Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
14
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
грушевидная
мышца
внутренняя
запирательная мышца
седалищная ость
сухожильная дуга
фасции таза
уретра
влагалище
сфинктер
прямой кишки
леватор
прямая кишка
сигмовидная
кишка
матка
мочевой
пузырь
РИС. 1-12. Фронтальный вид воронкообразного леватора и его взаимоотношений с вульвой и поверхностными мышцами промежности. Частично леватор
берет начало от нижнего края лонной кости. Расположение сухожильной дуги по отношению к внутренней запирательной мышце и лонной кости обозначено белой пунктирной линией
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
15
большая
поясничная
мышца
подвздошная
мышца
паховая
связка
подвздошно-
поясничная
мышца
12-е ребро
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
квадратная
мышца
поясницы
большая
поясничная
мышца
(пересечена)
запирательная
мембрана
малый
вертел
бедренной
кости
РИС. 1-13. Большие мышцы забрюшинного пространства представлены большой поясничной мышцей, подвздошной мышцей и квадратной мышцей пояс-
ницы
16
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
Мышцы бедра во многих случаях тесно связаны с анатомией
таза. Например, подвздошно-поясничные мышцы вместе с сопровождающими их нервами покидают таз под паховой связкой и идут
к бедру. Портняжную мышцу отделяют от передней верхней
подвздошной ости при радикальной вульвэктомии и используют
для укрытия обнаженных бедренных сосудов. Тонкую мышцу
используют в тазовой реконструктивной хирургии в составе мышечно-кожного лоскута. Помимо мышц, упомянутых ранее, гинеколог должен знать широкую фасцию, мышцу, сокращающую
широкую фасцию, прямую, широкую латеральную, широкую
медиальную, гребенчатую и длинную приводящую мышцы
(рис. 1-14, 1-15 А, Б).
Мышцы и фасции брюшной стенки подробно описаны в главе 8.
Здесь рассмотрим наружную и внутреннюю косые, прямую
и поперечную мышцы живота и паховую связку (рис. 1-16).
Нижние надчревные сосуды берут начало от наружных подвздошных сосудов и пересекают поперечную брюшную фасцию.
На этом рисунке левая прямая мышца живота рассечена, и ее нижняя часть отведена книзу (каудально), чтобы показать нижние надчревные сосуды, которые лежат на заднем листке влагалища прямой
мышцы живота и поперечной фасции. Треугольник Гессельбаха
образован нижними надчревными сосудами, паховой связкой
и латеральной границей прямой мышцы (рис. 1-17). Именно здесь
наиболее часто образуются непрямые паховые грыжи.
После вскрытия брюшной стенки в нижнем отделе видна
брюшная полость, заполненная кишечником. Большой сальник,
краниально прикрепленный к большой кривизне желудка и обо-
дочной кишке, «фартуком» укрывает толстый и тонкий кишечник.
Отведение сальника обнажает толстый кишечник, окружающий
петли тонкого кишечника по периферии. Толстый кишечник обычно прикреплен к париетальной брюшине вдоль правого и левого
боковых каналов (рис. 1-18). Сигмовидная кишка — подвижный интраперитонеальный орган длиной 12–82 см, подвешенный
на брыжейке и, как правило, лежащий под подвздошной кишкой.
Длина прямой кишки составляет в среднем 12–15 см. Она начи-
нается в проекции третьего крестцового позвонка и проходит над
крестцовой впадиной, заканчиваясь сразу над окончанием копчика.
Прямая кишка лишь частично покрыта брюшиной (спереди и с
боков в верхней трети), тогда как нижние две трети расположены
в основном забрюшинно (средняя треть прямой кишки покрыта
брюшиной лишь спереди). Частями толстого кишечника являются
слепая кишка, восходящая кишка, ободочная кишка, нисходящая кишка, сигмовидная кишка, прямая кишка и анус.
Кровоснабжение толстого кишечника обеспечивают верхняя
брыжеечная артерия (правую часть толстого кишечника и ободоч-
ную кишку), нижняя брыжеечная артерия (левую часть толстого
кишечника, сигмовидную кишку и верхние две трети прямой кишки) и внутренняя срамная артерия (анус и нижнюю треть прямой
кишки). Венозный отток осуществляется в незначительном объеме
по подчревным венам, в основном в селезеночную (воротную) вену
(рис. 1-19).
Продолжение текста на с. 24
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
17
поясничная мышца
подвздошная
мышца
передняя ость
подвздошной кости
мышца, натягивающая
широкую фасцию
паховая связка
бедренный нерв
бедренная артерия
бедренная вена
подкожная вена
большая
прямая мышца
живота
белая линия
лонное сочленение
гребенчатая мышца
длинная приводящая
мышца бедра
портняжная мышца
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
тонкая мышца бедра
прямая мышца бедра
латеральная широкая
мышца бедра
медиальная широкая
мышца бедра
РИС. 1-14. Мышцы бедра и их взаимоотношения с подкожной веной, бедренными сосудами и нервом. Следует отметить, что подкожная вена лежит в окру-
жении жировой ткани (в данном случае жировая ткань удалена), покрывающей длинную приводящую мышцу. Бедренная вена расположена непосредственно над гребенчатой мышцей. Бедренная артерия и нерв лежат на подвздошно-поясничной мышце
18
https://t.me/medicina_free
большая
поясничная
мышца
подвздошная
мышца
глубокие
бедренные
нерв,
артерия и вена
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
большая
поясничная
мышца
(пересечена)
наружная
запирательная
мышца
гребенчатая
мышца
гребенчатая
короткая
приводящая
мышца
(глубокая)
длинная
приводящая
мышца
тонкая
мышца
большая
приводящая
мышца
(глубокая)
отверстие
большой
приводящей
мышцы
мышца
портняжная
мышца
большая
подкожная вена
бедренные
нерв, артерия
и вена
А
РИС. 1-15. А. Справа удалены портняжная, прямая и широкая мышцы бедра. Удалены мышца, натягивающая широкую фасцию, и сама фасция, чтобы пока-
зать ход нервов и сосудов, а также глубокие мышцы
наружная
https://t.me/medicina_free
запирательная
большая
поясничная
мышца
подвздошная
мышца
глубокие
бедренные
нерв,
артерия и вена
мышца
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
19
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
портняжная
мышца
подвздошная
мышца
(пересечена)
гребенчатая
мышца (пересечена
и отведена)
короткая
приводящая
мышца
тонкая мышца
длинная
приводящая
мышца
(пересечена
и отведена)
большая
приводящая
мышца
отверстие
большой
приводящей
мышцы
гребенчатая
мышца
бедренные
нерв, артерия
и вена
большая
подкожная вена
портняжная
мышца
(пересечена)
Б
РИС. 1-15. Окончание. Б. На левой стороне видны наружная запирательная мышца, которая покрывает запирательную мембрану и отверстие. Обратите
внимание на взаимоотношения последнего с гребенчатой мышцей и бедренными сосудами. Длинная приводящая мышца удалена. Справа разделены длинная приводящая и гребенчатая мышцы
20
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
передняя
зубчатая мышца
широчайшая
мышца спины
наружная косая
мышца живота
край апоневроза
наружной косой
мышцы живота
мечевидный отросток
большая грудная мышца
5
6
7
наружные
межреберные
мышцы
сухожильная
перемычка
8
9
наружная
косая мышца
(пересечена)
10
прямая мышца
живота (влагалище
удалено)
поперечная
мышца живота
белая линия
прямая мышца
живота (влагалище
не вскрыто)
пирамидальная
мышца
наружное
паховое
кольцо
внутренняя
косая мышца
передняя
верхняя ость
подвздошной
кости
паховая связка
круглая связка
бугорок
лонной кости
РИС. 1-16. Глубокая диссекция передней брюшной стенки слева (правая сторона рисунка) и более поверхностная диссекция справа. Влагалище прямой
мышцы и апоневроз наружной косой мышцы сохранены на левой части рисунка. С другой стороны наружная косая мышца пересечена и большая ее часть
удалена. Обнажены внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Обратите внимание на направление волокон наружной и внутренней косых и поперечной мышц. Слева влагалище прямой мышцы вскрыто, видна вся левая прямая мышца живота. Передний листок влагалища прямой мышцы берет начало под
пупком, из фасции наружной и внутренних косых мышц. В этом же месте задний листок берет начало от поперечной мышцы живота
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
прямая мышца живота
внутренняя косая
мышца
поперечная фасция
живота
нижние надчревные
сосуды
21
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
наружная косая
мышца живота
прямая мышца
живота (пересечена
и отведена)
наружные подвздошные
сосуды
подвздошно-поясничная
мышца
паховая связка
бедренные
артерия и вена
портняжная мышца
бедренный нерв
лонное сочленение
подкожная вена
гребенчатая мышца
длинная приводящая
мышца бедра
РИС. 1-17. Нижние надчревные сосуды являются важным анатомическим ориентиром передней брюшной стенки, особенно в связи с риском их ранения
во время введения лапароскопического трокара. Артерия отходит от нижней медиальной части наружной подвздошной артерии. Вена впадает в наружную
подвздошную вену непосредственно над паховой связкой. Бедренный нерв появляется из толщи большой поясничной мышцы непосредственно ниже
паховой связки. На рисунке показана верхняя часть длинной приводящей мышцы бедра, а также гребенчатая мышца. Последняя лежит над запирательным
отверстием (каналом) и наружной запирательной мышцей, сквозь которую проходят запирательные нерв и сосуды (не показаны). Обратите внимание, что
подкожная вена перекрещивает гребенчатую мышцу сверху
22
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
малый сальник
ободочная кишка,
укрытая большим
сальником
желудок
ободочная кишка
латеральный канал
брюшной полости
большой
сальник
большой сальник
и ободочная кишка отведены
нисходящая
кишка
восходящая
кишка
позадитолсто-
кишечная
складка
позадислепокишечная
складка
слепая
кишка
тонкий
кишечник
мочевой
пузырь
сигмовидная
кишка
прямая
кишка
РИС. 1-18. Поперечная фасция, связанная с париетальной брюшиной передней брюшной стенки, рассечена и отведена, обнажая большой сальник (встав-
ка). После отведения последнего видны петли толстого кишечника и тонкого кишечника
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
23
толстокишечные
краевые
сосуды
правые
толсто-
кишечные
сосуды
восходящая
кишка
подвздошно-
толсто-
кишечные
сосуды
средние
крестцовые
сосуды
брыжеечная вена
верхняя
средние
сосуды
воротная вена
нижняя полая вена
аорта
ободочная
кишка
верхняя
брыжеечная
артерия
селезеночная
вена
краевые
сосуды
нижняя
брыжеечная
вена
нисходящая
кишка
левые
толстокишечные
сосуды
нижняя
брыжеечная
артерия
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
сосуды
слепой
кишки
слепая кишка
сосуды аппендикса
подчревные сосуды
сосуды
сигмовидной
кишки
прямые сосуды
сосуды сигмовидной кишки
верхние
прямокишечные
сосуды
сигмовидная кишка
наружные
подвздошные сосуды
прямая кишка
средние
прямокишечные сосуды
нижние
прямокишечные сосуды
РИС. 1-19. Кровоснабжение восходящего отдела толстого кишечника осуществляется верхними брыжеечными сосудами. Нижние брыжеечные сосуды
кровоснабжают нисходящую кишку и сигмовидную кишку. Прямая кишка получает кровь из нижних брыжеечных сосудов, а также от ветвей подчревных
сосудов. Нижние прямокишечные сосуды являются ветвями внутренних срамных сосудов. Приток и отток крови от ободочной кишки осуществляется через
верхние и нижние брыжеечные артерии и вены
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана