Хроническая сердечная недостаточность. Диагностика и лечение. Учебное пособие

Общие рекомендации

Из общих мероприятий у больных с ХСН, возможно, наиболее эффективными и, в то же время, требующими наименьших затрат, являются тщательное соблюдение рекомендаций по питанию и приему лекарственных препаратов. Несоблюдение диеты и регулярности приема препаратов может привести к быстрому и значительному изменению клинического состояния больного, а увеличение веса тела и небольшие изменения симптомов часто наблюдаются за несколько дней до развития острой декомпенсации ХСН, требующей интенсивной терапии или госпитализации.

Обучение больных и членов семьи, которые за ним ухаживают, является важным компонентом немедикаментозного воздействия. Эффект терапии в немалой степени зависит от осведомленности больного о своем заболевании, овладения методами самоконтроля, готовности сотрудничать с врачом и сознательно участвовать в лечении (это уменьшает вероятность несоблюдения предписаний лечащего врача), что может привести к раннему обнаружению таких изменений состояния пациента, которые требуют коррекции терапии, позволить предупредить развитие острой декомпенсации ХСН и необходимость в госпитализации.

29

Больным с СН и их ближайшим родственникам следует в доступной форме объяснить основные положения данного заболевания (табл.8).

Таблица 8 Список тем для обсуждения с больным СН и его родственниками

Общие рекомендации:

Природа СН и причины возникновения симптомов. Как распознать симптомы.

Что делать при возникновении симптомов. Самостоятельный контроль массы тела. Цели лечения.

Важность приверженности лечению и необходимость соблюдения мер медикаментозного и немедикаментозного характера.

Отказ от курения. Прогноз.

Консультирование по лекарственным препаратам: Эффективность.

Режим дозирования и способ применения. Побочные эффекты.

Симптомы интоксикации.

Что делать, если прием препарата пропущен. Основы самолечения.

Покой и физические нагрузки: Покой.

Работа.

Дневная физическая нагрузка. Сексуальная активность. Реабилитация.

Вакцинация против вируса гриппа и пневмококка.

Поездки.

Диетические привычки и социальные аспекты: Контроль количества потребляемой соли.

Избегать приема излишнего количества жидкости при тяжелой СН. Избегать приема излишнего количества алкоголя.

Отказ от курения.

Немедикаментозные методы лечения

Диетические рекомендации

Основные позиции диеты заключают следующее: - ограничение приема поваренной соли

30

-ограничение приема жидкости

-контроль калорийности пищи для поддержания оптимального веса.

Ограничение потребление поваренной соли (учитывая, что в суточ-

ном рационе самих пищевых продуктов содержится 1,5-2 г поваренной соли): при I ФК не употреблять сильно соленой пищи (до 3 г в день); при II ФК – плюс не досаливать пищу (1,5 г в день); при III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление пищи без соли (менее 1 г в день). Калийсодержащие заменители поваренной соли следует использовать с осторожностью, поскольку в сочетании с приемом ингибиторов АПФ они могут провоцировать развитие гиперкалиемии.

При адекватной мочегонной терапии нет необходимости в ограничении уровня жидкости. Ограничение потребления жидкости актуально при тяжелых стадиях СН, при этом суточный объем принимаемой жидкости не должен превышать 1,5-2 л.

Диетические рекомендации должны основываться на ограничении калорийности пищи с учетом энергозатрат. Важно помнить, что абсолютное большинство пациентов с ХСН ведут малоподвижный образ жизни, т.е. тратят от 400 до 500 ккал в сутки.

Потребность в энергии рассчитывается по формуле:

Основной обмен + энергозатраты на физическую активность + 10%

1. Основной обмен (формула Гаррис-Бенедикт)

• Мужчины 66 + [13,7 х масса тела (кг)] + [5 х рост (см)] - [6,8 х возраст (годы)]

• Женщины 655 + [9,6 х масса тела (кг)] + [1,8 х рост (см)] - [4,7 х возраст (годы)]

2.Энергозатраты:

-малоподвижный образ 400-500 ккал

-легкая физическая нагрузка 800 ккал

-умеренная физическая нагрузка 800-1800 ккал

-тяжелая физическая нагрузка 1800-4500 ккал

Данные, полученные по приведенной формуле, являются "золотым стандартом". Дальнейший подсчет требуемого количества калорий производится исходя из уровня индекса массы тела (ИМТ). У пациентов с высоким уровнем ИМТ из значений этого стандарта вычитаются килокалории, при низких же значениях ИМТ, напротив, будут прибавляться (рис.1).

