Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
44
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
матка
(контур)
пузырный
треугольник
прямая кишка
правый мочеточник
левый мочеточник
леватор
шейка матки
влагалище
РИС. 1-37. Сагиттальный вид мочеточников и мочевого пузыря по отношению к влагалищу (зеленый цвет) и матке (темно-розовый цвет). Обратите внима-
ние, насколько близко к своду влагалища и шейке матки, а также к нижнему сегменту матки расположены основание мочевого пузыря и треугольник. Мочеточники пересекают переднебоковые своды влагалища непосредственно перед соединением с мочевым пузырем. Швы, наложенные при кольпосуспензии
слишком высоко на влагалищную стенку, могут повредить мочеточник(и)
влагалище
https://t.me/medicina_free
(область зеленого цвета)
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
леватор
треугольник
мочевого пузыря
запирательное
отверстие
45
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
матка
(контур)
запирательная
мышца
шейка матки
(область розового
цвета под основанием
пузыря)
мочеточник
РИС. 1-38. Полный фронтальный вид мочевого пузыря, у которого «вырезан» лоскут передней стенки, чтобы показать треугольник и межмочеточниковую
складку. Кзади от мочевого пузыря находятся матка и шейка матки (их контуры обозначены розовым цветом). Обратите внимание, что основание мочевого
пузыря прилежит к шейке матке и влагалищу (обозначено зеленым цветом). Такая картина была бы возможной, если бы задняя стенка мочевого пузыря
была отчасти прозрачной. Следует еще раз подчеркнуть, что смещенные или высоконаложенные при кольпосуспензии швы могут повредить конечный
отдел мочеточника
прямая кишка
46
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
печеночные
вены
диафрагма
брыжеечная
почечные
артерия и вена
мочеточник
нижняя
полая вена
поперечная
мышца живота
квадратная
мышца поясницы
большая
поясничная
мышца
бедренно-
половой нерв
латеральный
кожный нерв
бедра
чревный
ствол
верхняя
артерия
нижние
диафрагмальные
сосуды
пищевод
левый
надпочечник
почка
брюшной
отдел аорты
яичниковые сосуды
нижняя
брыжеечная
артерия
подчревное
сплетение
гребень
подвздошной
кости
яичник
маточная труба
передняя
верхняя ость
подвздошной
кости
подвздошная
мышца
общие
подвздошные
артерия и вена
средние
крестцовые
сосуды
внутренние
подвздошные
артерия и вена
круглая
связка
матка
влагалище
верхние пузырные
сосуды
мочевой пузырь
наружные
подвздошные
артерия и вена
запирательные
сосуд и нерв
маточные
сосуды
влагалищные
сосуды
РИС. 1-39. Полный вид брюшной полости с подчревным нервным сплетением, спускающимся в таз по поверхностям аорты, и левой общей подвздошной
вены. Ниже бифуркации подчревное сплетение окружает жировая ткань пресакрального пространства. Подчревное сплетение иногда называют пресакральным нервом
общие печеночные
https://t.me/medicina_free
артерия и сплетение
чревные ганглии
нижняя полая вена
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
задний влагалищный ствол
пищевод
47
нижние диафрагмальные
артерии и сплетения
селезеночные
артерия и сплетение
надпочечное
сплетение
правые
почечные
артерия
и сплетение
правый
симпатический
белые и серые
соединительные
ветви
2-й поясничный
симпатический
ствол
бедренно-
половой нерв
правое
ствол
верхний
брыжеечный
ганглий и сплетение
межбрыжеечное
(аортальное)
сплетение
нижний
брыжеечный
ганглий
левые мочеточник
и сплетение
верхнее
подчревное
сплетение
среднее
подчревное
сплетение
прямая кишка
(отведена)
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
латеральный
кожный нерв
правое
мочеточниковое
сплетение
1-й крестцовый
симпатический
ганглий
яичниковые артерия
правые
и сплетение
серые
соединительные
ветви
S1
S2
S3
S4
мочевой
пузырь
нижнее
прямокишечное
сплетение
пузырное сплетение
правое нижнее
подчревное
сплетение
правое
маточное
сплетение
матка (отведена)
РИС. 1-40. Тазовые органы иннервируются вегетативной нервной системой, представленной аморфными скоплениями нервных волокон и ганглиев. Эти
скопления называют по иннервируемому ими органу, например пузырное сплетение, маточное сплетение. Симпатические волокна исходят из грудного
и поясничного сегментов спинного мозга и достигают тазовых органов через подчревное сплетение. На рисунке показаны верхнее, среднее и нижнее подчревные сплетения. Парасимпатическая иннервация обеспечивается тазовыми нервами (корешки крестцовых нервов S2, S3, S4), вливающимися в нижнее
подчревное сплетение. На рисунке показаны тазовые нервы и нижнее подчревное сплетение, с которым связано правое маточное сплетение
48
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
межреберный
подреберный
подвздошно-
подчревный нерв
подвздошно-
паховый нерв
бедренно-
половой нерв
латеральный
кожный нерв
бедра
половая
и бедренная
ветви бедренно-
полового нерва
нерв (Т11)
нерв (Т12)
соединительные ветви
L 4
L 4
L 3
T 12
T 12
L 1
L 2
ганглии
симпатического
ствола
поясничное
сплетение
бедренно-половой
нерв
латеральный
кожный нерв бедра
край пересеченной
большой поясничной
мышцы
бедренный нерв
крестцовое
сплетение
пересеченный край
подвздошно-поясничной
мышцы
копчиковое сплетение
ветви к большой
поясничной
и подвздошной
мышцам
пояснично-
крестцовый ствол
дополнительный
запирательный нерв
бедренный нерв
запирательный нерв
седалищный нерв
задний кожный
нерв бедра
срамной нерв
промежностный
нерв
L 5
S 1
S 2
S 3
S 4
S 5
дорсальный
нерв клитора
нервы к копчиковой мышце
нервы к леватору
заднепроходно-копчиковые нервы
проникающий кожный нерв
нижний
прямокишечный
нерв
РИС. 1-41. Поясничное и крестцовое сплетения, которые отдают эфферентные и афферентные волокна большим соматическим нервам таза и нижней
конечности. Пояснично-крестцовый ствол и первые четыре крестцовых нерва образуют крестцовое сплетение
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
передние
околопузырные узлы
боковые
околопузырные узлы
паховые узлы
запирательные узлы
параметриальный узел
49
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
крестцовый узел
узлы промонтория
периаортальные
узлы
парацервикальные узлы
наружные
подвздошные узлы
внутренние подвздошные узлы
общие подвздошные узлы
кавальные узлы
почечные узлы
РИС. 1-42. Лимфатические сосуды и узлы тазовых органов. Обратите внимание на расположение парацервикальных лимфатических узлов в месте пересе-
чения маточных сосудов и мочеточника. По параметриальным лимфатическим сосудам осуществляется отток лимфы от тела и дна матки к узлам, расположенным в запирательной ямке, и внутренним подвздошным узлам. Яичниковые лимфатические сосуды идут вдоль яичниковых вен к периаортальным,
кавальным и почечным узлам. Лимфатические сосуды по ходу круглых связок отводят лимфу к паховым лимфатическим узлам
50
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
От шейки матки лимфатический дренаж осуществляется в сле-
дующую группу первичных узлов.
1. Параметриальные узлы расположены в жировой ткани широкой связки вблизи перешейка.
2. Парацервикальные узлы расположены в месте пересечения
мочеточника с маточной артерией.
3. Запирательные узлы расположены в жировой ткани запирательной ямки, окружающей запирательный нерв и сосуды.
4. Внутренние подвздошные узлы расположены по ходу подчревной вены и в бифуркации общей подвздошной артерии.
5. Наружные подвздошные узлы расположены между артерией
и веной.
6. Крестцовые узлы расположены по ходу средних крестцовых
сосудов, промонтория и латеральных краев крестца.
Вторичные лимфатические узлы представлены:
1. Общими подвздошными узлами, лежащими на латеральной
и медиальной поверхностях подвздошных артерий и вен.
2. Периаортальными узлами, лежащими на передней и боковых
поверхностях аорты от бифуркации до диафрагмы.
3. Паховыми узлами, расположенными над бедренными веной
и артерией и большой подкожной веной и вокруг них.
Если провести поперечную линию через середину шейки матки
на уровне прикрепления влагалища, она разделит лимфатический
дренаж на верхний и нижний отделы: первый обеспечивает от-
ток лимфы от верхней части шейки и нижней части тела матки
в подчревные узлы, второй — от нижней части шейки и верх-
ней части влагалища в латеральные крестцовые узлы (рис. 1-43).
Межподвздошные узлы расположены в бифуркациях общих
подвздошных артерий и по ходу наружных подвздошных и подчревных сосудов. Отток лимфы от дна матки идет вдоль круглой
и паховой связок к поверхностным и глубоким паховым узлам.
Лимфатические сосуды, обеспечивающие дренаж от яичников,
сопровождают яичниковые артерии и вены к периаортальным,
правому и левому почечным и перикавальным узлам.
Вульва состоит из больших и малых половых губ, преддверия,
клитора и периклиторальных тканей и промежности (рис. 1-44).
Более широкое понятие вульвы включает лобок, ткани бедра,
кожу ануса и перианальной области.
Преддверие содержит множество слизистых желез и их про-
токи. Уретра и влагалище также открываются в преддверие. Под
кожей вульвы лежит подкожная жировая ткань. Общий контур
вульвы определяют отложения жировой ткани и фасция Коллеса.
Круглые связки и рудиментарный канал Нака входят в глубокие
слои жировой ткани в области больших половых губ.
Срамные сосуды и нервы также находятся в глубокой жи-
ровой ткани. Нервно-сосудистые пучки проходят медиальнее
седалищных бугров с каждой стороны, отдавая ветви анусу и нижнему отделу прямой кишки, перианальной коже, коже вульвы,
поверхностным и глубоким структурам вульвы (рис. 1-45). После
удаления фасции Коллеса видны мышечные элементы вульвы,
состоящие из наружного и внутреннего сфинктеров, поверх-
ностной поперечной мышцы промежности
ристой и луковично-пещеристой мышц. Последние три мышцы
соединены плотной фасциальной пластиной — мембраной промежности, при вскрытии которой обнажаются леваторы. Проводя
диссекцию, следует отметить топографические взаимоотношения
структур, идентифицировав седалищные бугры, лонную дугу
, седалищно-пеще-
и проведя пальцевое исследование влагалища и прямой кишки
(рис. 1-46).
После аккуратного отделения мышцы промежности от подлежащих структур виден глубокий кавернозный аппарат промежности
(рис. 1-47), состоящий из луковицы преддверия, пещеристого
тела клитора, тела и головки клитора. Под брюшком луковично-
пещеристой мышцы расположена бартолинова железа, связанная
с луковицей преддверия. Глубоко между мышцами промежности
находятся леваторы. Любопытно, что при трупной диссекции как
на свежем материале, так и на вскрытом материале тело промежности не идентифицируют. Мышца, расположенная непосредственно
под кожей и подкожно-жировым слоем промежности, — наружный
сфинктер прямой кишки.
Бедренный треугольник, являясь частью бедра, в то же время
напрямую связан с анатомией вульвы и косвенно с гинекологической реконструктивной хирургией. Мышцы бедра обсуждены
и показаны ранее (см. рис. 1-14, 1-15). Большая подкожная вена
лежит в окружении жировой ткани на медиальной части бедра.
Диссекция этой вены в краниальном направлении приведет анатома
к овальному углублению, заполненному соединительной тканью
(решетчатая фасция овальной ямки) (рис. 1-48). Подкожная вена
впадает в большую бедренную вену, лежащую в плотном фасци-
альном канале. В таком же канале, непосредственно латеральнее
вены, находится бедренная артерия, а латеральнее последней —
бедренный нерв. При аккуратной диссекции могут быть выделены
три мелких сосуда, связанных с бедренной (или подкожной) веной
и бедренной артерией: поверхностный наружный срамной со-
суд, поверхностный надчревный сосуд и поверхностный сосуд,
огибающий подвздошную кость. Медиальнее бедренной вены
находится бедренный канал, чья медиальная граница проходит
рядом с лакунарной связкой.
Круглая связка, окруженная поперечной фасцией, в сопровождении половой ветви бедренно-полового нерва и подвздошно-
пахового нерва проходит над лонной костью и фасцией Коллеса
и погружается в глубокую жировую ткань большой половой губы
(см. рис. 1-48). Лимфа оттекает от вульвы к бедру (паху) по лимфатическим сосудам сначала к поверхностным паховым, а затем к глубоким паховым
Поверхностные узлы связаны с тремя поверхностными сосудами,
описанными ранее, и с подкожной веной и находятся в толще жировой ткани бедра (рис. 1-49).
Глубокие паховые (бедренные) узлы расположены по ходу бедренной вены и бедренного канала. От них лимфа течет к наружным
подвздошным узлам. Самый нижний из наружных подвздошных
узлов, известный как узел Клоке, находится в бедренном канале.
Лимфатическая жидкость может перетекать справа налево и наоборот по жировой ткани лобка, следовательно, отток от патологических очагов может происходить как к контралатеральным, так
и ипсилатеральным паховым узлам. Взаиморасположение больших
сосудов, нервов, лакунарной и паховой связок, подвздошно-поясничной и гребенчатой мышц представлено на рис. 1-50. Таким
образом, хирург должен иметь детальное и точное представление
о тазовой анатомии, и прежде всего о взаимоотношениях соседних
структур в любом месте таза. Это знание становится особенно
важным при нарушенной анатомии, обусловленной спаечным
процессом, тогда как в забрюшинном пространстве сохраняется
исходная анатомия.
(бедренным) лимфатическим узлам.
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
51
мочеточник
внутренние
подвздошные узлы
подвздошные узлы
наружные
запирательные узлы
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
мочевой пузырь
параметриальные узлы
периаортальные узлы
РИС. 1-43. Сагиттальный вид иллюстрирует отток лимфы от верхнего отдела шейки матки (выше синей разделительной линии) к подчревным узлам,
а от нижнего отдела шейки — в боковые крестцовые узлы [Meig’s Surgical Treatment of Cancer of the Cervix, Grune and Stratton, 1954. P. 91]
общие
подвздошные узлы
крестцовые
узлы
маточная
артерия
мочеточниковый
узел
крестцовоматочная связка
шейка матки
деление
лимфатической системы
на верхний и нижний
отделы
52
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
уретра
половая губа
большая
половая губа
девственная
плева
преддверие
влагалища
задняя
спайка
малая
«капюшон»
клитора
головка
клитора
уздечка
клитора
парауретральный
проток
проток Скина
бартолинов
проток
промежность
РИС. 1-44. Большая вульва включает наружные половые органы, лобок, промежность и перианальную кожу. Железы эндодермального происхождения
располагаются вокруг преддверия влагалища и наружного отверстия уретры и представлены бартолиновыми железами/протоками и парауретральными
железами/протоками. Область задней спайки и ладьевидной ямки содержит мелкие железы преддверия
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
53
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
задние нервы
половых губ
нервы промежности
срамной нерв
канал Алькока
седалищно-
прямокишечная ямка
геморроидальные
дорсальный
нерв клитора
нижние
нервы
проникающий
кожный нерв
заднепроходно-
копчиковые нервы
подвздошно-паховый
нерв (передняя губная
ветвь)
задний кожный
нерв бедра
(промежностные
ветви)
задний кожный
нерв бедра
(ягодичная ветвь)
седалищный бугор
срамные
артерия и вена
нижние
геморроидальные
артерии и вены
РИС. 1-45. Срамные нервы и внутренние срамные сосуды покидают канал Алькока немного медиальнее бугра седалищной кости. Их ветви пронизывают
фасцию, покрывающую мышцы, и могут быть обнаружены в жировой ткани промежности. На рисунке фасция Коллеса почти полностью удалена
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана