Хроническая сердечная недостаточность. Диагностика и лечение. Учебное пособие

Кемеровская государственная медицинская академия

ХРОНИЧЕСКАЯСЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕ

Кемерово - 2006

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

ХРОНИЧЕСКАЯСЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕ

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060101 (040100) - Лечебное дело

Кемерово - 2006

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время во всем мире отмечается резкий всплеск заболеваемости хронической сердечной недостаточностью (ХСН). За последние 40 лет число больных с ХСН выросло в 5 раз. В России распространенность клинически выраженной ХСН составляет 5,5%, в странах Западной Европы ХСН встречается у 1-4% взрослого населения.

Прогноз больных с ХСН по-прежнему остается одним из самых плохих. Наличие сердечной недостаточности ассоциируется с 4-кратным возрастанием риска летальности по сравнению с сопоставимой популяционной группой. ХСН является дорогим в лечении заболеванием, в два раза дороже лечения больных с инфарктом миокарда. Расходы на ее лечение составляют 1-2% всех расходов на здравоохранения.

Терминология. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - международный современный термин. В настоящее время часто используемые в отечественной практике понятия «застойная сердечная недостаточность» и «хроническая недостаточность кровообращения» не рекомендуется применять при формулировке диагноза, в медицинских документах, используемых для отчетности, статистики и т.д.

Формулировка, данная в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (2001 г.) определяет ее «как патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца».

Выраженность симптомов ХСН может быть различной – от минимальных проявлений до тяжелой одышки. При этом число пациентов с ранними проявлениями ХСН в несколько раз больше, чем тяжелых пациентов, требующих лечения в стационаре. При снижении насосной функции левого желудочка (фракция выброса менее 40%) без явных симптомов ХСН приемлемо специальное определение – бессимптомная дисфункция левого желудочка (ЛЖ).

Распространенность. Хроническая сердечная недостаточность остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным Европейского общества кардиологов в странах Западной Европы ХСН встречается у 1-4% взрослого населения, среди лиц старше 65 лет она достигает 6-10%. В России распространенность клинически выраженной ХСН составляет 5,5%, что в 3-10 раз выше, чем на Западе («ЭПОХА-ХСН», 2001-02 гг.). Если принять во внимание пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, то этот показатель достигает 11,7%. При об-

5

ращении в медицинские учреждения кардиологического и общетерапевтического профиля признаки ХСН регистрировались у 38,6% больных.

ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации. В США от 5 до 10% всех госпитализаций связано с ХСН. В России ежегодно госпитализируются 20-30% больных с ХСН, при этом в течение 3 мес. после выписки повторно госпитализируются от 15 до 30% больных, что говорит о недостаточно высоком качестве лечения.

Неуклонный рост числа больных с сердечной недостаточностью связан со следующими обстоятельствами:

-увеличение в общей популяции доли лиц пожилого и старческого возраста;

-совершенствование диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь инфаркта миокарда и пороков сердца;

-ранняя диагностика и хирургическая коррекция пороков и ИБС;

-улучшение качества медикаментозной терапии больных с сердечнососудистыми заболеваниями;

-увеличение продолжительности жизни больных с ХСН.

Прогноз. ХСН – заболевание злокачественное с однозначно плохим прогнозом для жизни. По сравнению с 1986 г. общее число летальных исходов, вызванных ХСН, увеличилось в 4 раза. Даже при I ФК годичная смертность составляет 10%, при II ФК – около 20%, при III ФК – 40% и при IV ФК достигает 66%. По данным Фрамингемского исследования средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных ХСН составляет 65% для мужчин и 47% для женщин. Примерно половина больных умирает в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в тяжелых случаях столько же пациентов умирает в течение первого года (Беленков Ю.Н., 2002; Терещенко С.Н. и соавт.,2003).

Прогноз больных с ХСН зависит от множества факторов. Основными из них являются:

1.Причина, вызвавшая развития СН.

2.Функциональный класс СН.

3.Фракция выброса и размеры полости левого желудочка.

4.Нарушение ритма и проводимости.

5.Состояние центральной и периферической гемодинамики.

6.Нейрогормональная активность.

7.Поражение органов-мишеней (печень, почки, мышечная система и др.).

8.Эффективность лечения.

6

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХСН

При выявлении сердечной недостаточности (СН) необходимо уточнить причину ее развития. В каждом конкретном случае следует приять меры для уточнения этиологии СН, выявления факторов и возможных сопутствующих заболеваний, провоцирующих обострение заболеваний. СН может развиться в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Причины нарушения насосной функции сердца могут быть представлены следующим образом.

Причины развития ХСН

1.Поражение миокарда (систолическая недостаточность):

-ИБС (в т.ч. постинфарктный кардиосклероз);

-артериальная гипертензия (АГ);

-пороки сердца, миокардиты, дилатационная кардиомиопатия.

2.Нарушение наполнения желудочков (преимущественно диастолическая недостаточность):

-гипертрофическая кардиомиопатия;

-изолированный митральный стеноз;

-констриктивный перикардит, массивный выпот в полость перикарда.

3.Состояния с высоким сердечным выбросом:

-тиреотоксикоз;

-выраженная анемия;

-массивное ожирение;

-цирроз печени.

4.Нарушение ритма сердца:

-мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия;

-АV-блокада высокой степени;

-брадикардия < 40 в мин;

-тахикардия > 160 в мин.

Основными причинами ХСН являются ИБС (в первую очередь - постинфарктный кардиосклероз), артериальная гипертензия и сахарный диабет. На их долю приходится 80-85% всех случаев СН. Значительную роль в ее возникновении играют ожирение (характерно для женщин), злоупотребление алкоголем (более характерно для мужчин). При этом значимость ИБС и диабета увеличивается, а гипертонии и клапанных поражений сердца снижается.

У пожилых пациентов в основе развития СН лежат процессы, связанные с развитием диастолических нарушений – систолическая АГ и гипертрофия сердечной мышцы.

7

Причины прогрессирования ХСН

Для улучшения качества лечения и прогноза течения заболевания важно выявить потенциально обратимые факторы развития и прогрессирования ХСН.

К таким факторам можно отнести следующие состояния:

-физическое и эмоциональное перенапряжение;

-интеркуррентные инфекции (острые респираторные инфекции, пневмонии и др.);

-прогрессирование ИБС (нестабильная стенокардия, транзиторная ишемия и инфаркт миокарда);

-декомпенсация сахарного диабета;

-обострение артериальной гипертонии;

-активная фаза ревматизма;

-беременность, особенно при наличии поражения сердца;

-тахи- и брадикардии (мерцательная аритмия, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия, брадикардия, полная АV-блокада);

-тромбоэмболии легочной артерии;

-патология щитовидной железы;

-почечная недостаточность;

-анемия (скрытое кровотечение);

-введение больших объемов жидкости внутривенно;

-прекращении или нерегулярный прием препаратов для лечения ХСН;

-чрезмерное употребление поваренной соли и воды;

-злоупотребление алкоголем;

-прием лекарственных препаратов, способствующих прогрессированию ХСН (НПВП, кортикостероиды и др.).

Одним из основных показателей, характеризующих сократительную

способность миокарда, является величина сердечного выброса, которая в свою очередь зависит от степени сократимости миокарда, ЧСС, пред- и постнагрузки.

Преднагрузка - степень растяжения миокарда во время диастолы и зависит она от венозного притока крови к сердцу и эластичности миокарда. В клинических условиях преднагрузку отражает объем сердца в диастоле (КДО) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).

Постнагрузка – степень напряжения миокарда во время систолы и в большинстве случаев она зависит от общего периферического сопротивления (ОПСС). О величине постнагрузки можно судить по величине конечного систолического объема (КСО).

Постнагрузка и преднагрузка тесно связаны между собой. При увеличении размеров сердца отмечается повышение пред- и постнагрузки.

8