При ИМТ более 27 необходимо уменьшать массу тела за счет снижения энергетической ценности продуктов питания.

31

Рис.1. «Золотой стандарт»–30% «Золотой стандарт» «Золотой стандарт»+30%

В основе этого подхода лежит простой расчет – "золотой стандарт" минус 30% – эта разность и соответствует уровню суточного калоража. С точки зрения доказательной медицины – диетой, реально снижающей сер- дечно-сосудистую смертность, является средиземноморская диета. Ее ингредиенты хорошо известны – это рыба, зелень, оливковое масло, овес, сыр низкой жирности, обилие овощей и фруктов, хлеб из муки грубого помола.

В рационе пациента с кахексией после прекращения парентерального питания соотношение белки: жиры: углеводы общепринятое, но при этом уменьшается количество фибросодержащих продуктов, как продуктов, увеличивающих скорость движения пищевых масс по кишечнику.

Контроль массы тела

Контроль массы тела включает в себя оценку веса с учетом индекса массы тела, рассчитываемого по формуле:

ИМТ = масса тела (кг)/рост2 (м)

Принято различать несколько категорий ИМТ. Уровень ИМТ менее 18,5 соответствует дефициту массы тела. ИМТ от 18,5 до 25 соответствует нормальной массе тела пациента. Начиная со значений более 25, вводится понятие избыточная масса тела, имеющее несколько подуровней. Так, при ИМТ от 25 до 30 вес расценивается как избыточный, от 30 до 39,9 классифицируется как ожирение, а начиная с 40 – резко выраженное ожирение. Определение ИМТ имеет прикладное клиническое значение (табл. 9).

Таблица 9

Определение степени ожирения по индексу массы тела (ИМТ) (ВОЗ*, 1997)

* для лиц в возрасте 18-65 лет

32

Вбольших эпидемиологических исследованиях установлено, что при ИМТ более 27 и менее 20 риск сердечно-сосудистой смертности резко увеличивается (15-месячная выживаемость у пациентов с ИМТ менее 20 составляет 50%, в то время как при ИМТ от 20 до 27 этот же показатель составляет 83%). Таким образом, целью диетологических усилий врача является перемещение пациента в безопасный диапазон ИМТ - от 20 до 27.

Вклинической практике следует различать три ситуации:

1.ИМТ менее 20 либо снижение массы тела более чем на 6,5% за 6 мес.

2.ИМТ от 20 до 27.

3.ИМТ более 27.

При физикальном обследовании такого пациента с ХСН особое внимание следует уделять антропометрическим характеристикам. Так, толщина кожной складки на уровне трицепса в норме должна колебаться у мужчин от 4,5 до 5 мм, а у женщин от 11,5 до 13 мм. Окружность середины предплечья соответственно колеблется у мужчин от 23,9 до 25,1 см, а у женщин от 20,2 до 20,5 см.

Значения меньше указанных позволяют делать предположения о быстром падении массы тела, даже если ИМТ еще не стал менее 20. Уменьшение жировой ткани и общее похудание, сопровождающееся снижением массы тела, обозначается термином «сердечная кахексия», что указывает на неблагоприятный прогноз.

Рекомендуется регулярно измерять массу тела (2 раза в неделю или ежедневно) в одинаковых условиях. Прирост веса > 2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации. Наличие ожирения ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания.

Явные или субклинические признаки нарушенного питания обнаруживаются у 50% больных с тяжелой хронической СН.

У пациентов с кахексией следует добиваться увеличения массы тела, главным образом за счет наращивания мышечной массы, чему способствуют определенные физические упражнения. Частое дробное питание небольшими порциями показано пациентам, у которых недоедание обусловлено возникновением при приеме пищи тошноты, выраженной одышкой или чувства переполнения.

Употребление алкоголя

Строгий запрет для больных с алкогольной кардиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН разрешено умеренное потребление алкоголя (до 20 мл этанола в сутки).

33

Поездки

Следует предостерегать больных от пребывания в условиях высокогорья, высоких температур и влажности. При перемещении на большие расстояния предпочтение следует отдавать непродолжительным воздушным перелетам. У больных с тяжелой СН длительные перелеты чреваты возникновением обезвоживания организма, усилением отеков конечностей или образованием венозных тромбов. Всех больных следует информировать о возможных последствиях изменения питания во время поездки, дать соответствующие индивидуальные рекомендации относительно потребления жидкости, применения мочегонных средств и подвижности во время перелета. Если планируется пребывание пациента в условиях жаркого влажного климата, может потребоваться коррекция доз диуретиков и вазодилататоров с целью предупреждения развития гипонатриемии и обезвоживания организма.

Курение не рекомендуется всем пациентам с ХСН.

Сексуальная активность

В столь щепетильном вопросе, как сексуальная активность пациента, абсолютно неприемлема тактика четких указаний запретительного характера. Рекомендации должны иметь характер советов; они адресованы преимущественно пациентам с умеренной тяжестью СН (а также их половым партнерам), обеспокоенным возможным негативным влиянием занятий сексом на состояние здоровья. В ряде случаев перед половым актом целесообразно употребление сублингвальных нитратов. Пациент должен по возможности избегать чрезмерного эмоционального напряжения во время полового контакта, что лучше всего достигается при наличии постоянного полового партнера. У пациентов III-IV ФК СН сексуальная активность сопряжена с высоким риском развития декомпенсации; при меньших функциональных ограничениях (II ФК) риск определяется как промежуточный.

Вакцинация

В настоящее время отсутствуют какие-либо доказательства влияния вакцинации на течение СН. Вместе с тем использование вакцин против вируса гриппа и пневмококков позволяет снизить риск респираторных инфекций, которые, как известно, являются одной из главных причин развития декомпенсации СН.

Режим физической активности

Сегодня очевидно, что покой не показан любым больным с ХСН вне зависимости от стадии процесса. Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с I–IV ФК ХСН. Единственным требованием можно считать стабильное течение декомпенсации, когда нет необходимости экс-

34

тренного приема мочегонных и внутривенного введения вазодилататоров и положительных инотропных средств.

Физическая реабилитация противопоказана при активном миокардите; стенозе клапанных отверстий; цианотических врожденных пороках; нарушениях ритма высоких градаций; приступах стенокардии у пациентов

снизкой фракцией выброса левого желудочка.

Внастоящий период доказано, что рациональные физические нагрузки улучшают состояние пациента и являются стандартом в комплексном лечении хронической СН. Регулярные физические нагрузки не приводят к росту базового уровня катехоламинов, прогрессии кахексии.

При стабилизации состояния пациента необходимо провести 6– минутный тест. Дальнейшая тактика будет зависеть от полученных результатов. Основой для выбора объема нагрузки является следующий алгоритм

(рис.2).

Рис. 2. Алгоритм проведения физических нагрузок у больных с СН

Стабилизировать состояние

Оценить 6-минутный тест

Дыхательные упражнения

Показаны пациентам с минимальным расстоянием, пройденным за 6 мин. Регулярные дыхательные упражнения с затрудненным вдохом или с затрудненным выдохом (4 цикла за 1 мин) приводят к системному эффекту, проявляющемуся в росте толерантности к физической нагрузке. Эти упражнения наиболее показаны пациентам с IV функциональным классом ХСН.

Ходьба

У пациентов с пройденным расстоянием до 300 м лучшей формой физической нагрузки является прогрессирующая ходьба.

I этап. Вхождение. Продолжительность этапа 6-10 нед. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения 25 мин/км, расстояние – 1 км. При

35

стабильной клинической картине возможен переход ко 2 этапу. Прирост нагрузки за 10 нед до 20 км/нед

2 этап. Продолжительность – 12 недель, частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения - 20 мин/км, расстояние 2 км. При стабильном клиническом состоянии – переход на постоянное занятие.

При 6-минутном тесте более 300 м допустимо сочетание нескольких видов нагрузки, например ходьба и плавание. Таким пациентам показаны динамические физические нагрузки, ходьба со скоростью 6 км/ ч и продолжительностью до 40 мин в день. У пожилых больных – использование режима свободного произвольного выбора нагрузки.

Физические упражнения в непрерывном режиме

Кратковременные многократные ежедневные тренировки продолжительностью 5-10 мин рекомендованы более тяжелым больным, более длительные (20-30 мин) и не столь частые (3-5 раз в неделю) тренировки рекомендованы пациентам с хорошей толерантностью к нагрузкам.

Начальное улучшение аэробного резерва и уменьшение симптоматики отмечается уже через 4 недели выполнения упражнений по традиционной схеме. Обычно требуется до 16 недель для того, чтобы достичь максимального влияния на физические параметры и до 26 недель для улучшения сердечно-легочных показателей, после чего наступает плато.

Выделяют три стадии ответа организма на физические тренировки: начальную, улучшения и поддерживающую.

Начальная стадия: использование нагрузок низкой интенсивности (например, 40-50% от пикового потребления кислорода) с постепенным увеличением продолжительности занятий с 5 до 15 мин. Решение об увеличении продолжительности занятий и частоты тренировок принимается с учетом симптомов и клинического состояния.

Во время фазы улучшения основная задача - постепенное наращивание интенсивности нагрузок (50, 60, 70 и даже до 80% пикового потребления кислорода в случае переносимости); вторая цель - увеличение продолжительности занятий до 15-20 мин, а в случае переносимости - до 30 мин.

Поддерживающая стадия тренировочных программ обычно начинается спустя 6 мес с начала тренировок.

Дальнейшее улучшение может быть незначительным, однако крайне важно не прекращать тренировки. Так, положительные эффекты 3- недельной тренировочной программы исчезали уже через 3 недель ограничения физической активности, что свидетельствует о необходимости включения длительных тренировочных программ в общую тактику ведения пациента с СН.

Прерывистые физические тренировки А. Велоэргометрия. Во время велоэргометрии 30-секундные периоды

нагрузки должны чередоваться с восстановительной фазой в течение 1

36

мин, при этом наиболее приемлемой является интенсивность нагрузки, соответствующая 50% от максимальной (определенной посредством 3- минутной езды без подачи нагрузки на педали с последующим увеличением рабочей нагрузки каждые 10 с на 25 Вт). Во время восстановительной фазы нагрузка снижается до 10 Вт.

Б. Тредмил. Рекомендовано чередование рабочей и восстановительной фаз (продолжительность каждой 60 с).

Важно помнить, что регулярность занятий имеет важнейшее значение, "тяжелые" физические нагрузки не имеют клинического преимущества над "легкими". Т.е. пациент, занимающийся регулярно ходьбой, обеспечивает себе наибольший клинический успех.

Распорядок дня пациента приведен в табл. 10. Таблица демонстрирует важность дифференцированного похода к пациентам.

Контроль применения лекарственных средств, способствующих прогрессированию ХСН:

1)Лекарственные средства, вызывающие задержку натрия и воды: Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, бутадион, реопирин, индометацин и др.)

Гормональные препараты (эстрогены, андрогены, кортикостероиды)

2)Лекарственные средства, обладающие отрицательным инотропным действием:

Бета-адреноблокаторы при назначении большой первоначальной дозы Противоопухолевые средства (доксорубин, рубомицин) Антиаритмические препараты (дизопирамид, новокаинамид, пропофен, этацизин)

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) Фенотиазидовые нейролептики (аминазин) Препараты лития

37

Эти препараты должны применяться по строгим показаниям, при контроле веса больного, диуреза.

Медикаментозная терапия

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три группы:

А. Основные (применение которых обязательно у всех больных, если только нет противопоказаний):

1.Ингибиторы АПФ.

2.Бета-адреноблокаторы.

3.Диуретики.

4.Сердечные гликозиды.

Б. Дополнительные:

1.Антагонисты рецепторов альдостерона (альдактон).

2.Ингибиторы рецепторов ангиотензина II.

В. Вспомогательные (назначаются только по определенным показаниям)

1.Периферические вазодилататоры (нитраты) - при стенокардии.

2.Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда - при стенокардии и АГ.

3.Антиаритмические средства, в основном третьего класса - при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

4.Антиагреганты - для вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда.

5.Непрямые антикоагулянты – при риске тромбоэмболических осложнений, особенно при мерцательной аритмии, дилатации сердца, внутрисердечных тромбах, после протезирования клапанов сердца.

6.Кортикостероиды – при упорной гипотонии.

7.Статины – при гипер- и дислипопротеидемиях.

Препараты, назначения которых следует по возможности избегать

1.Негликозидные инотропные препараты (иновазодилататоры).

2.Нестероидные противовоспалительные препараты (кроме аспирина в дозе до 100 мг/сут, клопидогреля).

3.Антагонисты кальция (кроме амлодипина, лацидипина и фелодипина).

4.α1-Адреноблокаторы (празозин, доксазозин).

5.Антиаритмические препараты (кроме амиодарона, дофетилида и азимилида).

6.Антидиабетические препараты из группы тиазолидинедионов (глитазоны).

7.Трициклические антидепрессанты

8.Противогрибковые препараты (итраконазол, кетоконазол, тербинафин).

9.Глюкокортикоиды.

10.Литий.

38