Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
444
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства
левый мочеточник
брыжейка
сигмовидная
кишка
бифуркация
аорты сосуды
общая
подвздошная
артерия
матка
нижняя
брыжеечная
артерия
левый
мочеточник
яичников
РИС. 38-12. Диссекция левого мочеточника затруднена из-за сигмовид-
ной кишки. Для идентификации мочеточника следует мобилизовать кишку
от боковой стенки таза
матка
РИС. 38-13. Большую нижнюю брыжеечную артерию можно ошибочно
принять за мочеточник, который расположен латеральнее брыжеечных
сосудов
ГЛАВА 38 Идентификация мочеточника и профилактика его ранения
https://t.me/medicina_free
общая
подвздошная
артерия
подчревная артерия
наружная
подвздошная
артерия
левый
мочеточник
запирательные
нерв
иартерия
445
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
РИС. 38-14. Этот крупный сосуд отходит от нижней левой
стороны аорты, краниальнее ее бифуркации. Основные ветви
брыжеечных артерий также представляют собой крупные сосуды.
Эти сосуды слева могут быть ошибочно приняты за мочеточник.
Как правый, так и левый мочеточники спускаются в область таза
и занимают позицию медиальнее и параллельно подчревным
артериям. Мочеточник расположен очень близко к запирательной фасции. Мочеточник находится медиально и параллельно
по отношению к ямке на уровне запирательной артерии и нерва.
В каудальном отделе мочеточник спускается глубже в таз, часто
перекрещивая маточные сосуды по косой. Маточные сосуды
простираются медиально и тянутся к ребру матки (уровень
перешейка)
матка
матка
верхние
пузырные
артерии
маточная
артерия
боковая
пупочная
связка
запирательная
ямка
маточная
артерия
РИС. 38-15. Примерно 90% повреждений мочеточника прихо-
дится на зону 3. Это участок 2,5 см между местом перекреста
мочеточника с маточной артерией и местом впадения его в мочевой пузырь не только представляет трудности в плане диссекции,
но еще и богат аномальными сосудами. Медиальная сторона
мочеточника является перегородкой между артерией мочеточника (спереди) и влагалищной артерией (сзади). В дополнение
следует отметить, что мочеточник перекрещивают мочепузырные
артерии
2,5 см
мочевой
пузырь
левый
мочеточник
влагалищная
артерия
нижняя
пузырная
артерия
446
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства
пузырный
треугольник
мочевого пузыря
кардинальная связка
(брюшина удалена)
маточная
артерия
наружная
подвздошная
артерия
левый мочеточник
A
ножка
мочевой
пузырь
матка
левый
мочеточник
мочевой пузырь
(вскрыт)
устье
левого мочеточника
матка
шейка
мочевого
пузыря
пузырный
треугольник
Б
РИС. 38-16. А, Б. Мочеточник входит в верхнюю
часть кардинальных связок, состоящих из жировой и фиброзной ткани, испещренной венозными
синусами. Мочеточник проходит ниже ножки
мочевого пузыря (пузырно-маточной связки)
и по косой впадает в основание мочевого пузыря
(треугольник)
ГЛАВА 38 Идентификация мочеточника и профилактика его ранения
https://t.me/medicina_free
447
Самый нижний отдел мочеточника в месте его впадения в мочевой пузырь можно выделить только путем глубокой диссекции пузырно-маточного пространства. Лонно-пузырно-шеечную фасцию,
покрывающую переднюю поверхность шейки матки, поверхностно
рассекают скальпелем в поперечном направлении (рис. 38-17).
Тупым путем (рукояткой скальпеля) выполняют диссекцию пространства между фасцией и наружной поверхностью стенки шейки
(рис. 38-18). Затем диссекцию продолжают книзу указательным
пальцем или длинными ножницами, чтобы создать широкое пространство между мочевым пузырем и влагалищем, которое может
достигать преддверия влагалища (рис. 38-19). Это пространство,
аналогично маточно-прямокишечному, может быть углублено
до преддверия влагалища (рис. 38-20).
В забрюшинном пространстве наиболее удобной точкой для
идентификации мочеточника считается место, где он перекрещивает сверху общую подвздошную артерию (см. главу 37). Путем
бережной диссекции длинным зажимом Бильрота
и использования ленты для контрнатяжения мочеточник можно идентифицировать до места перекреста с маточной артерией (рис. 38-21 А, Б).
При выполнении любого вмешательства в области крестцовоматочных связок необходимо знание расположения мочеточников
в этой зоне (рис. 38-22). Пальпация анатомического образования,
которое хирург считает мочеточником, недостаточно информативна. Мочеточник находится наиболее близко к связке сзади и латерально от нее (рис. 38-23). На уровне кардинальной связки мочеточник проходит по косой линии по направлению к основанию
мочевого пузыря вблизи бокового свода влагалища (рис. 38-24).
Диссекция мочеточника в кардинальной связке затруднительна
из-за наличия множественных тонкостенных сосудов. Мочеточник
можно выделить путем клеммирования и рассечения верхней части
кардинальной связки над ним.
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
РИС. 38-17. Самый нижний отдел мочеточника в месте входа в мочевой
пузырь можно увидеть только после глубокой диссекции пузырно-маточного углубления; выполнить это несложно. Тазово-пузырно-цервикальная
фасция, лежащая над шейкой матки, поверхностно рассечена в поперечном направлении
РИС. 38-19. С помощью острых ножниц или указательного пальца прово-
дится дальнейшая диссекция, чтобы широко вскрыть пространство между
мочевым пузырем и влагалищем
РИС. 38-18. Рукояткой скальпеля расширено изначально вскрытое про-
странство между мочевым пузырем и шейкой матки
РИС. 38-20. Диссекция проведена вплоть до преддверия влагалища ана-
логично диссекции прямокишечно-маточного пространства
448
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства
АБ
РИС. 38-21. А, Б. После входа в забрюшинное пространство (см. главу 37) самой удобной точкой для идентификации мочеточника является точка, где он
перекрещивает сверху и в направлении кпереди внутреннюю общую подвздошную артерию. Путем осторожной диссекции длинным зажимом Бильрота
на пупочной ленте мочеточник может быть прослежен до места перекреста с маточной артерией
РИС. 38-22. Для выполнения любой операции на крестцово-маточных
связках или вокруг них нужно принимать во внимание расположение
мочеточника относительно места вмешательства. Другими словами, нужно
точно знать локализацию мочеточника
РИС. 38-23. Пальпация места, где, как думает хирург, находится мочеточ-
ник, ненадежный метод. Мочеточник располагается ближе всего к связкам
сзади и сбоку от них
РИС. 38-24. На уровне кардинальных связок мочеточник проходит наи-
скось по отношению к основанию мочевого пузыря и в непосредственной
близости от бокового свода влагалища
ГЛАВА 39 Пресакральная неврэктомия
https://t.me/medicina_free
449
Пресакральная неврэктомия
Майкл С. Баггиш
Нервные волокна проводят болевые импульсы от матки через
подчревное сплетение. Подчревное сплетение является продолжением чревного сплетения и располагается кпереди от дистального
отдела брюшной аорты (рис. 39-1). Подчревное сплетение у различных индивидуумов варьирует по форме. Его можно условно
разделить на верхнее, среднее и нижнее. Среднее подчревное сплетение обычно делится на два основных нервных ствола, идущих
вниз в пресакральном пространстве. Нервы всегда располагаются
медиальнее общих подвздошных артерий и перекрещивают сверху
(спереди) левую общую подвздошную вену (рис. 39-2). Средние
крестцовые сосуды расположены кзади от этих нервов. Нижнее
подчревное сплетение спускается в глубь таза, где соединяется
с тазовым сплетением, включающим афферентные и эфферентные
симпатические волокна, идущие от прямой кишки, матки и мочевого пузыря.
Среднее подчревное сплетение идентифицируют после отведения сигмовидной кишки влево и кпереди (рис. 39-3). Для
этого брюшину, покрывающую крестец, захватывают и рассекают
вертикально по направлению к промонторию (рис. 39-4). Следует
идентифицировать левую общую подвздошную вену, правый мочеточник и нижние брыжеечные артерию и вену (рис. 39-5 А, Б).
