально. В месте перекреста мочеточников с общей подвздошной артерией и ее бифуркацией они располагаются кзади от яичниковых сосудов, но в общем с ними канале брюшины (рис. 38-10). Ранение мочеточника нередко происходит именно здесь, как правило, во время клеммирования, пересечения и прошивания воронкотазовой связки. Особенно осторожным следует быть при лапароскопическом наложении клемм на воронкотазовые связки (рис. 38-11).

Левый мочеточник труднее выделить, чем правый, из-за близкого расположения сигмовидной кишки и ее брыжейки (рис. 38-12). Пространство между мочеточником и левой общей подвздошной артерией занято нижней брыжеечной артерией, питающей толстую кишку (рис. 38-13). Этот большой сосуд берет начало от левой стороны нижнего отдела аорты несколько выше места отхожде-

внутренняя подвздошная

край разреза брюшины

артерия

ния от аорты общей подвздошной артерии. Крупными сосудами являются и ветви нижней брыжеечной артерии, которые можно ошибочно принять за левый мочеточник.

Оба мочеточника спускаются в таз и занимают положение медиальнее и параллельно подчревным артериям. Мочеточники проходят вблизи запирательной ямки (медиальнее и параллельно ей на уровне запирательной артерии и нерва). На уровне дистального края запирательной ямки мочеточники углубляются в таз, где по косой перекрещиваются маточными сосудами. Маточные сосуды продолжают свой ход в медиальном направлении и достигают боковой стенки матки на уровне соединения тела матки с шейкой (рис. 38-14).

В пределах зоны 3 происходят 90% ранений мочеточника. Отрезок 2,5 см между перекрестом мочеточника с маточной артерией — не только проблемная зона в плане идентификации мочеточника, но и область, богатая множественными сосудами, имеющими атипичный ход. Медиальная сторона мочеточника находится между маточной артерией (спереди) и влагалищной артерией (сзади).

Кроме того, мочеточник перекрещивают влагалищные артерии (рис. 38-15).

Мочеточник входит в верхний отдел кардинальной связки, состоящий из плотной жировой и соединительной ткани, пронизанной венозными синусами. Мочеточник проходит под пузырной ножкой (пузырно-маточной связкой) и по косой линии входит в основание мочевого пузыря (треугольник) (рис. 38-16 А, Б).

Продолжение текста на с. 447

ГЛАВА 38 Идентификация мочеточника и профилактика его ранения

https://t.me/medicina_free

брюшина

отведена

перитонеальное

влагалище

яичниковые

вены

яичниковая

артерия

наружная

подвздошная

артерия

яичник

матка

внутренняя подвздошная артерия

правый мочеточник

443

общая подвздошная артерия

ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8

РИС. 38-10. Широкая связка вскрыта, обнажены подвздош-

ные сосуды в месте, где их перекрещивают сосуды яичников и мочеточник

лапароскопический

сшивающий

инструмент

наружная

подвздошная артерия

матка

выделенный мочеточник

общая подвздошная артерия

правый мочеточник

РИС. 38-11. Мочеточник может попасть между браншами сши-

вающего аппарата на уровне воронкотазовой связки. На вставке показан мочеточник, отделенный от яичниковых сосудов и выведенный из зоны действия сшивающего инструмента

яичник

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 4546 / 5046 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202665 Мб0Книга_626_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
30.08.202665 Мб0Книга_627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202664 Мб0Книга_629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202664 Мб0Книга_630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202664 Мб0Книга_631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202663 Мб0Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202663 Мб0Книга_633_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202663 Мб0Книга_634_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202662 Мб0Книга_635_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202662 Мб0Книга_636_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202662 Мб0Книга_637_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf