Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

63 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 / 5017 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 > Следующая >>>

144

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии

большая ималая

поясничные мышцы

наружные

подвздошные сосуды

область повреждения бедренного нерва

РИС. 7-13. Частой причиной послеоперационной невропатии бедренного нерва становятся самоудерживающиеся ранорасширители, вызывающие ком-

прессию тканей. На рисунке створка ранорасширителя сдавливает большую поясничную мышцу и бедренный нерв, который проходит в брюшке мышцы. Большие ранорасширители обычно вызывают ишемию бедренного нерва, особенно если давление продолжается долго

передняя верхняя ость подвздошной кости

бедренный нерв

подвздошная мышца

большая поясничная мышца

паховая связка

лонная кость

наружные подвздошные сосуды

повреждение

бедренного нерва

РИС. 7-14. Литотомическое положение, для которого характерно чрезмерное сгибание в тазобедренном суставе, особенно, если операция продолжается

больше двух часов, создает угрозу повреждения бедренного нерва. В этом положении бедренный нерв подвергается сдавливанию между паховой связкой и ветвью лонной кости. В результате длительной компрессии развивается ишемия нерва

запирательная мембрана

https://t.me/medicina_free

запирательный канал

ГЛАВА 7 Положение больной на столе и поражения нервов

запирательные сосуды инервы, выходящие иззапирательного канала

игла, введенная

взапирательный канал

навнутреннюю поверхность бедра

145

РИС. 7-15. Запирательный нерв может повреждаться в месте выхода

из запирательного канала, где нерв выходит на бедро. На рисунке показана введенная в запирательный канал игла, приподнимающая сосудистонервный пучок

повреждение запирательного нерва

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2

аорта

нижняя полая вена

поясничная мышца

бедренно-половой нерв

гребень подвздошной кости

правый латеральный

кожный нерв бедра

подвздошная мышца

РИС. 7-16. Электроинструменты, используемые для рассечения спаек, могут вызвать необратимые поражения тазовых нервов. На рисунке показан ультра-

звуковой скальпель, рассекающий перитонеальное сращение латеральнее большой поясничной мышцы и повреждающий латеральный кожный нерв бедра

146

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии

свисание стопы

повреждение седалищного нерва

внутренняя запирательная мышца

купол влагалища

копчиковая мышца

РИС. 7-17. Трансвагинальная крестцово-остистая кольпопексия может привести к шовному повреждению седалищного нерва или одного из крестцовых

корешков. Возникающие в результате сильные боли в ягодицах и/или отвисание стопы диктуют гинекологу необходимость избегать прошивания седалищного нерва

крестцово-остистая связка

седалищный нерв (культя, вызывающая фантомную боль)

ГЛАВА 7 Положение больной на столе и поражения нервов

https://t.me/medicina_free

повреждение вследствие натяжения пояснично-крестцового ствола

крестец

бедренный

нерв

147

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2

счрезмерно выпрямленными

РИС. 7-18. Чрезмерно выпрямленные в литотомическом положении нижние конечности могут привести к растяжению и повреждению пояснично-крестцо-

вого ствола. Симптомы появляются в зонах иннервации поясничным и крестцовым сплетениями

Компартмент-синдром

Компартмент-синдром — это тяжелое расстройство, поражающее нижние конечности при операциях, выполняемых в литотомическом положении в сочетании с опорами для голеней, вызы- вающими компрессию икр или чрезмерное тыльное сгибание в голеностопных суставах. Другим важным фактором развития компартмент-синдрома является нарушение кровообращения в нижних конечностях (чаще всего обусловленное гиповолемией и артериальной гипотонией). Положение Тренделенбурга создает дополнительный риск развития сосудистых осложнений. Гинеколог должен иметь в виду компартмент-синдром при дифференциальной диагностике у больных, у которых имеют место сильные боли, гиперестезии и/или парезы в области голеней и стоп. Ощущение напряжения в голенях и икроножных мышцах возникает в результате повышения давления в пространствах между фасциями (рис. 7-19).

Компартмент-синдром может сочетаться с повреждениями тазовых сосудов (например, в ходе лапароскопических операций или вследствие послеродового кровотечения), травматическими повреждениями (например, переломами голени или бедра), гематомами, целлюлитом, внутрисосудистым тромбозом, некротическим фасциитом, длительным литотомическим положением и сдавливающим действием эластических чулок. Тыльное сгибание стопы значительно увеличивает давление в фасциальных компартментах.

Патогенез компартмент-синдрома обусловлен увеличением объема и повышением давления в ограниченных анатомических пространствах (фасциальных компартментах). Инициирующим фактором служит уменьшение кровотока внутри компартментов, что приводит к ишемии мышц. Ишемия повышает сосудистое сопротивление и еще сильнее нарушает кровоток в пораженных мышцах. В результате продолжающейся ишемии интрафасциальное давление повышается еще больше на фоне кровоизлияний и отека. Все это происходит вследствие просачивания крови из венул внутри компартмента. Когда ноги опускают из литотомического в горизонтальное положение, на уровне сердца восстанавливается нормальный кровоток. Устранение гиповолемии приводит к реперфузии нижней конечности. Если проницаемость сосудов остается повышенной, то просачивание крови сквозь стенки сосудов продолжается, а отек интрафасциального пространства усили-

Положение больной

нижними конечностями.

где нервы подвергаются

Указаны места,

растяжению

седалищный нерв

вается и в результате давление в пространствах между фасциями становится еще выше. Внутритканевое давление в компартментах в норме варьирует от 4 до 10 мм рт. ст., но не должно превышать 20 мм рт. ст. При давлении 30–40 мм рт. ст. показана фасциотомия. Оставленный без лечения компартмент-синдром может привести к некрозу мышц, повреждениям нервов, миоглобинемии, нарушениям сердечного ритма и миоглобинурическому поражению почек.

Абдоминальный компартмент-синдром можно определить как заболевание, возникающее вследствие повышения внутрибрюшного давления, приводящего к поражениям внутренних органов, а также к нарушениям деятельности почек, сердца и легких. Брюшная полость — это практически замкнутое пространство, содержащее внутренние органы и окруженное мышечными стенками. Резкое увеличение объема содержимого брюшной полости может вызвать острое повышение внутрибрюшного давления. В норме внутрибрюшное давление варьирует от 4 до 10 мм рт. ст., и повышение давления сверх 25 мм рт. ст. требует неотложного вмешательства. К гинекологическим заболеваниям, приводящим к абдоминальному компартмент-синдрому, относят массивные кровотечения, образование больших гематом, перитонит и сепсис, прободение кишки, опухоли матки и яичников, а также брюшную или трубную внематочную беременность (рис. 7-20).

Патогенетически абдоминальный компартмент-синдром обусловлен уменьшением венозного возврата в сочетании со снижением сердечного выброса, нарушением функции почек в результате сдавливания почечных вен и нарушениями со стороны печени из-за сдавливания вен воротной системы. Возникает ишемия кишечника, которая может прогрессировать до развития некроза кишечника из-за снижения висцерального кровотока и тромбозов в артериях кишок (рис. 7-21). Дыхательная функция нарушается в результате оттеснения кверху диафрагмы под действием повышенного внутрибрюшного давления, что уменьшает дыхательный объем легких и нарушает функцию внешнего дыхания.

Внутрибрюшное давление очень легко и удобно измерять с помощью 100-мл заполненного водой баллончика, введенного в мочевой пузырь через катетер Фолея. Баллончик трубкой соединяют с манометром.

Лечение повышенного внутрибрюшного давления предусматривает лапаротомию для уменьшения давления и устранения причины.

148

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии

наружная фасция

межмышечные перегородки

поверхностный малоберцовый нерв

длинный малоберцовый нерв

короткий малоберцовый нерв

межкостная перепонка

малоберцовая кость

Компартменты:

А— боковой Б— передний

В— глубокий задний Г— поверхностный задний

передние большеберцовые сосуды

длинный разгибатель пальцев

передняя большеберцовая мышца

длинный разгибатель большого пальца ноги

глубокий малоберцовый нерв

малоберцовая артерия

ималоберцовые вены

длинный сгибатель

большого пальца ноги

большеберцовая мышца

большеберцовый нерв

задняя большеберцовая артерия

изадние большеберцовые вены

длинный сгибатель пальцев

РИС. 7-19. Срез голени, демонстрирующий топографию плотных компартментов, ограниченных костями голени и листками фасций. Различают три компар-

тмента — боковой, передний и задний

задняя

большая берцовая кость

воспаленный глубокий задний компартмент

камбаловидная мышца

сухожилие подошвенной мышцы

икроножная мышца

ГЛАВА 7 Положение больной на столе и поражения нервов

https://t.me/medicina_free

легкие

149

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2

диафрагма

кишечник

гематома

кровотечение

изнепрошитого

сосуда

печень

Stomach

прямая кишка

влагалище

мочевой

пузырь

РИС. 7-20. На рисунке показано формирование большой внутрибрюшной гематомы. В данном случае гематома возникла в результате кровотечения

из сосуда, не прошитого в ходе гистерэктомии. Абдоминальный компартмент-синдром может быть следствием повышения внутрибрюшного давления, обусловленного скоплением крови в замкнутом пространстве. Измерить внутрибрюшное давление можно, введя катетер в мочевой пузырь и присоединив его к манометру. Повышение внутрибрюшного давления сверх 25 мм рт. ст. свидетельствует о выраженном абдоминальном компартмент-синдроме

катетер

mm Hg

внутрибрюшное давление

150

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии

ишемия тонкого итолстого кишечника

инфицированная

гематома

некроз сигмовидной кишки

влагалище

мочевой пузырь

прямая кишка

РИС. 7-21. В результате абдоминального компартмент-синдрома нарушается кровообращение в мелких сосудах и микроциркуляция во внутренних орга-

нах. На рисунке показан результат длительного повышения внутрибрюшного давления. Произошел некроз сигмовидной кишки. Видны признаки ишемии в некоторых участках тонкого и толстого кишечника. На вставке подробно показано проникновение колиформных бактерий через стенку некротизированной кишки в гематому