Хроническая сердечная недостаточность. Диагностика и лечение. Учебное пособие

Не рекомендуют назначать СГ с профилактической целью при бессимптомной или малосимптомной дисфункцией ЛЖ и сохраненным синусовым ритмом. Особенно надо быть осторожным при назначении СГ больным, перенесшим трансмуральный ИМ, хотя в этих случаях они могут предупредить развитие СН, но одновременно способны увеличить смертность больных.

Б. Дополнительные средства в лечении ХСН

Блокаторы альдостероновых рецепторов

Добавление антагонистов альдостероновых рецепторов к терапии ингибиторами АПФ и диуретиками у пациентов с тяжелой СН (III-IV ФК по NYHA) сопровождается снижением смертности и заболеваемости.

Спиронолактон (альдактон) – единственный препарат этого класса, который изучался в рандомизированных исследованиях.

Для длительного лечения ХСН с выраженной декомпенсацией (III– IV ФК) рекомендуется использование малых (12,5-50 мг) доз спиронолактона на фоне терапии ингибиторами АПФ и петлевыми диуретиками в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать ренин-ангиотензиновую систему, улучшать течение и прогноз больных с ХСН. Спиронолактон в низких дозах (25 мг/сут) также рекомендуется применять для лечения больных с ХСН III–IV ФК, у которых комбинация дигоксина, диуретика, ингибитора АПФ и β-адреноблокатора недостаточно эффективна. При декомпенсации ХСН назначают в дозе 150300 мг на 2-3 нед. Вопрос о применении малых доз альдактона в комбинации с другими нейрогормональными модуляторами у больных с начальными стадиями ХСН (I-II ФК) не исследован.

Первоначально спиронолактон был разработан для использования в высоких дозах в качестве диуретического средства. Однако при применении в больших дозах он усиливает отложение фиброзной ткани в сосудистой стенке и миокарде, истощает запасы калия и магния, способствует активации симпатической и подавлению парасимпатической нервной системы, вызывает нарушение барорецепторной регуляции. При этом ингибиторы АПФ лишь частично подавляют выработку альдостерона.

До назначения спиронолактона сывороточные уровни калия не должны быть выше 5,0 ммоль/л, сывороточные уровни креатинина – 2,5 мг/дл.

Из основных побочных реакций альдактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10%), импотенция (до 2%), нарушения менструального цикла у женщин (до 2%).

Антагонисты рецепторов ангиотензина II применяются в лече-

нии ХСН только в случаях непереносимости иАПФ. Эти препараты не ре-

49

комендованы для лечения ХСН у больных, которые раньше не получали ингибиторов АПФ, ими не следует заменять ингибиторы АПФ у больных, которые удовлетворительно переносят ингибиторы АПФ.

Лосартан назначается однократно в дозе 50 -150 м/сут, валсартан - 80-120 мг/сут при двухкратном приеме, кандесартан - 8-16 мг 1 раз в сутки, ибесартан -150-300 мг/сут однократно.

В. Вспомогательные средства в лечении ХСН

Препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно ХСН и должны применяться только по строгим показаниям.

Периферические вазодилататоры

При ХСН вазодилататоры используются в качестве дополнительных средств. Они практически не оказывают влияния на снижение смертности, количества госпитализации по поводу ХСН. Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных с ХСН и затруднять применение иАПФ. Положительное их влияние при ХСН обусловлено уменьшением пред- и постнагрузки, уменьшением фракции выброса ЛЖ.

Венозные вазодилататоры (нитраты, ненитратные препараты) могут использоваться для лечения больных с непереносимостью ингибиторов АПФ, с декомпенсацией и рефрактерной СН, при наличии выраженной стенокардии. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Могут использоваться лишь при начальных стадиях ХСН (I-II ФК). При прогрессировании декомпенсации использование их ухудшает клиническое течение ХСН.

Дигидропиридины короткого действия больным с ХСН противопоказаны. Дилтиазем и препараты группы верапамила не следует назначать при СН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, а их сочетание с β-блокаторами противопоказано.

При ХСН могут быть назначены антагонисты кальция нового поколения (амлодипин, фелодипин, лацидипин). В отличие от других препаратов этого класса они практически не оказывают отрицательного инотропного действия, хотя и не улучшают выживаемость при их добавлении к стандартной терапии СН (ингибиторам АПФ и диуретикам). Показания к их применению: наличие стойкой стенокардии или артериальной гипертонии; высокая легочная гипертензия; выраженная клапанная регургитация.

Антиаритмические средства

Подавляющее число больных с ХСН имеют опасные для жизни желудочковые аритмии. До 2/3 больных с начальными стадиями декомпенсации и до 1/3 пациентов с финальными стадиями ХСН умирают от аритмии.

50

В генезе аритмий определенную роль играют структурные изменения в сердце, ишемия миокарда и нейрогормональная активация. К факторам, провоцирующим возникновение аритмий, относятся электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия и гиперкалиемия), лекарственные препараты, влияющие на насосную функцию или электрическую стабильность сердца (например, некоторые антагонисты кальция и антиаритмические средства), дигиталисная интоксикация, интеркуррентные заболевания (гипертиреоз и респираторные заболевания).

Поэтому необходимыми условиями эффективной терапии аритмии являются нормализация функции сердца, устранение предрасполагающих факторов, коррекция нейрогормональных нарушений с помощью ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и, возможно, антагонистов рецепторов альдостерона.

Лечения требуют лишь опасные для жизни нарушения ритма. Показаниями к назначению антиаритмических препаратов у пациентов ХСН являются частая желудочковая экстрасистолия (более 10 в час), устойчивая и неустойчивая желудочковая тахикардия и мерцательная аритмия (в редких случаях - трепетание предсердий).

Желудочковые нарушения ритма. Желудочковая экстрасистолия наблюдается практически у всех больных ХСН, более чем в половине случаев выявляются частые экстрасистолия и желудочковые аритмии высокой градации (короткие пароксизмы желудочковой тахикардии). Последние регистрируются у 40% больных (J. Senges et al., 2002). Желудочковые нарушения ритма считают неблагоприятным прогностическим фактором внезапной сердечной смерти. У пациентов с желудочковыми аритмиями использование антиаритмических препаратов оправдано только в случае тяжелой, симптоматичной, устойчивой желудочковой тахикардии. Препаратом выбора в данной ситуации является амиодарон.

Амиодарон, противоаритмический препарат III класса, эффективен при наиболее распространенных наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Он способен восстанавливать и удерживать синусовый ритм у больных с СН и мерцательной аритмией даже при наличии дилатации левого предсердия, повышать эффективность электрической кардиоверсии и является средством выбора для лечения таких состояний. Амиодарон является единственным антиаритмическим препаратом, не оказывающим клинически значимого отрицательного инотропного действия. Однако следует помнить, что у 40% больных он вызывает опасные побочные эффекты (чаще нарушения функции щитовидной железы). Используют в основном малые дозы – 200 мг/сут. Альтернативой амиодарона может быть соталол в дозе 80-160 мг/сут. По эффективности он немного уступает амиодарону и вызывает существенно меньше побочных эффектов.

β-Адреноблокаторы – еще один класс препаратов, оказывающий благоприятное влияние на течение ХСН. Метопролол сукцинат, бисопро-

51

лол и карведилол достоверно снижают риск внезапной смерти при СН. Особенно они показаны больным с ИБС, перенесших первичную остановку сердца. Помимо антиаритмического они обладают и антифибрилляторным действием. Препараты этой группы могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с амиодароном или немедикаментозными средствами для лечения устойчивой или неустойчивой желудочковой тахикардии.

Антиаритмики I и IV класса при ХСН противопоказаны из-за высокого риска аритмогенного действия

Мерцание предсердий может привести к резкому ухудшению гемодинамики за счет утраты силы предсердий, аритмии и высокой частоты сердечных сокращений. Поэтому сердечная недостаточность и фибрилляция желудочков тесно связаны друг с другом.

При мерцательной аритмии нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС. Для контроля за ЧСС наиболее эффективным является использование комбинации сердечных гликозидов и бета-блокаторов. При непрерывно рецидивирующей мерцательной аритмии (не прекращающейся самопроизвольно) всегда должна рассматриваться возможность проведения электрической кардиоверсии, хотя ее успех во многом будет зависеть от длительности аритмии и размера левого предсердия.

Антиагреганты при ХСН применяют для вторичной профилактики инфаркта миокарда, профилактики тромбоэмболических осложнений при наличии мерцания предсердий: аспирин 75 мг/сут, клопидогрель (плавикс) 75 мг/сут внутрь.

Необходимо учитывать, что в дозе более 100 мг/сут препарат может ослаблять кардиопротективное действие ингибиторов АПФ.

При острой декомпенсации СН многим пациентам требуются госпитализация и соблюдение постельного режима. В таких ситуациях назначение низкомолекулярных гепаринов в высоких дозах снижает риск тромбоза глубоких вен.

Оксигенотерапия используется для лечения острой СН. При хронической СН оксигенотерапия не находит применения, так как присоединение кислорода к терапии тяжелой ХСН может привести к ухудшению гемодинамики.. Длительная оксигенотерапия снижает смертность у больных с легочным сердцем.

Процедура реваскуляризации в отдельных случаях СН ишемической этиологии может сопровождаться улучшением симптоматики СН.

В последнее время частота проведения процедур реваскуляризации миокарда у пациентов с СН ишемического генеза неуклонно возрастает, поскольку хроническая дисфункция левого желудочка не всегда означает постоянное или необратимое повреждение клеток миокарда. Кардиомио-

52

циты в условиях хронической гипоперфузии или под воздействием повторных эпизодов «оглушения» могут сохранять свою жизнеспособность, но, утрачивая сократительную активность. Такой вид дисфункции левого желудочка получил название «уснувшего» («гибернирующего») миокарда. Выявление жизнеспособного миокарда или резерва сократимости является важнейшим условием благоприятного исхода.

Вмешательства на митральном клапане у пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка и выраженной митральной регургитацией может способствовать улучшению симптомов при условии тщательного отбора пациентов. Это положение остается справедливым и в случае вторичной митральной недостаточности вследствие дилатации левого желудочка.

Применение искусственных водителей ритма. За исключением случаев выраженной брадикардии постановка пейсмеккеров не имеет определенных показаний к использованию при СН. Ресинхронизация сердечной деятельности с использованием бивентрикулярной стимуляции способствует улучшению симптомов СН и повышению толерантности к физическим нагрузкам, тем не менее, влияние на смертность и заболеваемость требует уточнения.

Лечение ХСН в зависимости от стадии болезни

Рабочая группа Американской коллегии кардиологов (АКК) и Американской ассоциации кардиологов (ААК, 2001) подготовила новый вариант рекомендаций по лечению ХСН в зависимости от стадии болезни. В течении ХСН экспертизы АКК/ААК выделяют четыре стадии.

Стадия А – больной с высоким риском развития СН, но без структурного поражения сердца.

Стадия В – больной со структурным поражение сердца, у которого никогда не было симптомов СН (бессимптомная стадия ХСН).

Стадия С – у больного имеются или были в недавнем прошлом симптомы СН, связанные со структурным поражением сердца (симптомная стадия ХСН).

Стадия D – больной с терминальной стадией ХСН, который нуждается в специальном лечении.

Лечебно-профилактические мероприятия у больных с высоким риском ХСН (стадия А)

Учитывая основные факторы риска развития ХСН, на стадии А эксперты АКК/ААК рекомендуют следующие направления терапии: 1) лечение артериальной гипертензии, в особенности с использованием диуретиков, β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ; 2) лечение сахарного диабета, которое наряду с сахароснижающими препаратами должно включать ингибиторы АПФ, 3) лечение атеросклероза с помощью гиполипидемиче-

53

ских препаратов; 4) воздействие на факторы, которые могут вызывать повреждение сердца (отказ от курения, потребления спиртных напитков, лечение гипертиреоза и др).

Профилактические мероприятия при высоком риске развития СН

1.Контроль за систолической и диастолической гипертензией в соответствии с современными рекомендациями (уровень доказательности А).

2.Лечение дислипидемии в соответствии с современными рекомендациями (уровень доказательности В).

3.Отказ от привычек, которые могут увеличить риск развития СН (отказ от курения, потребления алкоголя и др). (уровень доказательности С).

4.Ингибиторы АПФ у больных с сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза, сахарным диабетом или АГ и сопутствующими сердечно-сосудистыми факторами риска (уровень доказательности В).

5.Контроль частоты желудочкового ритма у больных с суправентрикулярными тахиаритмиями (уровень доказательности В).

6.Лечение болезней щитовидной железы (уровень доказательности С).

7.Периодическая оценка признаков и симптомов СН (уровень доказательности С).

8.Физические тренировки для профилактики развития СН (уровень доказательности С).

9.Уменьшение потребления натрия с пищей в большей степени лицам без артериальной гипертензии или задержки жидкости (уровень доказательности С*).

*Примечание. Уровень доказательности А - данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях; В - данные получены в одном рандомизированном клиническом исследовании или в нерандомизированных исследованиях; С – рекомендации основаны на согласованном мнении специалистов.

Лечебно-профилактические мероприятия у больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ (стадия В)

1.Применение ингибиторов АПФ у больных с инфарктом миокарда в анамнезе независимо от величины выброса ЛЖ (уровень доказательности А).

2.Применение ингибиторов АПФ у больных со сниженной фракцией выбора ЛЖ независимо от того, был у них инфаркт миокарда или нет (уровень доказательности В)

54

3.Применение β-адреноблокаторов у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, независимо от величины фракции выброса ЛЖ (уровень доказательности А).

