Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
344
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
плечо лазера
лапароскоп
лапароскоп
вид через
лазерный
наконечник
A
Б
линза
шарнирное плечо лазера
В
шланг для CO
2
Д
РИС. 26-6. A. Левый яичник не только поражен поверхностными очагами, но и увеличен, что позволяет предположить наличие эндометриоидной кисты.
Б. Схематичное изображение лазерного наконечника, введенного через вторичный прокол, и лапароскопической техники удаления эндометриоза. Лазер-
ное излучение можно провести и через широкий канал, встроенный в операционный лапароскоп (см. рис. 26-6 Д).
лазерного волокна через вторичный прокол. Лазерное волокно проведено через ирригационный наконечник. Таким образом, орошение и выпаривание
осуществляют одним инструментом, т.е. в этой процедуре хирург использует только одну руку.
канал лапароскопа. В этом случае в одном инструменте соединены собственно хирургический инструмент, источник света и оптическая система.
операционного лапароскопа для доставки лазерного излучения. Обратите внимание на соотношение размеров лазерного канала (слева) и оптики (справа)
канал 5 мм для
лазерного луча
линза
2 см до фокусной точки
Г
В. Лапароскопическая картина доставки
Г. Схема доставки лазерного излучения через операционный
Д. Конец
ГЛАВА 26 Хирургическое лечение наружного эндометриоза
https://t.me/medicina_free
Е Ж
345
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
РИС. 26-6. Окончание. Е. Эндометриоз яичника удаляют с помощью ручного лазерного манипулятора. Зонд указывает на жидкость, поступающую из выпа-
риваемого импланта.
Ж. Вид яичника после уничтожения эндометриоза лазером
АБ
ВГ
РИС. 26-7. A. Эндометриоз IV степени распространения: на матке множественные импланты, в яичниках — двусторонние эндометриоидные кисты, матка
и сигмовидная кишка были интимно подпаяны к брюшине позадиматочного пространства (спайки уже разделены).
уничтожены лазером.
рованы
В. Глубокие очаги эндометриоза выпарены лазером. Г. Эндометриоидная киста вскрыта и дренирована. Стенки кисты будут резеци-
Б. Эндометриоидные очаги на матке
Продолжение
346
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
Д Е
РИС. 26-7. Окончание. Д. Хирург держит удаленную кисту в руке. Е.
Примерно половина яичника сохранена. Рана зашита в два слоя нитью PDS 3-0 и 4-0
АБ
РИС. 26-8. A. Глубокий инфильтративный эндометриоз. Зона эндометриоза очерчена CO2-лазером [предоставлено Dan Martin]. Б. Эндометриоз иссечен
из позадиматочного пространства [предоставлено Dan Martin]
ГЛАВА 27 Хирургическое лечение эктопической беременности
https://t.me/medicina_free
347
ГЛАВА
Хирургическое лечение эктопической
беременности
Майкл С. Баггиш
Линейная сальпингостомия по поводу
трубной беременности
Эктопическая беременность может возникать в различных
местах. Большинство случаев представлены беременностью в том
или ином отделе маточной трубы (рис. 27-1). Целью ранней диагностики и своевременного лечения является предотвращение
разрыва органа, содержащего беременность, и массивного внутрибрюшного кровотечения (рис. 27-2). Трубную беременность чаще
всего лечат лапароскопическим доступом, но иногда (разрыв трубы
с массивной кровопотерей, беременность в трубном углу) может
потребоваться лапаротомия. Техника лапаротомической операции
по поводу ненарушенной трубной беременности аналогична технике при использовании лапароскопического доступа и заключается в выполнении линейной сальпингостомии. Если маточная труба
оказывается значительно поврежденной или возникают трудности
при остановке кровотечения, следует провести тубэктомию.
Проводят осмотр трубы и ипсилатерального яичника
(рис. 27-3). Из брюшной полости удаляют кровь. Таким же образом проводят осмотр контралетеральной трубы и яичника на наличие каких-либо изменений. Трубу изолируют от соседних органов салфетками. Вводят раствор вазопрессина в разведении 1:100
(рис. 27-4). На трубу накладывают, не завязывая, тракционные
лигатуры или зажим Бабкока. Электрохирургическим инструментом или лазером намечают линию разреза на стенке трубы с противоположной от брыжейки маточной трубы стороны (рис. 27-5,
27-6). Разрез углубляют на всю толщину стенки до появления в ране
плодного яйца (рис. 27-7).
В этот момент под давлением крови и сгустков сальпингостомное отверстие расширяется (рис. 27-8, 27-9). Ирригационную
трубку вводят в отверстие для облегчения отделения плодного яйца
от стенок трубы (рис. 27-10). Плодное яйцо в едином конгломерате
со сгустками крови и хорионом удаляют (рис. 27-11). Ложе плодного яйца промывают (рис. 27-12). Разрез можно зашить в один
слой викрилом 3-0 или 4-0, а можно просто сблизить края раны
для последующего спонтанного заживления (рис. 27-13–27-17).
Иссечение трубного угла и тубэктомия
по поводу беременности в трубном углу
Аномальная имплантация, возникающая в интерстициальном
отделе трубы, чревата массивным кровотечением, связанным с большим размером плодного яйца, обильной васкуляризацией, обусловленной анастомозами маточной и яичниковой артерий и значитель-
ным сроком гестации на момент диагноза (рис. 27-18 А, Б). Частота
беременностей в трубном углу составляет 2,6% всех эктопических
беременностей, причем риск летального исхода возрастает в 5 раз
(2,5% материнской смертности) (рис. 27-19).
Пораженную трубу захватывают зажимом Бабкока. Брыжейку
маточной трубы дважды клеммируют и рассекают на всем протяжении между двумя зажимами, а затем прошивают и перевязывают
викрилом 0. Яичник сохраняют, оставляя интактными воронкотазовую и собственную связки (рис. 27-20).
Под трубным углом, содержащим плодное яйцо, накладывают
восьмиобразный шов викрилом или PDS.
В трубный угол вводят раствор вазопрессина в разведении 1:200
(10–15 мл).
С помощью скальпеля или электрохирургического инструмента
маточную трубу вместе с трубным углом, содержащим плодное
яйцо, иссекают (рис. 27-21). Одновременно в целях предотвращения кровотечения затягивают восьмиобразный шов, наложенный ранее. Мелкие кровоточащие участки прошивают отдельно.
Восьмиобразный шов завязывают (рис. 27-22). На рану дополнительно накладывают три или четыре восьмиобразных шва с захватом серозного покрова и миометрия (рис. 27-23).
Рану перитонизируют круглой связкой путем наложения
U-образного шва. После затягивания и завязывания лигатуры
рана оказывается закрытой «коленом» круглой связки и брюшиной
(см. рис. 27-23).
Беременность в замкнутом рудиментарном роге возникает
редко (1:100 000 беременностей). Риск разрыва высок, а исходы
идентичны исходам при беременности в трубном углу (рис. 27-24,
27-25).
Тубэктомия по поводу беременности
в истмическом отделе трубы
По поводу беременности в истмическом или ампулярном отделах можно выполнить линейную сальпингостомию, тубэктомию
или даже сегментарную резекцию трубы.
Тубэктомию начинают с последовательного клеммирования
и пересечения брыжейки маточной трубы. Трубу клеммируют
и отсекают у трубного угла (рис. 27-26–27-33). Резекция интерстициального отдела трубы имеет как преимущества, так и недостатки
(рис. 27-34–27-36). Резекция, с одной стороны, снижает риск возникновения беременности в трубном углу, но с другой — значительно повышает риск разрыва матки при наступлении маточной
беременности.
27
347
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
348
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
ампулярный
отдел трубы
(70%)
яичник
(3,2%)
фимбриальный
отдел трубы
(11%)
истмический
отдел трубы
(12%)
интерстициальный
отдел трубы
(2,4%)
РИС. 27-1.
брюшная
беременность
(1,3%)
Возможные варианты и относительная частота локализации эктопической беременности
РИС. 27-2. Эта нарушенная эктопическая беременность локализо-
валась на брыжейке подвздошной кишки. К моменту установления
диагноза брюшной беременности ее срок составлял 14 нед.
ГЛАВА 27 Хирургическое лечение эктопической беременности
https://t.me/medicina_free
349
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
РИС. 27-3. Правая труба захвачена и поднята, виден расширенный ампу-
лярный отдел трубы
РИС. 27-5. Разрез стенки трубы выполняют электрохирургическим
инструментом или лазером (в целях гемостаза) на стороне, противоположной брыжейке маточной трубы. В данном случае используют CO
-лазер
2
РИС. 27-4. В место планируемого разреза стенки трубы введен раствор
вазопрессина в соотношении 1:100
РИС. 27-6. Линейный разрез протяженностью 1–2 см
РИС. 27-7. При вскрытии просвета трубы разрез расширяется под давле-
нием крови
350
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
пролабирование
в рану трубного
яйца
РИС. 27-9. Как правило, трубная беременность выглядит как большой
кровяной сгусток в полости трубы
РИС. 27-8. Сальпингостомию можно выполнить игольчатым электродом
с аналогичным CO
-лазеру результатом
2
«вымывание»
плодного яйца
из трубы
РИС. 27-10. Маленькую канюлю вводят в разрез, и струя промывающего
раствора отслаивает плодное яйцо от стенки трубы
РИС. 27-11. Тонким пинцетом извлекают плодное яйцо, хорион и сгустки
в едином конгломерате
РИС. 27-12. Ложе плодного яйца следует промыть для выявления крово-
точащих участков, затем можно начать восстановление трубы
ГЛАВА 27 Хирургическое лечение эктопической беременности
https://t.me/medicina_free
опорожненная
труба
зашивание раны
отдельными швами
РИС. 27-13. Рану можно зашить викрилом 4-0 простыми отдельными швами или просто сопоставить ее края для последующего спонтанного заживления
закрытие
раны простым
сопоставлением
краев
351
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
РИС. 27-14. Ненарушенная трубная беременность в ампулярном отделе.
Зажимы Бабкока наложены по обе стороны сегмента трубы, содержащего
беременность
РИС. 27-16. Линейный разрез стенки трубы в данном случае будет зашит
викрилом 4-0
РИС. 27-15. Проведена сальпингостомия, плодное яйцо удалено. Труба
и ложе плодного яйца промыты теплым физиологическим раствором
РИС. 27-17. Рана зашита простыми отдельными швами
352
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
А
Б
РИС. 27-18. А. Беременность в интерстициальном отделе
проявляется резким выбуханием в трубном углу матки.
пароскопическая картина беременности в правом трубном
углу
Б. Ла-
РИС. 27-19. Эта беременность вызвала разрыв трубного угла матки
ГЛАВА 27 Хирургическое лечение эктопической беременности
https://t.me/medicina_free
лигатура большого восьмиобразного шва
под трубным углом, деформированным
беременностью
продолжение
разреза брыжейки
маточной трубы
353
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
большой
восьмиобразный
шов (вид сверху)
маточная
труба
яичник
начало разреза
брыжейки маточной
трубы
РИС. 27-20. Брыжейка маточной трубы на пораженной стороне последовательно клеммирована зажимами Келли и рассечена ножницами Метценбаума.
Каждая часть прошита и лигирована викрилом 0. По достижении трубного угла глубоко под ним накладывают восьмиобразный шов викрилом 0 или 1,
свободные концы которого берут на зажим типа «москит», но не завязывают
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана