Хроническая сердечная недостаточность. Диагностика и лечение. Учебное пособие

упорной тахикардии и низкой ФВ могут быть добавлены БАБ и/или сердечные гликозиды. Порядок назначения этих двух классов лекарств зависит от исходной ФВ и уровня АД. Чем ниже эти показатели, тем опаснее назначать бета-блокаторы без "прикрытия" гликозидов.

На III уровне может потребоваться проведение специальных мероприятий в связи с рефрактерными отеками: включение в комплекс терапии ацетазоламида, альбумина, пункции брюшной, плевральной или перикардиальной полостей и, наконец, изолированная ультрафильтрация. У очень тяжелых и гипергидратированных больных эти процедуры могут перемещаться на второй и даже на первый уровень лечения. Кроме того, на третьем уровне при опасных желудочковых аритмиях целесообразно применение антиаритмиков, а у пожилых больных с наличием внутрисердечного тромбоза и, особенно, при наличии тромбоэмболии в анамнезе - антикоагулянтов.

Терапия IV уровня, как и на предыдущих схемах, представлена в таблице.

Алгоритм лечения группы пациентов с тяжелой ХСН (III-IV ФК) и мерцательной аритмией (рис. 4 прил.)

На I уровне три препарата - ИАПФ (или АРА II при плохой переносимости ИАПФ) плюс диуретики плюс сердечные гликозиды.

На II уровне при упорном отечном синдроме добавляется спиронолактон, а при недостаточной эффективности на третьем уровне - ацетазоламид, альбумин, стероиды или механическое или экстракорпоральное удаление жидкости. В особо тяжелых случаях декомпенсации все эти процедуры могут составлять первый, обязательный уровень лечения ХСН. На втором уровне при упорной тахикардии добавляются бетаблокаторы, начиная с очень малых доз, при систолическом АД не менее 85 мм рт.ст.

На III уровне при опасных для жизни аритмиях может потребоваться назначение амиодарона, а при повышенном риске тромбоэмболии - антикоагулянтов.

Схема назначения, показания и возможные противопоказания к препаратам IV уровня представлены в таблице.

79

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ХСН»

1. Не является основной причиной развития сердечной недостаточности:

а - повреждение миокарда

б- перегрузка сердца давлением или объемом в - нарушение диастолической функции г - желудочковая экстрасистолия

2.Какой из перечисленных факторов не влияет на величину сердечного выброса:

а - ЧСС

б- сократимость миокарда

в- преднагрузка

г- постнагрузка

д- гипертрофия левого желудочка

3.Появление приступов сердечной астмы является признаком СН: а - I стадии (I ФК)

б - II А стадии (II ФК) в - II Б стадии (III ФК)

г- III стадии (IV ФК)

4.Основным признаком правожелудочковой недостаточности является: а - слабость б - одышка

в - приступы сердечной астмы

г- отеки нижних конечностей

5.При СН I стадии (IФК) наиболее показано:

а - ограничение соли, физических нагрузок, приема жидкости

б- назначение сердечных гликозидов

в- диуретиков г - ингибиторов АПФ

д - бета-адреноблокаторов

6.Показанием для назначения сердечных гликозидов является: а - мерцание предсердий при синдроме БПУ

б- СН II стадии с частыми желудочковыми экстрасистолами

в- мерцание предсердий при гипертрофической миокардиопатии

г- тахисистолическая форма мерцания при ревматическом пороке сердца, кардиосклерозе

80

7. У больных с приобретенным митральным стенозом и СН II стадии при синусовом ритме показаны:

а - ингибиторы АПФ б - мочегонные

в- бета-адреноблокаторы

г- сердечные гликозиды д - антагонисты кальция

8.Термином «сердечная астма» обозначают: а - возникновение одышке при нагрузке

б - возникновение одышке во время стенокардии

в- приступы пароксизмальной ночной одышки у больных с левожелудочковой недостаточностью

г- все перечисленное

д - ничего из перечисленного

9. Односторонние отеки ног характерны для больных с: а - сердечной недостаточностью б - заболеваниями вен

в - поражением лимфатических сосудов г - всех перечисленных состояниях д - правильно 2 и 3

10. При назначении каких препаратов больным с выраженной СН отмечено увеличение продолжительности жизни:

а - сердечных гликозидов б - диуретиков в - ингибиторов АТПФ г - кордарона

д - бета-адреноблокаторов

11. Средние поддерживающие дозы дигоксина составляют:

а - 0,125-0,25 мг в сутки б - 0,25 -0,5 мг в сутки в - 0,5 -0,75 мг в сутки г - 0,75-1,0 мг в сутки

12. Показанием к госпитализации больных с СН являются: а - СН I стадии (IФК)

б - приступы сердечной астмы

в- СН II Б стадии (IIIФК) субкомпенсация г - СН III стадии (IIIФК)

81

13. Укажите два показания к выдаче листка нетрудоспособности: а - СН II А стадии фаза компенсации

б- впервые развившаяся СН II стадии (II ФК)

в- после приступа сердечной астмы

г - появление СН во время тяжелой физической работы

14. Больным с СН II А (IIФК) стадии показана работа:

а - водителя легкового автомобиля с нормированным рабочим днем

б- экскаваторщика в - почтальона г - дворника

15.При СН II А стадии (IIФК) показано санаторно-курортное лечение: а - на курортах Крыма

б- на курортах Кавказа

в- грязевых курортах

г– в местных климатических санаториях

16. Развитию сердечной недостаточности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, могут способствовать:

а - формирование аневризмы левого желудочка б - возникновение митральной недостаточности вследствие дисфункции папиллярных мышц

в - желудочковая экстрасистолия до 15 в I час г - гиперлипидемия

17. К ранним клиническим симптомам недостаточности кровообращения относится все перечисленное, кроме:

а - одышки и сердцебиения, возникающих при физической нагрузке

б- появления цианоза губ при физической нагрузке в - появления сухих хрипов в легких г - увеличения диуреза д - появления никтурии

18.К поздним клиническим симптомам недостаточности кровообращения относятся:

а - постоянные влажные хрипы в задненижних отделах легких

б- появление периферических отеков, асцита, анасарки

в - увеличение печени г - гиперволемия д - все перечисленное

82

19. При малом сердечном выбросе вследствие недостаточности кровообращения:

а - нарушается микроциркуляция

б- падает парциальное давление кислорода

в- снижается диффузия кислорода из крови в ткань

г - возникает венозный застой и интерстициальный отек

д- верно все перечисленное

20.Абсолютным показанием к лечению ХСН, возникшей после перенесенного инфаркта миокарда является:

а - антагонисты кальция

б- бета-адреноблокаторы в - мочегонные г - ингибиторы АПФ

д- сердечные гликозиды

21.При малой сердечном выбросе вследствие недостаточности кровообращения:

а - нарушается микроциркуляция

б- падает парциальное давление кислорода

в- снижается диффузия кислорода из крови в ткань

г- возникает венозный застой и интерстициальный отек

д- верно все перечисленное

22.К миокардиальной форме сердечной недостаточности могут привес-

ти:

а - миокардиты б - миокардиодистрофии

в - кардиомиопатии г - ишемическая болезнь сердца

д- все перечисленное

23.К развитию сердечной недостаточности могут привести: 1 - миокардиты 2 - миокардиодистрофии 3 - пороки сердца

4 - гипертоническая болезнь

5 - вторичные гипертензии а - верно 1, 2, 3 б - верно 2, 3, 4 в - верно 3, 4, 5 г - верно 1, 4, 5

83

24.Смешанная форма недостаточности кровообращения может возникать:

а- при возвратном ревмокардите с пороком сердца

б- при ИБС с артериальной гипертензией после перенесенного инфаркта миокарда

в - верно а, б г - верного ответа нет

25.Клиническими проявлениями дилатационной кардиомиопатии явля-

ются:

а - одышка

б- сердцебиение

в - пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия г - нарушение проводимости сердца

д- все перечисленное

26.Наиболее информативным методом исследования для диагностики сердечной недостаточности является:

а - рентгенография грудной клетки

б- эхокардиография в - физикальное исследование

г - биохимический анализ крови

27.Для клинки острого интерстициального отека легких характерно: а - ортопноэ

б- тахипноэ 40-60 в мин в - диффузный цианоз

г - разнокалиберные влажные хрипы

д- сухой надсадный кашель

28.Спровоцировать развитие сердечной недостаточности из-за задержки жидкости или снижения сократимости миокарда могут все перечисленные препараты, кроме:

а - бета-адреноблокаторы

б- стероидные гормоны

в - диуретики г - цитостатики

29. У больного с СН, длительно принимающего дигоксин, ЭКГкритериями передозировки являются все, кроме:

а - брадикардия менее 50 в мин

б - корытообразная депрессия ST-сегмента в - AV блокада II-III степени

г - узловая тахикардия д - желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии

84

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ХСН»

Задача 1

Больной С., 50 лет, работает грузчиком. Жалуется на боли в сердце, одышку, возникшую при обычной физической нагрузке и в покое в ночное время. Анамнез заболевания: 6 месяца назад перенес обширный передний инфаркт миокарда. Через 2 месяца от начала заболевания состояние больного стало ухудшаться, появилась одышка вначале при ходьбе, а затем в покое, с частыми приступами сердечной астмы в ночное время.

Данные обследования: определяется широкая пульсация в IV межреберье слева от грудины. Границы сердца расширены, больше влево. На верхушке I тон ослаблен, там же выслушивается систолический шум, акцент II тона на легочной артерии. ЭКГ: ритм синусовый с частотой 100 в минуту, сохраняется подъем сегмента ST в I, II и V1-V5 отведениях. Фрак-

ция выброса 0,25 (N – 0,55-0,66).

1.Сформулируйте диагноз

2.Составьте план обследования и лечение

3.Проведите экспертизу трудоспособности

Задача 2

Больной Ш., 49 лет, работает скотником в совхозе. Жалуется на головокружение, одышку при обычной физической нагрузке. Из анамнеза: 5 лет назад во время медицинского осмотра был заподозрен митральный стеноз, не обследовался. Вел активный образ жизни. Последние 2 года появилась сильная одышка и головокружение.

Данные объективного исследования: АД 110/80 мм рт. ст. Пульс 56 в минуту, удовлетворительных качеств, одинаковый на лучевых артериях. Границы сердца увеличены вверх и влево. Тоны громкие, ритмичные, выслушивается грубый систолический шум с эпицентром на верхушке сердца. ЭКГ: ритм синусовый, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, признаки ишемии миокарда боковых отделов. ЭхоКГ: толщина межжелудочковой перегородки 2,7 см (N = 1,1 см), задней стенки ЛЖ – 1,7 см

(N = 1,1 см).

1.Сформулируйте предварительный диагноз

2.Составьте план дообследования и лечения

4.Проведите экспертизу трудоспособности

87

Задача 3

Больная В., 54 года, работает бухгалтером. Жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, тяжесть и давящие боли в области сердца, сердцебиение, отеки на голенях и боли в правом подреберье. В течение последних дней появились приступы удушья. На протяжении 2-х лет отмечает кашель со скудной слизистой мокротой, приступы удушья со «свистом» в груди. Выставлялся диагноз: Хронический обструктивный бронхит.

Объективно: диффузный цианоз, голени отечны. ЧД 28-30 в мин. В легких, в нижних отделах справа, определяется притупление перкуторного звука. Дыхание жесткое, выдох удлинен, выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Сердце: ритм неправильный, тоны приглушены, систолический шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, протодиастолический шум. ЧСС 120 в мин, АД 160/90 мм рт.ст. Печень увеличена до уровня пупка. ЭКГ: зубец Р отсутствует, расстояние R–R неравные, гипертрофия правых отделов сердца.

1.Ваш предварительный диагноз

2.Назначьте обследование и лечение

3.Проведите экспертизу трудоспособности

Задача 4

Больной М., 37 лет, работает телефонным мастером. Жалобы на сердцебиение, возникающее при физической нагрузке и сопровождающееся колющими болями в сердце, одышку при ходьбе и подъеме по лестнице выше 1 этажа. Анамнез заболевания: с 20-летнего возраста отмечает плохую переносимость к физической нагрузке. Ранее подозревали порок сердца.

Объективно: определяется усиленный верхушечный толчок. Сердце незначительно расширено вправо и влево. При аускультации выслушивается систолический шум на верхушке и во втором – третьем межреберьях слева от грудины. ЭКГ: ритм синусовый, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки перегрузки правого предсердия. Рентгенография органов грудной клетки: Усиление легочного рисунка, корни легких расширены. Сердце расширено в поперечнике вправо и влево, талия сглажена на уровне ствола легочной артерии. ЭхоКГ: выявлена гипертрофия и дилатация полости правого желудочка, дискинезия межжелудочковой перегородки.

1.Сформулируйте диагноз

2.Назначьте обследование и лечение

3.Проведите экспертизу трудоспособности

88