Хроническая сердечная недостаточность. Диагностика и лечение. Учебное пособие

только при ХСН, но и при многих других заболеваниях, например, анемии и гипертиреозе.

Кардиомегалия. Наиболее достоверный признак ХСН: увеличение размеров сердца, смещение верхушечного толчка влево и вниз, выслушивание систолического шума вследствие митральной и трикуспидальной недостаточности. Довольно специфическим признаком СН является наличие 3-его тона сердца – протодиастолический шум галопа. Он лучше всего выслушивается при положении больного на левом боку с задержкой дыхания на вдохе. При наличии легочной гипертензии отмечается усиление громкости легочного компонента II тона.

При аускультации в легких, в нижних отделах отмечается крепита-

ция или влажные мелкопузырчатые хрипы. Одновременно, особенно при правожелудочковой недостаточности, выявляются признаки гидроторакса

– ослабление дыхательных шумов и приглушение перкуторного звука над нижними отделами легких, больше справа.

Нередко, у пациентов с ХСН имеет место застойный гастрит с атрофией железистых клеток, В этих случаях больных беспокоит тошнота, снижение аппетита, метеоризм и запоры. Снижается мышечный тонус желудка и кишечника, затрудняется всасывание в тонком кишечнике, что усугубляет диспепсические расстройства и приводит к развитию кахексии.

При ХСН существенно нарушается функция почек из-за значительного снижения почечного кровотока, рефлекторного спазма почечных артерий и повышения давления в почечных венах. В результате снижается почечная фильтрация и повышается канальцевая реабсорбция натрия и воды, в связи с чем диурез становится скудным, а моча высококонцентрированная с преимущественным выделением в ночное время (никтурия).

При ХСН происходят изменения со стороны ЦНС в виде нарушений психики, снижения интеллекта, памяти, головной боли, бессонницы и тревожности. Наличие сразу нескольких признаков ХСН, таких как латеральное смещение верхушечного толчка, отеки, высокое венозное давление и четко различимый третий тон, на фоне характерной симптоматики делает диагноз СН высоко вероятным.

Симптомы имеют неодинаковую прогностическую значимость (табл. 6). Наличие сразу нескольких признаков СН, таких как латеральное смещение верхушечного толчка, отеки, высокое венозное давление и четко различимый III тон на фоне характерной симптоматики делает диагноз СН высоко вероятным.

При оценке клинических симптомов можно применять шкалу оценки клинического состояния больных с ХСН (модификация В.Ю.Мареева, 2000, см. приложение 2).

19

20

Таблица 6

Чувствительность и специфичность жалоб и симптомов в диагностике ХСН (по W. Hartlan с соавт., 1977)

Поэтому в каждом случае предварительный диагноз ХСН должен быть подтвержден объективными методами, которые позволяют оценить состояние сердца.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Электрокардиография (ЭКГ)

ЭКГ в общепринятых отведениях - самый доступный инструментальный метод, позволяющий оценить состояние сердца. Хотя специфичных ЭКГпризнаков ХСН нет, есть возможность получения некоторых сведений об ее этиологии.

Наиболее важными являются признаки:

-рубцовых изменений миокарда вследствие перенесенного ИМ (наличие патологических зубцов Q и снижение амплитуды зубцов R);

-гипертрофии левого желудочка (отмечаются при АГ, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатия);

-перегрузки левого или правого предсердий;

-различных нарушений проводимости;

-нарушений ритма (брадиаритмии, мерцание и трепетание предсердий).

Те или иные нарушения на ЭКГ – частая находка у больных с СН. Вероятность отсутствия систолической дисфункции левого желудочка (отрицательная прогностическая ценность) на нормальной ЭКГ превышает 90%. Вместе с тем выявление переднего зубца Q и блокады левой ножки пучка Гиса у пациента с ИБС служит высоко достоверным предиктором сниженной фракции выброса. ЭКГ-признаки перегрузки левого предсердия

21

или гипертрофии левого желудочка могут свидетельствовать как о систолической, так и об изолированной диастолической дисфункции, при этом характеризуются низкой прогностической ценностью. ЭКГ-исследование является основным методом диагностики нарушений ритма.

Диагностическая значимость данных ЭКГ существенно возрастает при одновременном наличии клинических симптомов и признаков СН. Повторная регистрация ЭКГ необязательна при отсутствии изменений клинического состояния пациента.

Рентгенография грудной клетки

Позволяет получить важную информацию о состоянии сердца и легких и выявить изменения, характерные для ХСН:

-кардиомегалия (распознается по увеличению поперечного размера сердца либо по увеличению кардиоторакального индекса – отношению размера сердца к размеру грудной клетки; может отсутствовать при острой СН);

-венозный застой - повышение давления в легочных венах (перераспределение кровотока в пользу верхних долей и увеличение диаметра сосудов);

-интерстициальный отек легких в случае прогрессирования СН и дальнейшего повышения давления в малом круге кровообращения (характерно образование линий Керли, обусловленных наличием жидкости в междолевых щелях и расширением лимфатических сосудов легких, лучше всего видны в реберно-диафрагмальном углу);

-альвеолярный отек легких (визуализируется как тень, распределяющаяся от корней легких);

-плевральный выпот;

-заболевания, приведшие к декомпенсации сердечной деятельности (увеличение предсердий при пороках сердца, аневризма ЛЖ, кальциноз створок клапанов, выпот в плевральной полости).

Наличие застоя в легких и его динамика также могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания и служить объективным критерием эффективности терапии. Для максимального повышения диагностической значимости рентгенографии ее результаты должны быть интерпретированы в контексте клинической картины и данных других методов исследования.

Эхокардиография и допплерография

В силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности, ЭхоКГ отводится первостепенная роль в диагностике СН. Это исследование позволяет решить главную диагностическую задачу – уточнить сам факт наличия дисфункции, ее характера, причины возникновения, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.

22

ЭхоКГ позволяет оценить размеры полостей сердца, толщину стенок, рассчитать показатели региональной и глобальной сократимости, систолической и диастолической дисфункции, провести оценку состояния клапанного аппарата сердца (выявить стеноз или недостаточность клапанов, рассчитать степень митральной регургитации при применении допплеровского сканирования), определить общее периферическое сопротивление.

Важными параметром является фракция выброса (ФВ) левого желудочка, отражающая сократительную способность миокарда (N 35-50%) и имеющая прогностическое значение при СН - выживаемость больных с ХСН находится в обратной зависимости от величины фракции выброса. О сохраненной систолической функции левого желудочка можно говорить, если ФВ в покое превышает 40-45%, а объем левого желудочка в пределах нормы или незначительно увеличен (при отсутствии гемодинамически значимой митральной регургитации). ФВ левого желудочка менее 40-45% считается одним из важнейших признаков его систолической дисфункции и встречается примерно у 70% больных с ХСН. Фракция выброса менее 35-40% указывает на выраженную систолическую дисфункцию ЛЖ.

Эхокардиография позволяет не только объективно подтвердить дисфункцию сердца, но и уточнить этиологию СН. ЭхоКГ с высокой степенью достоверности позволяет диагностировать заболевания сердца или крупных сосудов, приведшие к декомпенсации сердечной деятельности: пороки сердца приобретенные и врожденные; зоны гипо/акинезии или дискинезии левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда; дилатационная, гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатия; поражение перикарда; параили внутрикардиальные образования; заболевания аорты или ее крупных ветвей.

С помощью допплеровского сканирования можно определить тяжесть клапанного поражения сердца путем вычисления градиента давления в местах стенозирования (непрерывно-волновая допплерография), выраженность клапанной регургитации или сброса крови через шунты (цветное допплеровское картирование), получить дополнительную информацию о характере заполнения камер сердца - с этой целью обычно измеряют такие показатели, как время изоволюметрического расслабления, соотношение пиков скоростей раннего диастолического наполнения и систолы предсердий, время падения скорости раннего диастолического потока, продолжительность ретроградного диастолического потока на легочных венах и соотношение скоростей систолического и диастолического потоков на легочных венах. Подобный анализ диастолических потоков позволяет выявить замедление релаксации левого желудочка и снижение его растяжимости. Допплеровское исследование позволяет также рассчитывать такие важные гемодинамические показатели, как сердечный выброс, ударный объем, объем митральной регургитации, давление в легочной артерии (по величине легочной и/или трикуспидальной регургитации).

23

Повторное выполнение эхокардиографического исследования показано в случае значимого изменения клинического статуса пациента, что может свидетельствовать об утяжелении дисфункции сердца или, наоборот, об улучшении ситуации.

В случае недостаточной информативности эхокардиографии, выполненной в покое, а также при ИБС (например, при наличии тяжелой или рефрактерной СН в сочетании с ИБС) можно рассматривать вопрос о целесообразности проведения дополнительных неинвазивных исследований.

Чреспищеводная ЭхоКГ

К ней обычно прибегают в случае получения недостаточно четкого изображения при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, на тромбоз ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболии.

Нагрузочные тесты

Проведение нагрузочных тестов оправдано не для уточнения диагноза, а с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, для определения степени риска. Нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получавшего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН.

В качестве нагрузочного теста широко используется тест 6-минутной ходьбы – оценка дистанции, которую пациент в состоянии пройти за 6 мин. Пациенту предлагается ходить по коридору в течение 6 минут, пытаясь преодолеть максимальную дистанцию. Время на вынужденный отдых (в том числе и при чрезмерно быстрой ходьбе) входит в отведенные шесть минут. Если пациент за 6 мин преодолевает расстояние от 426 до 550 м, то это будет соответствовать ХСН I ФК, от 300 до 425 – II ФК, от 150 до 300 – III ФК, менее 150 м – IV ФК. Неблагоприятным считается прогноз, если пройденная дистанция составляет менее 300 метров.

Врач получает информацию о функциональных возможностях пациента, о динамике его состояния в процессе наблюдения и лечения.

Суточное ЭКГ-мониторирование

Стандартное ЭКГ (холтеровское)- мониторирование не имеет диагностического значения при СН, однако позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых нарушений ритма, которые могут вызывать появление симптомов СН или усугублять ее течение. Суточное мониторирование ЭКГ при хронической СН следует проводить только в случаях симптоматических аритмий.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Это наиболее точный метод оценки объемов сердца, толщины его стенок и массы левого желудочка. Помимо этого, метод позволяет выявить

24

утолщение перикарда, оценить протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения. В настоящее время проведение диагностической МРТ оправдано только в случаях недостаточно полной информативности прочих визуализирующих методик. Однако с учетом широких возможностей МРТ роль данного метода будет неуклонно возрастать.

С помощью радиоизотопной ангиографии можно довольно точно оценить фракцию выброса левого желудочка (в меньшей степени правого), объемы камер сердца, а также динамику диастолического наполнения левого желудочка. Воспроизводимость результатов сцинтиграфии значительно превосходит таковую при эхокардиографии.

Исследование вариабельности сердечного ритма не является обяза-

тельной методикой для диагностики ХСН, но в некоторых случаях позволяет оценить прогноз больного. Показатели вариабельности ритма сердца отражают баланс автономной нервной системы; при СН они, как правило, уменьшаются. Показано наличие корреляции между параметрами временного и частотного домена ВРС, с одной стороны, и клиническими и гемодинамическими показателями – с другой. При этом параметре временного домена являются прогностическими в отношении выживаемости вне зависимости от клинических и гемодинамических показателей. Плохим диагностическим показателем выживаемости больных СН является значительное уменьшение вариабельности сердечного ритма.

Инвазивные методы исследования (вентрикулография, катетеризация полостей сердца, коронарная ангиография) применяются в специали-

зированных стационарах для решения вопроса о проведении активного хирургического вмешательства при врожденных и приобретенных пороках сердца и магистральных сосудов, ИБС, внутриполостных образованиях сердца и др. В ряде случаев эти исследования показаны для уточнения генеза СН или прогноза больного.

Проведение коронарной ангиографии (КА) показано при наличии приступов стенокардии/ишемии миокарда, несмотря на оптимальную антиангинальную терапию; для исключения поражения коронарных артерий у пациентов с подозрением на идиопатическую дилатационную кардиомиопатию; в случае рефрактерной СН неизвестной этиологии; тяжелой митральной регургитации или поражения аортального клапана.

Процедуру не следует проводить на конечных стадиях СН; у пациентов, которым не планируется проведения манипуляций по реваскуляризации миокарда или операции на клапанах; больным, у которых с момента установления степени поражения коронарных артерий не отмечалось новых случаев инфаркта миокарда.

При проведении инвазивных исследований производятся измерение давления в полостях сердца, взятие крови для оценки газового состава, эндомиокардиальная биопсия (в случае непонятного генеза СН и при усло-

25

вии исключения ишемии миокарда, с целью дифференциации между констриктивным перикардитом и рестриктивной кардиомиопатией), вентрикулография и электрофизиологические исследования (при опасных для жизни и гемодинамически значимых желудочковых аритмиях).

Определение уровня натрийуретических пептидов (мозгового и предсердного), ренина, ангиотензина, альдостерона, играющих важную роль в патогенезе и диагностике ХСН, определении ее прогноза и тактики лечения производится в лабораториях крупных лечебных учреждений.

Определение плазменной концентрации натрийуретических пептидов, особенно у нелеченных пациентов, дает важную диагностическую информацию. При проведении клинических исследований была выявлена связь между тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего левого желудочка) и содержанием натрийуретических пептидов в плазме, что позволило рассматривать определение концентрации этих пептидов в качестве «лабораторного теста» СН.

Наиболее оправданным с клинической точки зрения является использование этого теста не столько для подтверждения, сколько для исключения диагноза СН, поскольку тест обладает исключительно высокой отрицательной прогностической ценностью. Для учреждений первичной медицинской помощи в качестве первого диагностического шага при подозрении на СН уже сейчас можно рассматривать определение содержания натрийуретических пептидов, и только в случае обнаружения повышенного их содержания следует провести эхокардиографическое или любое другое исследование с целью оценки функции сердца. При нормальном содержании пептидов следует рассмотреть другие причины одышки. Высокий уровень натрийуретических пептидов позволяет выделить пациентов в группу максимально высокого риска серьезных сердечно-сосудистых событий, в том числе и смертельного исхода.

Лабораторная диагностика. Стандартный диагностический набор лабораторных исследований должен включать определение следующих показателей крови: гемоглобин, количество лейкоцитов и тромбоцитов, концентрация электролитов в плазме, уровень креатинина, глюкозы, печеночных ферментов. При необходимости возможно определение уровня С- реактивного белка, мочевины и мочевой кислоты плазмы, тиреотропного гормона. Обязателен также общий анализ мочи.

Диагностика СН не может основываться на оценке только клинических симптомов и признаков, из которых ни один не является достаточно чувствительным и специфичным для СН. Для диагностики СН требуются объективные доказательства наличия серьезного поражения сердца и дисфункции сердечной мышцы, получить которые, как правило, невозможно без использования инструментальных методов исследования. Рабочая группа по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов

26

(1995, 2001) рекомендует диагностировать сердечную недостаточность на основании наличия трех критериев:

1)симптомы сердечной недостаточности (в покое или при физической нагрузке);

2)объективные признаки дисфункции сердца (в покое);

3)положительный эффект терапии (в случаях, когда диагноз вызывает сомнение).

Критерии 1 и 2 являются обязательными для постановки диагноза сердечной недостаточности.

Для клинической оценки прогноза имеют значение следующие показатели:

-степень дисфункции левого желудочка;

-ограничение физической активности;

-степень нейрогормональной активности;

-выраженность метаболических расстройств;

-наличие жизненно опасных аритмий (частая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, пароксизмы мерцания и др).

Эти признаки могут оказать существенное влияние и на прогрессирование болезни, и на развитие внезапной смерти.

ЛЕЧЕНИЕ ХСН

Учитывая высокую заболеваемость болезнями сердца и сосудов (ИБС), увеличение продолжительности жизни больных с инфарктом миокарда, пороками сердца, достижения хирургических методов лечения происходит «накопление» больных с ХСН в амбулаторно-поликлиническом звене и основная тяжесть в лечении их ложится на, участкового врача и врача общей практики.

Однако, как показывает опыт, качество лечения этих больных желает быть лучшим. Почему так происходит и какие возникают при этом проблемы?

1.Часто в стационаре неадекватно подбираются дозы препаратов и после выписки наступает быстрая декомпенсация.

2.Не коррегируется лечение в процессе длительной терапии.

3.Необоснованно делают перерывы в лечении препаратами, больным предоставляют «отдых» от приема лекарств.

4.Не используются современные достижения науки в практике лечения ХСН.

Лечение ХСН должно быть строго индивидуальным и зависит от возраста больного, тяжести и остроты проявления болезни, этиологии, наличия сопутствующих заболеваний и факторов, ускоряющих развитие СН.

27

Цели лечения сердечной недостаточности

I. Профилактика:

а) предупреждение заболевания, ведущего к нарушению функции сердца и СН; б) предупреждение прогрессирования заболевания до СН при наличии дис-

функции сердца.

II. Заболеваемость:

а) устранение симптомов ХСН; б) замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (мозг, сердце, почки, сосуды);

в) поддержание и улучшение качества жизни больных ХСН. III. Смертность:

а) увеличение продолжительности жизни больного.

Предотвращение развития и прогрессирования сердечной недостаточности

На протяжении последних 10 лет терапевтические подходы к лечению СН претерпели значительные изменения. Современное лечение направлено не просто на устранение симптомов, а на предотвращение возникновения и прогрессирования СН, на снижение частоты перехода от бессимптомного нарушения функции левого желудочка к явной СН, а также на снижение смертности.

Основные профилактические меры развития СН включают воздействие на факторы риска ИБС, лечение ишемии и острого инфаркта миокарда, предотвращение реинфарктов, тщательное выявление и активное лечение лиц с АГ, устранение причин специфического поражения миокарда, своевременная коррекция патологии клапанов и пороков сердца.

В условиях уже имеющейся дисфункции миокарда первоочередной задачей является устранение возможных причин обратимой дисфункции ЛЖ (ишемия миокарда, заболеваний щитовидной железы, воздействие токсических веществ, алкоголя). Другая ключевая задача современного лечения – предотвращение прогрессирования асимптоматической дисфункции ЛЖ до классической СН.

Лечение СН должно иметь индивидуализированную направленность с определением краткосрочных и долгосрочных целей терапии, включая воздействие на процессы ремоделирования сердца, нейрогормональные системы и цитокины, и устранение внесердечных проявлений (задержки жидкости, нарушение функции почек).

При хронической СН, обусловленной систолической дисфункцией сердца, лечение включает общие мероприятия, фармакотерапию, применение механических приспособлений, хирургическое лечение (табл. 7).

28