Хроническая сердечная недостаточность. Диагностика и лечение. Учебное пособие

А. Основные лекарственные средства

Ингибиторы АПФ (иАПФ)

ИАПФ являются препаратами первой линии и показаны всем больным на любой стадии ХСН, в первую очередь – при снижении систолической функции (ФВ менее 40-45%), а также у пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка.

Главные механизмы действия иАПФ при ХСН:

-ослабление вазоконстрикторного и антидиуретического нейрогуморальных звеньев и усиление вазодилатирующего компонента ХСН;

-расширение периферических сосудов, снижение пред- и постнагрузки на сердце;

-снижение АД и частоты сердечных сокращений;

-уменьшение дилатации камер сердца, регресс гипертрофии левого желудочка (замедление процесса ремоделирования);

-увеличение сократительной способности миокарда и сердечного выброса, улучшение диастолического наполнения желудочков сердца;

-диуретическое и нефропротекторное действие, снижение клубочковой гипертензии;

-предотвращение электролитного дисбаланса и антиаритмический эффект;

-улучшение функции эндотелия и антиишемический эффект.

Внастоящее время выдвигаются новые положительные свойства иАПФ: коронаролитическое и дезагрегационное действие, блокада пролиферации соединительно-тканной стромы миокарда, гипогликемическое действие и др.

Правила использования ингибиторов АПФ при ХСН:

-показаны всем больным ХСН любой этиологии и при любой стадии процесса;

-эффективны даже при начальных стадиях ХСН и бессимптомной дисфункции левого желудочка, а также при ХСН с сохранной систолической функцией сердца;

-неназначение иАПФ больным ХСН не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти больных.

Рекомендуемая процедура назначения ингибиторов АПФ

1.Верифицированная СН.

2.Отсутствие противопоказаний для лечения иАПФ.

3.Нормальные лабораторные показатели (креатинин, калий крови).

4.Оценить необходимость применения диуретиков и вазодилататоров в используемых дозировках, не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения, в случае применения диуретиков снизить дозировку или отменить их за 24 ч.

39

5.Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения.

6.Начинать терапию целесообразно вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на артериальное давление. Если лечение начинают утром, рекомендуется наблюдение за артериальным давлением в течение нескольких часов.

7.Начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих уровней.

8.Контроль АД, креатинина и калия крови после каждого увеличения дозы препарата и далее 1 раз в 1-2 нед.

9.При существенном ухудшении функции почек приостановить прием ингибитора АПФ.

10.Избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов.

11.Особая осторожность требуется в ситуациях высокого риска: тяжелая ХСН (IV класс по LYNA); лечение высокими дозами фуросемида (более 80 мг); АД сист < 100 мм рт. ст.; содержание в сыворотке крови креатинина > 150 мкмоль/л, калия > 5,5 ммоль/л, натрия < 130 ммоль/л; симптомы генерализованного атеросклероза; подозрение на стеноз почечных артерий Терапию ингибиторами АПФ следует начинать с небольшой дозы и

постепенно ее увеличивать до целевого уровня (табл. 11).

40

Абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются: двусторонний стеноз почечных артерий и ангионевротический отек во время ранее проводимой терапии ингибиторами АПФ.

Относительные противопоказания: наличие в анамнезе кашля, вы-

званного приемом иАПФ, низкое систолическое АД (менее 90 мм рт. ст.) на фоне лечения ингибиторами АПФ (при отсутствии клинических симптомов гипотонии).

Побочные эффекты. Сухой персистирующий кашель является наиболее частой причиной отмены ингибиторов АПФ. Он исчезает в течение 1-2 недель после отмены препарата и появляется вновь в течение нескольких дней после возобновления терапии. В тех случаях, когда кашель длительный и мучительный, врач должен отменить ингибитор АПФ и назначить альтернативную терапию (например, блокатор АТ1 - рецепторов). Ангионевротический отек встречается менее чем у 1% больных. Поскольку ангионевротический отек может представлять угрозу жизни больного, необходимо установить его связь с применением ингибитора АПФ. Ингибиторы АПФ не следует назначать больным с ангионевротическим отеком в анамнезе. Из других возможных побочных эффектов следует отметить изменение вкуса, гиперкалиемию, гипотензию, синкопальные состояния, почечную недостаточность.

Бета-адреноблокаторы

Основные положения по назначению бета-адреноблокаторов

Сегодня БАБ наряду с иАПФ являются главными средствами лечения ХСН и должны назначаться всем больным с ХСН не имеющими противопоказания (табл. 12).

β-Блокаторы (в отсутствие противопоказаний) рекомендованы к использованию у всех пациенты со стабильным течением, умеренной и тяжелой СН ишемической и неишемической этиологии и низкой фракцией выброса левого желудочка, находящихся во II-IV ФК по NYHA, получающих стандартную терапию АПФ и не имеющих противопоказаний для назначения бета-блокаторов. Пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка, перенесшим инфаркт, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов СН рекомендован длительный прием β-блокаторов (в дополнение к ингибиторам АПФ) с целью снижения смертности.

Доказана эффективность и безопасность трех бетаадреноблокаторов: кардиоселективных бисопролола и метапролола и некардиоселективного с дополнительными свойствами альфа1-блокатора карведилола, поэтому они могут быть рекомендованы для лечения ХСН.

Правила безопасного лечения ХСН бета-адреноблокаторами:

1. Назначаются в комбинации с иАПФ, мочегонными препаратами.

41

2.Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии, без признаков выраженных застойных явлений.

3.Лечение следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок не чаще, чем один раз в 2 недели.

4.В начале терапии и в процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или ухудшение сердечной недостаточности, что требует своевременного их выявления (контроль симптомов СН, признаков застоя жидкости, уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений) и устранения.

5.При нарастании симптомов сердечной недостаточности в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и ингибиторов АПФ; при неэффективности этой меры – временное снижение дозы бетаадреноблокатора.

6.При развитии гипотонии или брадикардии следует уменьшить дозу вазодилататоров, или препаратов, урежающих ЧСС, при необходимости возможно временное снижение дозы бета-адреноблокатора.

7.Осторожно применять при ХСН IV ФК.

Противопоказания к назначению ß–блокаторов при сердечной недостаточности:

-бронхиальная астма, тяжелая патология бронхов;

-симптомная брадикардия (<50 уд/мин);

-симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.);

-блокады IIIII степени;

-тяжелый облитерирующий эндартериит.

Побочные эффекты. Терапия БАБ может сопровождаться общей слабостью. Во многих случаях слабость исчезает самостоятельно в течение нескольких недель, однако у некоторых больных она может ограничить дальнейшее повышение дозы β-адреноблокатора и даже потребовать отмены препарата. Слабость обычно уменьшается, если снизить дозу бета-

42

адреноблокатора или диуретика. Однако β-адреноблокатор необходимо отменить, если слабость сопровождается признаками периферической гипоперфузии. Вызываемые бета-блокаторами замедление ЧСС и нарушения внутрисердечной проводимости обычно бессимптомные и потому не требуют лечения. Если же брадикардия сопровождается головокружением или если развивается блокада сердца II-III степени, следует уменьшить дозу препарата.

Бета-адреноблокаторы, особенности препараты, обладающие одновременно α1-блокирующей активностью (например, карведилол), могут вызывать артериальную гипотонию, обычно бессимптомную. Иногда вызываемая β-адреноблокаторами гипотония сопровождается головокружением или расстройствами зрения. Для карведилола, БАБ с α1- блокирующими свойствами, эти сосудорасширяющие побочные эффекты, как правило, наблюдаются в течение 24-48 ч после приема первой дозы препарата или первого повышения дозы препарата и обычно ослабевают при повторном приеме той же дозы препарата.

Чтобы свести к минимуму риск развития гипотонии у больных с ХСН, β-адреноблокатор и ингибитор АПФ рекомендуется назначать в различное время суток. Если это не помогает, можно на время снизить дозу ингибитора АПФ. Симптомы гипотонии также могут ослабевать при снижении дозы диуретика у больных с гиповолемией. Однако в отсутствие гиповолемии снижение дозы препарата может увеличить риск задержки жидкости и связанных с ней осложнений.

Диуретические средства

Диуретики являются препаратами первой линии для лечения ХСН. Они препятствуют задержке жидкости в организме, увеличивают экскрецию соли и воды, что приводит к уменьшению застойных явлений в легких и во всем организме. На фоне из применения снижается ОППС, уменьшается пред- и постнагрузка, в связи с чем уменьшается дилятация левого желудочка. Назначение диуретиков приводит к быстрому уменьшению одышки и увеличению переносимости нагрузок.

Применение их должно быть строго обоснованным, по возможности сочетаться с использованием ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона. Следует помнить, что диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных, не улучшают сократительную функцию, а за счет уменьшения преднагрузки могут даже ее снижать, поэтому следует избегать чрезмерного диуреза.

Прием мочегонных препаратов следует начинать лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК ХСН). Лечение начинают с применения препарата слабого по эффективности. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной

43

эффективности переходят к назначению петлевых диуретиков (фуросемид, урегит, буметанид).

В настоящее время существует 4 класса мочегонных средств, применяемых при ХСН. Начинают лечение мочегонными с малых доз (табл. 13).

Таблица 13

Рекомендуемые дозы мочегонных препаратов и основные побочные явления

желудочно-кишечные расстройства

* Примечание. В скобках приведены дозы при назначении препаратов без ингибиторов АПФ.

Рекомендуемые правила начала назначения мочегонных препаратов

1.«Петлевые» диуретики и тиазиды:

-следует сочетать с ингибитором АПФ;

44

-при начальных стадиях ХСН показаны тиазидовые диуретики, при тяжелой ХСН возможна комбинация «петлевых» и тиазидных диуретиков для усиления мочегонного эффекта;

-при скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин тиазиды не назначают, исключение составляет необходимость обеспечения синергизма с петлевыми диуретиками;

-при постоянной задержке жидкости назначают петлевые диуретики 2 раза в день, при выраженном отечном синдроме и/или декомпенсации ХСН целесообразно введение диуретиков парентерально.

3.Калийсберегающие диуретики:

-не рекомендуется применять вместе с иАПФ (кроме спиронолактона в малых дозах – 25-50 мг/сут);

-применяют при стойкой гипокалиемии после начала диуретиками, для предотвращения развития гипокалиемии и для усиления действия «петлевых» диуретиков;

-начинают с малых доз, с последующим увеличением дозы через 5-7 дней и под контролем содержания калия и креатинина сыворотки крови;

-повторные анализы через каждые 5-7 дней до тех пор, пока содержание калия не стабилизируется.

Гидрохлортиазид (гипотиазид) – препарат выбора для лечения умеренной ХСН. В дозе до 25 мг вызывает минимум побочных эффектов, при дозе выше 75 мг их число возрастает. Максимум эффекта через 1 ч после приема, длительность действия 12 ч. Усвояемость препарата (как и всех других диуретиков) снижается после приема пищи, поэтому рекомендуемое время приема – утром натощак. Оптимальная комбинация – с иАПФ, позволяющая усилить диуретическое действие при снижении числа побочных эффектов. Тиазидные диуретики эффективны при уровне клубочковой фильтрации до 30-50 мл в мин. Поэтому при почечной недостаточности их не применяют, а назначают петлевые диуретики.

Фуросемид (лазикс) – наиболее известный из мощных петлевых диуретиков, начало эффекта через 15-30 мин после приема, максимум - через 1-2 ч, длительность выраженного диуретического эффекта 6 ч. Выводится из организма почками в следующем соответствии: 60% - неизмененный препарат и 40% - метаболиты. Применяют однократно (утром натощак). В случаях выраженной ХСН дозы варьируют от 20 до 500 мг и выше (при рефрактерных отеках).

Урегид (этакриновая кислота) – петлевой диуретик, применяемый с той же целью и по тем же показаниям, что и фуросемид. Обладает похожими фармакодинамическими свойствами, но влияет на другие ферментные системы в восходящей части петли Генле. Выводится почками в соотношении: 65% - сам препарат и 35% – метаболиты. Поэтому при упорных

45

отеках замена фуросемида на урегит или их совместное применение могут дать дополнительный эффект. Обычные дозы 50-100 мг, которые при необходимости могут повышаться до 200 мг.

Буметанид (буфенокс) – сильный диуретик, нарушающий реабсорбцию натрия и хлора в толстом сегменте восходящей части петли Генле. Обычно используется в дозах 0,5-2 мг, максимальная доза 10 мг/сут. Назначают, как и все другие мочегонные, утром натощак. Начало диуреза через 15-30 мин, максимум через 1-2 ч, длительность до 6 час. Выводится почками в соотношении: 60% - сам препарат и 40% – метаболиты. Можно заменить на фуросемид или урегит и применять в комбинации с ними у больных с упорным отечным синдромом при ХСН III – IV ФК.

Ацетазоламид (диакарб) – слабый диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы, действующий в области проксимальных канальцев и единственный из диуретиков, повышающий рН и подкисляющий среду. Применяют в качестве дополнительного средства при длительном назначении мощных диуретиков для восстановления рН и чувствительности к петлевым мочегонным. Доза препарата - 250 мг 2-3 раза в сутки в течение 3-4 дней, с последующей перерывом в лечении не менее 2 нед.

Триамтерен - неконкурентный антагонист альдостерона, применяют в суточной дозе 50-150 мг, при этом он метаболизируется и диуретическим эффектом обладает в большей степени его стабильной метаболит канренон. Начало действия через 2 ч после приема, длительность 12 ч. Диурез, натриемия возрастают на 20%, при одновременном уменьшении выделения калия (до 30%). Оптимальным является сочетание триамтерена с тиазидными диуретиками в соотношении 2:1. В связи с этим был создан комбинированный препарат триампур (12,5 мг гипотиазида и 25 мг триамтерена в 1 табл.), минимальная доза при ХСН – 2 табл., оптимальная – 4, максимальная – 8 табл. в сутки.

Алгоритм назначения диуретиков:

I ФК и II ФК без застоя – мочегонные не назначаются;

II ФК с признаками застоя – тиазидные диуретики;

III ФК декомпенсация – петлевые (тиазидные) диуретики + антагонисты альдостерона (большие дозы);

IIIФК поддерживающее лечение – тиазидные (петлевые) диуретики

+антагонисты альдостерона (малые дозы);

IV ФК – петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб).

Сердечные гликозиды

Длительное время сердечные гликозиды (СГ) наряду с диуретиками были единственными средствами в лечении ХСН. В конце 80-х годов изменился взгляд на патогенез ХСН, а появление новых лекарственных

46

средств лечения болезни вызвали дискуссию по поводу целесообразности применения СГ при сердечной недостаточности.

Гликозиды имеют 3 основных механизма действия - положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный.

Положительное инотропное действие СГ при длительном применении в больших дозах чревато опасными для жизни осложнениями. Гликозиды существенно увеличивают энергетические затраты кардиомиоцитов, так как на фоне увеличения сократимости резко возрастает потребление энергии. У больных с ХСН миокард работает в условиях энергетического и кислородного голодания, когда требуются повышенные энергетические затраты для увеличения сократимости, а функции расслабления резко нарушены. В этих условиях положительный инотропный эффект СГ является коротким по времени в виде увеличения сердечного выброса, что приводит к гипоксии кардиомиоцитов. Итогом являются появление и/или возрастание злокачественных желудочковых аритмий и более быстрой гибели кардиомиоцитов, чем и объясняется возрастание смертности пациентов с ХСН.

В настоящее время при лечении больных ХСН с сохраненном синусовом ритмом эксперты АКК/ААК рекомендуют использование невысокой дозы гликозидов (дигоксина). В малых дозах гликозиды действует преимущественно как нейрогормональные модуляторы, оказывают слабое положительное инотропное действие и не стимулируют развитие нарушений сердечного ритма. Положительное влияние СГ в малых дозах на течение ХСН объясняется не положительным инотропным действием, а экстракардиальными эффектами: понижением уровня катехоламинов и активности РААС, а также нормализацией барорефлекторных механизмов регуляции сердечной деятельности.

Дигоксин – единственный сердечный гликозид, эффективность и безопасность которого при ХСН изучены в плацебо-контролируемых исследованиях. Назначать дигоксин при ХСН следует в комбинации с диуретиками, ингибиторами АПФ и бета-блокаторами. Начальная и поддерживающая дозы дигоксина, как правило, составляет 0,125-0,25 мг/сут. Больным старше 70 лет, с нарушенной функцией почек и с низкой «сухой» массой тела следует назначать более низкие дозы - 0,0625-0,125 мг (1/4-1/2 табл.) в день. В рекомендуемых дозах дигоксин в большинстве случаев хорошо переносится больными, так как серьезные побочные эффекты (нарушение ритма сердца, желудочно-кишечные расстройства и неврологические жалобы) развиваются преимущественно при назначении дигоксина в высоких дозах. Более высокие дозы (0,375-0,50 мг/сут) редко используются при лечении ХСН.

При мерцании предсердий дигоксин можно использовать в качестве средств первой линии благодаря его способности замедлять АVпроводи-

47

мость и снижать ЧСС, в то время как при синусовом ритме это лишь 4-й препарат после иАПФ, бета-адреноблокаторов и мочегонных.

Показания к назначению сердечных гликозидов:

-мерцательная аритмия с высокой ЧСС независимо от функционального класса ХСН;

-тяжелая СН (III-IV ФК) с малым сердечным выбросом (менее 3035%) с синусовым ритмом, независимо от причины ее развития - в комбинации с диуретиками и иАПФ;

-отсутствие эффекта от терапии диуретиками и иАПФ;

-бессимптомное нарушение функции левого желудочка с постоянной формой мерцательной аритмии;

-пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия с декомпенсацией сердечной деятельности.

Относительные противопоказания к назначению СГ:

-нарушение диастолического наполнения левого желудочка (при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, других гипертрофиях, в том числе при АГ без выраженной дилатации ЛЖ);

-острая стадия инфаркта миокарда и прогрессирующая стенокардия без выраженных признаков СН;

-синдром слабости синусового узла (ЧСС менее 50 в мин);

-гипокалиемия и гиперкальциемия;

Абсолютные противопоказания

-гликозидная интоксикация;

-атриовентрикулярная блокада II-III ст.;

-аллергическая реакция на гликозиды;

-пароксизмальные тахикардии при синдроме WPW;

-приступы Морганьи-Эдемс-Стокса;

-желудочковые аритмии высокой градации.

Состояния, при которых применение СГ малоэффективно

-сердечная недостаточность с повышенным сердечным выбросом (тиреотоксикоз, анемия, ожирение и др.);

-почечная недостаточность и микседема;

-хроническое легочное сердце с декомпенсацией;

-«чистый» митральный и аортальный стеноз без мерцательной аритмии;

-констриктивный и экссудативный перикардит без мерцания предсердий;

-умеренно выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ больше 45% с сохранением синусовым ритмом).

Нет доказательств, что СГ эффективны у больных с СН ФК I или с умеренной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса более 40%).

48