тивным, иммуностимулирующим, регенерирующим, обезболивающим, антигеморрагическим, венотонизирующим действием. Это связано с их составом, в который входят компоненты растительного и минерального происхождения: арника, календула, гамамелис, белладона, аконит, меркуриус солюбилис ганеман, гепарсульфур, хамомиллас имфитум, беллис переннис, эхиноцея пурпурная и гиперикус.
Весьма эффективно в лечении ХТБ зарекомендовали себя венотонизирующие препараты – анавенол, детралекс, веносмин и др., которые могут использоваться и в виде суппозиториев – анузол, прокто-гливенол, анестезол, натальсид, альгинатол, релиф. Они оказывают анальгезирующий, противовоспалительный эффект, способствуют уменьшению венозного застоя в малом тазу, обладают слабым антитромбоцитарным действием.
7.2. Инвазивная терапия
Оптимальным способом купирования боли при туннельных невропатиях являются медикаментозные блокады мышц, периферических нервов тазовой области при наличии у врача необходимых манипуляционных навыков. Блокады периферических нервов активно используются у пациентов с туннельными тазовыми невропатиями в лечебных и диагностических целях.
Несмотря на ограничения, глюкокортикостероиды являются наиболее распространенными (после анестетиков) препаратами для интервенционной терапии болевых синдромов.
По своему назначению блокады подразделяются на диагностические, прогностические и лечебные. С помощью диагностических блокад осуществляется уточнение диагноза exjuvantibus.
Цель прогностической блокады – обозначить границы эффективности лечения и дать временно почувствовать пациенту, что он будет испытывать после более инвазивной процедуры (высокочастотной денервации сустава или деструкции нерва) и сможет ли он
67
переносить чувствительные и вегетативные нарушения, возникшие в результате данного воздействия.
При проведении лечебных блокад используется большой арсенал медикаментозных средств, что, с одной стороны, определяется фармакодинамикой и механизмом их действия, с другой – этиопатогенетическими особенностями развития боли (рис. 10).
Рис. 10. Блокада полового нерва
Требования к препаратам для интервенционной терапии предъявляются по трем основным характеристикам:
1) эффективность:
–быстрое наступление обезболивающего действия (в течение минут или часов);
–продолжительность обезболивающего действия;
–доказанность эффективности применяемых препаратов в ходе рандомизированных клинических исследований по стандартам GCP;
68
2) безопасность:
–отсутствие системных побочных эффектов, серьезно ухудшающих состояние здоровья пациента;
–отсутствие локальной нейротоксичности, некроза ткани в месте введения;
3) хорошая переносимость процедуры введения препарата (отсутствие непереносимого усиления боли во время и после блокады).
Применяемые для малоинвазивной терапии препараты делятся на две группы: основные (базовые) и дополнительные. В связи
сбыстрым наступлением обезболивающего действия в качестве базового средства для всех видов блокад (лечебных, диагностических или прогностических) наибольшее применение нашли местные анестетики.
К сожалению, продолжительность действия местных анестетиков составляет несколько десятков минут, кроме того, они не обладают противовоспалительной, миорелаксирующей и противоотечной активностью, поэтому длительное лечебное действие при их использовании в большинстве случаев невозможно.
Базовыми препаратами для лечения фокальных мышечных дистоний, гипергидроза и хронических болевых синдромов могут считаться препараты ботулотоксина типа А. Они растворяются водой для инъекций и в отличие от местных анестетиков не смешиваются с другими препаратами, продолжительность их действия составляет несколько месяцев, но обезболивающий эффект развивается не сразу, а в течение 2–3 дней.
К числу дополнительных препаратов, применяемых для интервенционной терапии ХТБ, обусловленной миофасциальной и суставной патологией, а также туннельными синдромами и радикулопатией, относятся гормональные средства (глюкокортикостероиды), использование которых основано на их противовоспалительном, десенсибилизирующем и противоотечном действии как локально в тканях, так и системно в организме.
69
Инъекции глюкокортикостероидов непосредственно в соответствующие каналы или ткани, окружающие нерв, являются методом патогенетического лечения туннельных невропатий. Наибольшая эффективность и длительность действия наблюдается при введении периартикулярно и в миофасциальные триггеры пролонгированного инъекционного двухкомпонентного глюкокортикостероидного препарата Дипроспан. Входящая в состав Дипроспана быстрорастворимая соль бетаметазона натрия фосфат (2 мг) обеспечивает быстрое начало действия препарата – через 20–40 мин после введения, а микрокристаллическая депо-фракция бетамезонадипропионат (5 мг) пролонгирует действие препарата, т.е. обеспечивает длительный (период полувыведения бетаметазонадипропионата составляет 10 дней) противовоспалительный и противоотечный эффект Дипроспана.
Бетаметазон относится к синтетическим аналогам глюкокортикостероидов – стероидных гормонов, вырабатываемых корой надпочечников. Синтезированные производные обладают заметными преимуществами над природными гормональными соединениями: они в десятки раз активнее, и для достижения эквивалентного результата требуется меньшая доза. Причем противовоспалительная активность бетаметазона как синтетического фторированного гормона более сбалансирована по сравнению с нефторированными глюкокортикостероидами, а малая абсорбция при местном введении препарата означает уменьшение вероятности возникновения системных побочных проявлений. Именно из-за системного действия глюкокортикостероиды необходимо с осторожностью применять у пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью, остеопорозом, заболеваниями желу- дочно-кишечного тракта, с сердечной недостаточностью, сниженным иммунным статусом и при инфекционных заболеваниях.
Для обеспечения безболезненного введения Дипроспан вводят, смешав с раствором анестетика (0,5–2,0% раствор новокаина; 0,5–2,0% раствор лидокаина или 1,25–7,50% раствор ропивакаина) внутримышечно, начальная доза в большинстве случаев составляет
70
1–2 мл, для местного и опосредованно системного воздействия – внутрикожно, в пораженные мягкие ткани, в виде внутри- и околосуставных инъекций, эпидурально (сакральным или фораминальным доступом), а также в футляры нервов (при туннельных синд ромах). Поскольку действие Дипроспана носит длительный эффект, последующие введения осуществляют не чаще 1 раза в 2–4 нед. Не рекомендуется проводить более 4 блокад в год Дипроспаном одной и той же анатомической структуры.
Дозируется Дипроспан в зависимости от размеров очага воспаления и сопутствующих заболеваний больного. Для крупных суставов (крестцово-подвздошного сочленения) и мышц рекомендуется 0,5–1,0 мл раствора; для средних (лонного сочленения) – 0,5 мл; для мелких (фасеточных суставов) достаточно 0,25–0,50 мл. В тазобедренные суставы глюкокортикостероиды не вводятся ввиду высокого риска асептического некроза. Инфекционные «красные флаги» тазовой боли являются противопоказанием для локальной инъекционной терапии глюкокортикостероидами.
При наличии сопутствующих заболеваний желудочно-кишеч- ного тракта, эндокринной и сердечно-сосудистой систем и в пожилом возрасте больному нежелательно вводить более 0,5 мл Дипроспана, а после введения необходимо произвести коррекцию сахароснижающей и гипотензивной терапии.
Лечение ХТБ, в частности, купирование болевого синдрома, предусматривает проведение блокад. С этой целью выполняют каудальные блокады (ликвидируют боль и спазм в нижних отделах живота); эпидуральные блокады с установлением эластомерной помпы, благодаря которой оказывается пролонгированный обезболивающий эффект; спинальные блокады, блокады пудендальных нервов.
Кроме того, проктологами выполняются блокада сфинктеров прямой кишки, пуборектально мышцы, ботулинотерапи сфинктеров прямой кишки и пуборектальных мышц.
71