Хроническая сердечная недостаточность. Диагностика и лечение. Учебное пособие

Задача 5

Больной Р., 22 года, временно не работает. Пришел на медицинский осмотр для устройства на работу проходчиком шахты. Жалуется на слабость, быструю утомляемость при большой физической нагрузке. Из анамнеза: в детстве часто болел ангинами, лечился по поводу болей в суставах. При прохождении военной комиссии в сердце выслушивался какой-то шум. Служил в армии, при значительной физической нагрузке (бег, занятия физкультурой) отмечал одышку и быструю утомляемость.

Данные объективного обследования: При пальпации области сердца

–диастолическое дрожание, границы сердца: правая - 1,0 см от края грудины, левая – на 1,5 см влево от среднеключичной линии. Аускультативно

–хлопающий I тон, на верхушке диастолический шум. ЧСС 88 в минуту, ритм правильный. АД – 100/80 мм рт.ст.

1.Ваш предварительный диагноз

2.Назначьте обследование и лечение

3.Проведите экспертизу трудоспособности

Задача 6

Больной Б., 59 лет, автослесарь на машиностроительном заводе. Жалобы на головную боль, головокружение, одышка при незначительной физической нагрузке, отеки на голенях по вечерам, давящие и сжимающие боли в сердце. Анамнез заболевания: с 52 лет беспокоят головокружение и головные боли, с этого же времени появилась одышка при физической нагрузке и отеки в области лодыжек по вечерам.

Объективно: пастозность голеней и стоп. Левая граница сердца на 2 см снаружи от среднеключичной линии, верхушечный толчок и V межреберье, разлитой. I тон на верхушке ослаблен, короткий систолический шум, во втором межреберье справа он принимает характер грубого тембра, хорошо проводится на сосуды шеи, II тон над аортой ослаблен. АД 160/90130/70 мм рт.ст. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Рентгенография грудной клетки: левый желудочек значительно увеличен сзади и вниз, умеренно увеличен правый желудочек, небольшое увеличение левого предсердия. Аорта уплотнена и расширена, преимущественно в восходящем отделе. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.

1.Ваш предварительный диагноз

2.Назначьте дополнительное обследование и лечение

3.Проведите экспертизу трудоспособности

89

Задача 7

Больной М., 25 лет, слесарь. Работа в теплом помещении, с подъемом тяжестей до 10 кг. Жалоб не предъявляет. В анамнезе: 2 месяца назад перенес ИМ. Приступ болей развился спустя час после тренировки. Из анамнеза жизни: занимался три года культуризмом, иногда тренируется по 2 раза в день (3-4 часа). Не курит, наследственность не отягощена.

Объективно: телосложение с хорошо развитой мускулатурой. Левая граница сердца умеренно увеличена влево. Тоны сердца ясные, ритм правильный с частотой 68 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст.

Дополнительные данные. ЭКГ: ритм синусовый, QS в V1 – V4 отведениях. ВЭМ: толерантность к физической нагрузке высокая, 150 Вт. Суточное ЭКГмониторирование: зарегистрировано до 100 желудочковых экстрасистол в час независимо от физических нагрузок, эпизодов ишемии не зарегистрировано. ЭхоКГ: гипокинезия межжелудочковой перегородки. Фракция выброса – 0,60%. Общий холестерин крови 4,2 ммоль/л, триглицериды – 0,56 ммоль/л.

1.Ваш диагноз

2.Назначьте лечение

3.Проведите экспертизу трудоспособности

Задача 8

Женщина 75 лет жалуется на кратковременные потери сознания, возникающие 1 раз в неделю, независимо от физической нагрузки, продолжительностью до 1 минуты. В прошлом перенесла инфаркт миокарда. В течение 10 лет отмечает повышение АД, цифры не помнит.

Объективно: состояние удовлетворительное. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. АД 170/85 мм рт.ст. Пульс 50

вминуту. ЭКГ: ритм синусовый 46 в минуту, QS в V1 - V2.

1.Ваш предварительный диагноз

2.Составьте план обследования

3.Составьте план лечения

90

Задача 9

Больная М., 35 лет, рабочая. Жалобы на эпизодически возникающие боли в грудной клетке, длительностью 5-10 минут, независимо от физической нагрузки, без иррадиации, перебои в сердце. АД ранее не повышалось. Двое членов семьи в возрасте 50 и 56 лет умерли внезапно от заболевания сердца.

При осмотре: состояние удовлетворительное, АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 70 в минуту, аритмичен. Верхушечный толчок усилен, аускультативно выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины. На ЭКГ отрицательный зубец Q в V3 – V 4.

1.Какой Ваш предварительный диагноз

2.Назначьте дополнительное обследование и лечение

3.Проведите экспертизу трудоспособности

Задача 10

Больной В., 56 лет. Мастер по обслуживанию центральных тепловых пунктов. Работа с умеренным физическим напряжением. Жалобы на приступообразные давящие боли за грудиной при выходе на улицу, купирующиеся нитроглицерином, одышку при подъеме в гору. Анамнез заболевания: с 40 лет выявлена артериальная гипертензия. Лечился нерегулярно. Два года назад перенес инфаркт миокарда, после чего определена инвалидность II группы. Лечение коронароактивными препаратами без эффекта. От консультации кардиохирурга отказывается. Отправлен на переосвидетельствование на МСЭК.

Данные обследования: Состояние удовлетворительное. Пульс 80 в мин., ритмичный. АД – 200/100 мм рт.ст. Аускультативно: в легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичны, I тон ослаблен, акцент II тона над аортой. Живот мягкий, печень не пальпируется. Анализ крови и мочи в норме. Холестерин – 4,6 ммоль/л, сахар – 4,8 ммоль/л. ЭКГ: синусовый ритм. 0,5 в V1 – V3 ST на изолинии. Т в V4 – V6 неглубокий.

1.Ваш предварительный диагноз

2.Ваш план дообследования

3.Проведите экспертизу трудоспособности

91

ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ВОПРОСАМ

1-г; 2-д; 3-б; 4-г; 5-а; 6-г; 7-б; 8- в; 9-д; 10-в; 11-б; 12-б; 13-б; 14-а; 15-г; 16-а, б; 17-г; 18-д; 19-д; 20-г; 21-д; 22-д; 23-в; 23-в; 25-д; 26-б; 27-г; 28-в; 29-б; 30 –г.

ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

Задача 1

1.ИБС: постинфарктный кардиосклероз, аневризма левого желудочка. ХСН II Б.

2.Обследование: Суточное ЭКГ-мониторирование, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, анализ крови общий и биохимический: липидный профиль, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, калий, натрий.

Лечение: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, мочегонные препараты, статины.

3.Направление на МСЭК, имеются признаки II группы инвалидности.

Задача 2

1.Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. ХСН II А. ФК III.

2.Обследование: Суточное ЭКГ-мониторирование, рентгенография грудной клетки, анализ крови общий и биохимический: липидный профиль, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, калий, натрий.

Лечение: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы.

3.Направление на МСЭК, имеются признаки II группы инвалидности.

Задача 3

1.Митральный стеноз ревматический (?), мерцательная аритмия, тахиформа. ХСН II Б. Артериальная гипертензия неуточненного генеза.

2.Обследование: Эхо-КГ, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, анализ крови общий и биохимический: липидный профиль, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, калий, натрий; ревмопробы: АСЛ-О, АСГ, АСК.

Лечение: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, мочегонные препараты.

3.Направление на МСЭК, имеются признаки II группы инвалидности.

92

3. Трудоспособен, признаков инвалидности нет. Рекомендуется ограничить физические нагрузки на тренировках.

Задача 8

1.Синдром слабости синусового узла атеросклеротического генеза с приступами Морганьи-Эдемс-Стокса. Атеросклероз аорты, вторичная артериальная гипертензия, декомпенсация. ХСН I.

2.Обследование: Эхо-КГ, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭКГмо- ниторирование, анализ крови общий и биохимический: липидный профиль глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, калий, натрий.

3.Консультация кардиохирурга для решения вопроса об установке искусственного водителя ритма. При невозможности его установки - бетамиметики.

Задача 9

1.Гипертрофическая кардиомиопатия: гипертрофический субаортальный стеноз. ХСН II А.

2.Обследование: Эхо-КГ, рентгенография грудной клетки, ЭКГмониторирование, анализ крови общий и биохимический: липидный профиль, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, калий, натрий.

Лечение: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы.

3.Временно нетрудоспособна - показана выдача листка нетрудоспособности. В дальнейшем - направление на МСЭК, имеются признаки III группы инвалидности.

Задача 10

1.Гипертоническая болезнь умеренная, декомпенсация. ИБС: стенокардия ФК II, постинфарктный кардиосклероз. ХСН II А.

2.Обследование: Эхо-КГ, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭКГмо- ниторирование.

Лечение: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, нитраты

3.Мастером работа противопоказана. Показано направление на МСЭК для переосвидетельствования на МСЭК в связи с окончанием срока инвалидности и для ее усугубления - имеются признаки II группы инвалидности и ограничением трудовой деятельности III степени (неработающей).

94

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. – М.: «Медиа Медика», 2001, 266 стр.

2.БеленковЮ.Н., МареевВ.Ю., АртюновГ.П., АгеевФ.Т. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (проект, открытый для обсуждения и дополнения). Сердечная недостаточность, 2002; 6 : 261-280.

3.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Даниелян М.О. Первые результаты национального эпидемиологического исследования – эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной практике (по обращаемости) – ЭПОХА-О-ХСН. Сердечная недостаточность, 2003; 3 : 116-120.

4.Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Середенина Е.М. Самоконтрольисамолечение больных с хронической сердечной недостаточностью: границы эффективности и безопасности. Сердечная недостаточность, 2000; 5 : 237-244.

5.Либов И.А, Велитченко Е.В Современный взгляд на патогенез сердечной недостаточности и основы ее лечения. Лечащий врач, 2001; 8 : 42-49.

6.Маколкин В.И. Особенности лечения хронической сердечной недостаточности в различныхклиническихситуациях. Русс мед журн., 2003; 2 : 72-74.

7.Остроумова О.Д., ШориковаЕ.Г., МамаевВ.И. Фармакоэкономические аспекты лечения больных с хронической сердечной недостаточностью в условияхстационара. Кардиология, 2004; 2 : 108-111.

8.Преображенский Д.В, Сидоренко Б.А., Романова Н.Е. и др. Диагностика и терапия хронической сердечной недостаточности. Cоnsilium Mediсum, 2002; 11 : 602-614.

9.Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточ-

ность, 2001; 6 : 251-276.

10.Сторожаков Г.И. Бета-блокаторы в лечении хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность, 2001; 1 : 27-28.

11.Терещенко С.Н. новый взгляд на инотропные препараты в лечении сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность, 2001; 1 : 8-10.

95