Диссекцию подчревных нервов проводят длинным зажимом
Бильрота или прямоугольным, стараясь не повредить средние
крестцовые сосуды (рис. 39-6). Выделяют сегмент нерва длиной
3–4 см. На верхний и нижний концы этого сегмента накладывают нерассасывающиеся лигатуры, проведя их под нервом, и туго
завязывают (рис. 39-7). Сегмент нерва между двумя лигатурами
отделяют от подлежащей крестцовой кости. Сегмент иссекают
длинными изогнутыми ножницами Мэйо и помещают в фиксирующий раствор для последующего гистологического исследования
(рис. 39-8). Операционное поле осматривают в поисках кровоточащих участков и орошают физиологическим раствором. Края
разреза брюшины захватывают и сопоставляют непрерывным швом
или отдельными швами викрилом 3-0 (рис. 39-9). Ранение средних
крестцовых сосудов сопровождается значительным кровотечением,
которое трудно остановить, так как эти сосуды нелегко клеммировать и прошить. Автор рекомендует прижать сосуды стерильной
стальной кнопкой.
ГЛАВА
39
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
449
450
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства
РИС. 39-1. Изогнутый зажим лежит на брюшном отделе аорты непосред-
ственно краниальнее ее бифуркации. Зажимом выделен подчревный
нерв (сплетение), который находится над зажимом. Обратите внимание
на нижнюю полую вену справа от аорты
поясничная
мышца
бифуркация
аорты
мочеточник
промонторий
РИС. 39-2. Конец зажима указывает на левую общую подвздошную вену.
Лигатура проведена под среднее подчревное сплетение, спускающееся
в таз над пресакральным пространством
нижняя
брыжеечная
артерия
брыжейка
сигмовидной
кишки
матка
сигмовидная
кишка
мочевой
пузырь
РИС. 39-3. Хирург отвел сигмовидную кишку
влево. Брюшина над пресакральным пространством интактна
подвздошная артерия
https://t.me/medicina_free
жировая
ткань
промонторий
подчревные
нервы
правая общая
брюшина
матка
ГЛАВА 39 Пресакральная неврэктомия
451
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
сигмовидная
кишка
мочевой
пузырь
РИС. 39-4. Брюшина вскрыта снизу вверх по направлению к промонторию. Видны анатомические структуры, лежащие на передней поверхности крестца
и V поясничном позвонке
АБ
РИС. 39-5. А. Ножницы лежат под выделенным левым мочеточником; концы ножниц указывают на начало нижней брыжеечной артерии, кровоснабжа-
ющей сигмовидную кишку и левые отделы толстой кишки. На переднем плане видна правая общая подвздошная артерия.
на промонторий. Правые яичниковые сосуды и правый мочеточник (под сосудами) пересекают правую подвздошную артерию и спускаются в таз вдоль
правой латеральной границы пресакрального пространства
Б. Концы ножниц указывают
452
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства
брюшной
нижняя
полая вена
средняя
крестцовая
вена
правая общая
подвздошная
артерия
мочеточник
правая
внутренняя
подвздошная
артерия
отдел аорты
поясничная
мышца
нижняя
брыжеечная
артерия
левая общая
подвздошная
вена
правые
наружные
подвздошные
артерия и вена
промонторий
подчревные
нервы
матка
мочевой
пузырь
средняя
крестцовая
артерия
сигмовидная
кишка
РИС. 39-6. Подчревный нерв выделен путем бережной диссекции. Важно установить его взаимоотношения с другими анатомическими структурами. Кзади
от нерва находятся средние крестцовые сосуды и крестцовая кость, справа — общие подвздошные сосуды и мочеточник, слева и сверху — общая подвздошная вена и нижние брыжеечные сосуды
ГЛАВА 39 Пресакральная неврэктомия
https://t.me/medicina_free
нижняя
брыжеечная
артерия
453
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
мочеточник
левая общая
подвздошная
РИС. 39-7. Шелковые лигатуры 2-0 проведены вокруг краев сегмента нерва, подлежащего удалению
вена
средняя
крестцовая
вена
перевязка
подчревных
нервов
матка
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана