Синдром полового нерва дифференцируют с синдромом сакральной каудопатии; заболеванием прямой кишки. Боль в промежности наблюдается при урогенитальной патологии; синдроме мышц тазового дна; фасеточном синдроме L3-L4 (очень редко); синдроме полового нерва.

Синдром заднего кожного нерва бедра дифференцируют с перинеоанальным синдромом; сакральной каудопатией.

Боль в гениталиях возникает при заболеваниях урогенитальной сферы, нефролитиазе, поражении полового, бедренно-поло- вого, заднего кожного нерва бедра, травме копчика.

Боль в проксимальных отделах наружной поверхности бедра (трохантерная боль) заставляет исключить такие заболевания как поражение большого вертела бедра; патологию грушевидной мышцы, тазобедренного сустава; невропатию подвздошно-под- чревного нерва; синдром или отибиального тракта. Приведенная информация свидетельствует о том, что знание причин болей в различных областях таза позволит выбирать адекватное направление диагностического поиска.

6.2. Тазовая боль в общесоматической практике

Наиболее опасными причинами тазовой боли («красными флажками») являются осложнения беременности, острые злокачественные опухоли генитального и не генитального происхождения.

При метастатическом характере ХТБ обращают внимание на наличие в анамнезе злокачественного новообразования, беспричинное снижение массы тела больного.

Пульсирующий характер боли более характерен для аневризмы или диссекции брюшного отдела аорты или бедренной артерии.

Дифференциация тазовой боли с патологией почек мочевыводящих органов, к числу которых можно отнести обострение хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, мочекаменной болезни,

51

объемные образования. В жалобах пациентов при наличии подобной патологии, будут преобладать дизурические явления и боли, локализованные преимущественно в области почек, боковых отделах живота и подвздошных областях, которые усиливаются лежа, при переохлаждении. Схваткообразный характер боли более характерен для почечной колики.

При осмотре больных нередко определяется положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации по ходу мочеточников, лихорадка. В подобных случаях выполняются клинические и биохимические анализы крови, мочи, УЗИ почек, их рентгенологическое исследование, МРТ, КТ-почек, пункционная биопсия.

Травма костей таза в анамнезе, либо перелом костей таза/позвоночника, спондилолистез вызывают хроническую тазовую боль. ХТБ дифференцируют с травмами позвоночника и крестца, которые возникают у пациентов при падении на ягодицы и спину с высоты собственного роста. Травматический характер боли отличается упорным течением, связанным с внутренним кровоизлиянием в костную ткань, формированием зоны фиксации в зоне перелома, которая изменяет биодинамику крестца, вызывает укорочение связок.

Синдром крестцово-подвздошного сочленения также характеризуется болевым симптомом. В подобных случаях, боль отдает в пах, большой вертел, ягодицу. У пациентов определяется болезненность в области сочленения при пальпации боковых отделов таза, отведении бедра. Также отмечено усилении боли при длительном пребывании стоя или сидя, позитивный эффект в виде ее исчезновения после блокады сочленения.

Кокцигодиния – боль в копчике часто наблюдается в практике неврологов, травматологов, проктологов. Как правило, она объясняется посттравматическим анкилозом крестцово-копчикового сочленения и натяжения крестцово-седалищных связок, формированием туннеля для срамного нерва. В этой связи, кокцигодиния отличается упорным характером боли, невосприимчивостью к лечению, невротизацией личности заболевшего.

52

Дифференциация тазовой боли с патологией желудочно-ки- шечного тракта предусматривает исключение таких заболеваний как синдром раздраженного кишечника, острый или хронический энтероколит, болезнь Гиршпрунга, Крона, долихосигма, геморрой. При данных заболеваниях, наряду с хронической тазовой болью, у больных присутствуют нарушения акта дефекации, диспептические явления, болезненность живота, метеоризм, усиление боли после приема пищи, в ночное время, наличие примеси крови в кале, чередование поносов и запоров.

Лихорадка, потливость, сопровождающие болевой синдром типичны для инфекционных заболеваний. Черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в кале (гематохезия), наряду, с болевым синдромом, встречаются при желудочно-кишечном кровотечении, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, опухоли и т.п.

Боли при дефекации, пальпация новообразования при ректальном исследовании в сочетании с болью дают основание заподозрить параректальный абсцесс или опухоль. Остро возникший запор, вздутие, асимметрия живота в сочетании с болью не исключает диагноз, прежде всего, аппендицита, кишечной непроходимости.

Кроме того, со стороны органов гастро-интестинальной системы, проводят дифференциацию между ХТБ и целиакией, колитом, раком толстой кишки, энтеритом, синдромом раздраженного кишечника, что требует участия проктолога, гастроэнтеролога, иммунолога, соответствующего инструментального (колоноскопия, УЗИ органов малого таза, КТ внутренних органов, биопсия слизистой кишечника) и лабораторного исследования.

Наличие ВИЧ-инфекции, употребление внутривенное наркотических веществ в анамнезе, лечение иммуносупрессантами (в частности применение глюкокортикостероидов), которые сопровождают ХТБ, характерно для инфекционного заболевания.

Остеопороз с патологическими переломами костей таза/позвоночника довольно часто сопровождается компрессией спинного мозга и симптомами его поражения: проводниковые нарушения

53

чувствительности, парезы в ногах, симптом Лермитта, нарушение функции тазовых органов, наряду с болевым синдромом.

При спинальной/параспинальной опухоли, кроме болевого синдрома, возникают нарушение чувствительности в аногенитальной области, тазовые расстройства, слабость в ногах или отдельных поясничных и крестцовых корешков (иррадиация боли в ногу, сочетающаяся со снижением силы и нарушениями чувствительности в зоне иннервации соответствующего корешка).

Объемный процесс в области конского хвоста, стенозирующая спинальный канал, грыжа межпозвонкового диска, при одностороннем поражении вызывают боли и чувствительные нарушения в промежности, усиливающиеся в положении стоя, эректильную дисфункцию. При двустороннем поражении к указанной симптоматике присоединяются нарушения функции наружных сфинктеров.

Тазовая боль связана также с тазовым венозным полнокровием, которое возникает у лиц всех возрастных групп на фоне варикозного расширения вен яичников и широкой связки матки. Данный вид боли имеет ноющий характер, иррадиирует в пояс- нично-крестцовую и паховую область. У пациенток женского пола обычно присутствует предменструальный синдром, дисменорея, наряду с СТБ.

При заболеваниях репродуктивной сферы хроническая тазовая боль диктует необходимость дифференциации со спаечным процессом в области малого таза, аденомиозом, кистами придатков, хроническом эндометриозе, дисменореей, новообразованиями, лейомиомой, синдромом тазового полнокровия, воспалительными заболеваниями органов малого таза. В этой связи обосновано проведение инструментального гинекологического дообследования.

Хронический сальпингоофорит – одна из наиболее частых причин хронической тазовой боли (56,5%), однако у 77% женщин с этим диагнозом наблюдаются сочетанные патологические состояния, которые требуют внимания. Как правило, диагноз хронического сальпингоофорита устанавливают по данным анамнеза, кли- нико-лабораторного обследования и УЗИ, однако есть данные, что

54