4.Применение β-адреноблокаторов у больных со сниженной фракцией выбора ЛЖ независимо от того, был у них инфаркт миокарда или нет (уровень доказательности В)

5.Протезирование клапана или его пластика у больных с гемодинами-

чески значимым клапанным синтезом или регургитацией (уровень доказательности В)

6.Регулярная оценка признаков и симптомов СН (уровень доказательности С)

7.Мероприятия класса I, рекомендованные для больных на стадии А (уровень доказательности А, В и С)

8.Лечение дигоксином у больных с дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом (уровень доказательности С)

9.Уменьшение потребление натрия с пищей в большей степени, чем это рекомендуется здоровым лицам без артериальной гипертензии

или задержки жидкости (уровень доказательности С) 10.Физические тренировки для профилактики развития СН (уровень до-

казательности С).

Лечебно-профилактические мероприятия у больных с симптомной дисфункцией ЛЖ (стадии С)

В лечении больных с этой стадией дисфункции ЛЖ важное место занимают общие мероприятия, усиливающие эффективность и безопасность медикаментозной терапии. Наиболее эффективными являются тщательное соблюдение рекомендации по питанию и приему лекарственных препаратов. Значительное место уделяется медикаментозной терапии.

1.Диуретики у больных с задержкой жидкости (уровень доказательности А)

2.Ингибиторы АПФ всем больным, если только у них нет противопоказаний (уровень доказательности А)

3.β-адреноблокатор у всех стабильных больных, если, только у них нет

противопоказаний (уровень доказательности А). У больных не должно быть признаков задержки жидкости или они должны быть минимальными (уровень доказательности А)

4.Сердечные гликозиды для лечения симптомов СН, если только у них нет противопоказаний (уровень доказательности А).

5.Отменить лекарственные препараты, о которых известно, что они оказывают неблагоприятное влияние на клинический статус больных (НПВС, большая часть антиаритмических препаратов и антагонистов кальция) (уровень доказательности В).

55

6.Физические тренировки как дополнительные меры по улучшению клинического статуса у амбулаторных больных (уровень доказательности А).

7.Использование блокатора АТ1 – ангиотензиновых рецепторов вместо ингибитора АПФ у больных, которые не получали ингибитора АПФ или могут его переносить (уровень доказательности В).

8.Использование антагонистов кальция для лечения ХСН (уровень доказательности В).

Лечение ХСН с диастолической дисфункцией левого желудочка

К настоящему времени доказано, что примерно в 30-40% всех случаев СН в основе данного синдрома лежит диастолическая дисфункция ЛЖ. Диастолическая СН может развиться в результате ишемии миокарда, артериальной гипертонии, гипертрофии миокарда и констриктивного поражения миокарда/перикарда.

Четкие критерии диастолической СН были сформулированы экспертами Европейского общества кардиологов в 1998 г. Для диагностики диастолической СН необходимо наличие одновременно трех критериев: 1) клинические признаки СН; 2) отсутствие изменений сократительной функ-

ции ЛЖ (фракция выброса в покое не менее 45% и индекс конечного диастолического объема не менее 102 мл/м2 являются критерием нормальной или умеренно сниженной функции ЛЖ); 3) признаки нарушения расслабления или наполнения ЛЖ либо нарушение диастолической растяжимости ЛЖ в диастолу. Полностью ассоциировать понятия «диастолическая дисфункция» и «диастолическая СН» нельзя: диастолическая СН всегда включает в себя диастолическую дисфункцию, но наличие последней еще не свидетельствует о наличие СН.

Клиническая картина диастолической СН неотличима от таковой у больных с систолической дисфункцией.

Для постановки диагноза диастолической СН из инструментальных методов исследования на первом месте стоят электрокардиография и рентгенография органов грудной клетки. Однако наиболее информативным и неинвазивным методом диагностики является эхокардиография.

В целом лечение данного состояния остается не до конца изученным

ичасто бывает недостаточно эффективным. Ситуация еще больше осложняется тем, что диастолическая дисфункция в изолированной форме встречается сравнительно редко, чаще же наблюдается сочетание диастолических нарушений с той или иной степенью систолической дисфункции. Поскольку состояния, при которых возникает диастолическая дисфункция, весьма разнообразны у разных больных, создание унифицированных алгоритмов лечения проблематично. Основным направлением в лечении диастолической дисфункции следует считать воздействие на подлежащее основное заболевание.

56

Не меньшее значение следует придавать своевременному обнаружению и коррекции предрасполагающих факторов диастолической дисфункции (профилактика тахиаритмии, восстановление синусового ритма и др.).

При проведении лечения диастолической СН показаны следующие группы препаратов:

-β-блокаторы для снижения частоты сердечных сокращений и увеличения периода диастолы. С аналогичной целью может применяться верапамил и дилтиазем;

-ингибиторы АПФ непосредственно способны улучшать релаксацию кардиомиоцита и растяжимость левого желудочка, а также оказывать долгосрочное благоприятное воздействие за счет регресса гипертрофии и нормализации артериального давления;

-диуретики полезны при объемной перегрузке сердца, однако их следует применять с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения величины преднагрузки и, соответственно, уменьшения ударного объема и сердечного выброса.

Сердечные гликозиды противопоказаны, так как они могут еще

больше снизить диастолическое расслабление желудочков.

Так же как и при терапии систолической СН следует отметить важность общих рекомендаций, включающих советы больному и родственникам, контроль за потреблением соли и жидкости, умеренные физические нагрузки и др.

Особенности лечения ХСН у различных групп больных

Лечение ХСН у пожилых больных

Данные исследований показывают высокую распространенность ХСН у лиц старших возрастных групп; кроме того, эта категория больных может иметь несколько сопутствующих заболеваний, что может затруднять терапию ХСН. Такие пациенты обычно получают сразу несколько медикаментов, что может увеличивать риск нежелательных лекарственных взаимодействий и снижать эффективность лечения.

Хотя набор основных лекарственных препаратов у пожилых больных не отличается от такового у лиц более молодого возраста, изменение фармакокинетических и фармакодинамических свойств этих препаратов у пожилых лиц требует подходить к лечению с особой осторожностью. Из-за опасности гипотонии первой дозы и замедленного выделения препарата рекомендуется начинать терапию с половинных доз. Следует более тщательно контролировать уровень калия и креатинина сыворотки. Прием первой дозы препарата следует рекомендовать в горизонтальном положении больного, дозу увеличивать в более медленном темпе по сравнению с молодыми пациентами.

57

Ингибиторы АПФ остаются основными препаратами лечения ХСН у больных пожилого и старческого возраста. В виду высокой вероятности развития гипотонии и замедленной экскреции препаратов у пожилых больных целесообразно подбирать малые дозы ингибиторов АПФ. Рекомендуется начинать лечение под непосредственным наблюдением врача с контролем АД (как в горизонтальном, так и вертикальном положении), функции почек и уровня калия в сыворотке. Следует учитывать их индивидуальную переносимость (если один препарат вызывает кашель и першение в горле, его следует заменить другим).

Диуретики. Тиазиды менее эффективны нежели петлевые препараты из-за возрастного снижения гломерулярной фильтрации. Снижение абсорбции и биодоступности и увеличение времени выведения тиазидов и петлевых диуретиков могут отсрочить начало действия, увеличить продолжительность действия и в ряде случаев снизить эффективность препаратов. Они должны применяться при наличии задержки жидкости, следует помнить о возможности отсроченного эффекта. Добавление спиронолактона даже в небольших дозах (25-50 мг) оказывается весьма полезным. При назначении диуретиков возможно развитие ортостатической гипотонии, дальнейшее ухудшение почечной функции.

У пожилых отмечается замедление выведения калийсберегающих диуретиков (амилорида и триамтерена) из организма. Гиперкалиемия чаще всего развивается на фоне комбинированного приема калийсберегающих диуретиков и ингибиторов АПФ или нестероидных противовоспалительных средств.

Бета-адреноблокаторы достаточно хорошо переносятся пожилыми больными (при условии тщательного исключения противопоказаний к их назначению: дисфункция синусового узла, атриовентрикулярная блокада, хронические обструктивные заболевания легких). Терапию этими препаратами надо начинать с малых доз и медленно их титровать (с проведением ЭКГ-контроля), учитывая вероятность развития выраженной брадикардии. Доказано, что карведилол, метопролол и бисопролол улучшают течение ХСН. Другие бета-адреноблокаторы назначать не следует из-за отсутствия доказанности их эффективности.

Периферические вазодилататоры. Пожилым пациентам венорасши-

ряющие препараты (нитраты, гидразалин и их комбинации) следует назначать с особой осторожностью в виду риска гипотонии. Имеется мало данных относительно эффективности и безопасности вазодилататоров при лечении пожилых больных с СН.

Сердечные гликозиды (дигоксин) назначают лишь при наличии частой формы фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), однако изза увеличения в 2-3 раза полувыведения этого препарата из организма, следует назначать половинные дозы (с учетом частоты сердечных сокращений). В целом лечение пожилых лиц с ХСН принципиально не отлича-

58