Хроническая сердечная недостаточность. Диагностика и лечение. Учебное пособие

в) горные: Алтайский край, Аршан, Ахты, Гуниб, Дарасун, Западные Саяны, Кисловодск.

На отдаленные курорты можно направлять больных, у которых ХСН не превышает I стадии при отсутствии серьезных нарушений ритма и проводимости с учетом заболевания, которое вызвало развитие СН (например, при наличии коронарной недостаточности противопоказано направление на горные курорты, при сопутствующих заболеваниях бронхолегочной системы – курорты с сероводородными водами и т.д.).

При ХСН II А стадии показано лечение только в местных климатических санаториях. При II Б и III стадиях ХСН санаторно-курортное лечение противопоказано.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Больные с СН наблюдаются в диспансерной группе Д III. Частота наблюдений зависит от основного заболевания, но не реже 4 раз в год больные должны осматриваться терапевтом и 1 раз - кардиологом.

Независимо от причины развития СН ежегодно должны проводиться следующие лабораторно-диагностические исследования: клинический общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар, калий и натрий крови, рентгенография сердца и легких, ЭКГ, ЭхоКГ, суточное ЭКГмониторирование.

Критериями эффективности диспансеризации являются: улучшение клиническихпоказателей, снижение временнойнетрудоспособности

ПРОСВЕЩЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Трудности в лечении больных с СН связаны не только с характером и тяжестью клинических проявлений. Эффект терапии в немалой степени будет зависеть от осведомленности больного о своем заболевании, его готовности сотрудничать с врачом, активно участвовать в лечении, раннем выявлении симптомов и признаков декомпенсации сердечной деятельности. Обучение следует начинать как можно раньше, еще при пребывании больного в стационаре, и продолжать в амбулаторных условиях. Большая роль при этом должна отводиться медицинской сестре.

Успех в лечении во многом будет зависеть от следующих моментов:

-степень осведомленности больного о своем заболевании, чтобы оценить значение имеющихся симптомов;

-психологическая поддержка врача, членов семьи, сослуживцев;

-тщательность наблюдения за больным после выписки из больницы и в период последующих обострений заболевания;

-включение в план лечения мероприятий первичной профилактики и лечения сопутствующих заболеваний.

69

Темы для обучения больных с ХСН

1.Нормальная анатомия и физиология сердечно-сосудистой системы

2.Определение сердечной недостаточности.

3.Механизмы развития признаков и симптомов при декомпенсации сердечной недостаточности.

4.Представления о борьбе с факторами риска развития сердечносо- судистых заболеваний.

5.Определение пульса.

6.Ограничение и повышение физической активности.

7.Когда звонить лечащему врачу по телефону.

8.Как поступать в экстренных ситуациях.

9.Рекомендации по питанию (ограничение натрия, жидкости, жиров, калорийности пищи).

10.Контроль массы тела.

11.Применяемые лекарственные препараты (эффекты, побочные явления, взаимодействие с другими лекарствами).

12.Лечение сопутствующих заболеваний.

13.Сохранение здоровья и первичная профилактика.

14.Психологические аспекты заболевания.

15.Важность сотрудничества больного с лечащим врачом.

16.Возможности общественного здравоохранения.

17.Поддерживающая терапия СН.

МЕТОДЫ САМОКОНТРОЛЯ И САМОПОМОЩИ

1.Ежедневно измерять массу тела (после пробуждения до завтрака в одной и той же одежде и с помощью одних и тех же весов).

2.Сообщать лечащему врачу о прибавке массы тела более чем на 1,5 килограмма за неделю (при отсутствии изменений в питании).

3.Придерживаться диеты с низким содержанием поваренной соли, включать в пищевой рацион продукты с низким содержанием натрия и избегать продуктов с высоким его содержанием.

4.Принимать все прописанные лекарственные препараты; знать названия, дозировки, побочные и лечебные эффекты каждого препарата.

5.Сообщать лечащему врачу обо всех побочных эффектах лекарственных препаратов и связанных с ними проблемах.

6.Знать симптомы сердечной недостаточности; немедленно сообщать лечащему врачу о появлении одышки, нарастании слабости, появлении отеков на ногах или животе, о более частом пользовании туалетом, частых простудных заболеваниях.

7.Регулярно выполнять предписанные врачом физические упражнения и приемы ослабления психологического напряжения.

8.Планировать ежедневную физическую активность.

70

Приложение 1

Диагностический алгоритм сердечной недостаточности

71

Приложение 2

Шкала оценки клинического состояния больных с ХСН

(модификация В.Ю.Мареева, 2000)

1.Одышка:

0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое

2.Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 – увеличился

3.Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть

4.В каком положении больной находится в постели:

0 – горизонтально, 1 – с приподнятым головным концом (2 подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя

5.Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя

6.Хрипы в легких:

0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (до 2/3), 3 – над всей поверхностью легких

7.Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть

8.Печень:

0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см

9.Отеки:

0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка

10.Уровень АДсист.:

0 – > 120 мм рт. ст., 1 – 100-120 мм рт. ст., 2 – < 100 мм рт. ст.

Оценка шкалы клинического состояния:

1.Во время осмотра больного врач задает вопросы и проводит физикальное обследование соответственно пп. 1-10.

2.Баллы по каждому вопросу суммируются.

3.Максимально больной может набрать 20 очков (критическая ХСН), минимально – 0 очков (полное отсутствие признаков ХСН).

4.Результат может быть представлен в баллах или процентах от максимума (20 баллов – 100%).

Соотношения между количеством баллов и функциональным классом ХСН представлены в табл. («ФАСОН», 2000):

72

Приложение 3

АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ ХСН

Рис. 1 прил.

Уровни

лечения

ХСН I-II ФК (синусовый ритм)

73

Примечание. Во всех схемах лечение ХСН разделено на четыре уровня, подразумевающие сравнительную ценность и необходимость применения разных классов лекарственных средств:

I уровень – основные, необходимые, обязательные для всех больных, препараты

II уровень – также основные средства лечения ХСН, показанные большинству пациентов

III уровень – дополнительные средства лечения ХСН, используемые лишь при наличии специальных показаний, возникающих у меньшей части пациентов

IV уровень – вспомогательные средства лечения ХСН, применение которых диктуется лишь определенными клиническими ситуациями, в том числе и развитием острой СН. Терапия IV уровня назначается при строгой оценке возможных противопоказаний и осложнений, возникающих при использовании этих лекарств и их сочетаниях с основными препаратами для лечения ХСН

Алгоритм лечения больного с умеренной степенью ХСН (I-II ФК) и синусовым ритмом (рис. 1 прил.)

На I уровне терапии необходимо назначение ИАПФ (каптоприла, периндоприла, фозиноприла, эналаприла и других), являющихся основными средствами терапии ХСН. При плохой переносимости ИАПФ и развитии серьезных побочных реакций (кашель, азотемия, гиперкалиемия, гипотония) ИАПФ могут быть заменены на АРА II (лосартан).

На II уровне к монотерапии могут быть добавлены еще два препарата, относящиеся к основным средствам лечения ХСН. При развитии застойных явлений - это диуретики, начиная с тиазидных препаратов в невысоких дозах. При синусовой тахикардии и наклонности к нарушениям сердечного ритма добавляются бета-блокаторы, осторожно, начиная с малых доз и медленным их повышением.

На III уровне терапии, при низкой ФВ ЛЖ, гипотонии и отсутствии выраженного клинического улучшения от проводимого лечения, может добавляться четвертое основное средство лечения ХСН - дигоксин. Дозы должны колебаться от 0,125 до 0,25 мг при строгом контроле ритма сердца. Здесь же, на третьем уровне лечения, при наличии упорных застойных явлений и гипокалиемии к терапии может добавляться спиронолактон (для длительного лечения в дозах 25-50

77

мг/сут). Упорные желудочковые нарушения сердечного ритма могут потребовать использования антиаритмиков (амиодарона или соталола).

IV уровень подразумевает применение дополнительных препаратов, диктующееся определенными клиническими ситуациями. Эти возможности суммированы в таблице, в которой имеет место наличие показаний к применению, возможные плюсы и минусы дополнительных средств лечения ХСН. Следует помнить, что назначение этих препаратов должно быть строго обосновано, так как комбинированная терапия на первых трех основных уровнях лечения уже может включать до 6 препаратов.

Алгоритм лечения больного с умеренной ХСН (I-II ФК)

имерцательной аритмией (рис. 2 прил.)

Ксредствам I уровня относятся ИАПФ или АРА II в комбинации с сердечными гликозидами, переместившимися с третьего уровня терапии на первый.

II уровень не отличается от такового у пациентов с синусовым ритмом. Это диуретики при появлении застойных явлений и бета-блокаторы при упорной тахикардии, сохраняющейся после применения дигоксина.

На III уровне - спиронолактон и антиаритмики, также как и при синусовом ритме. Повышенная опасность тромбоэмболических осложнений может потребовать дополнительного назначения оральных антикоагулянтов (или аспирина). Таким образом, трем основным уровням лечения ХСН может соответствовать до 7 препаратов.

Поэтому, как уже говорилось выше, переход на IV уровень лечения должен быть строго обоснован и эта необходимость не должна подвергаться сомнениям.

Алгоритм лечения пациента с тяжелой ХСН (III-IV ФК) и синусовым ритмом (рис. 3 прил.)

На I уровне все пациенты обязаны получать ИАПФ (за исключением случаев плохой переносимости, когда они могут быть заменены АРА II плюс активные диуретики (нередко их сочетание).

На II уровне добавляется спиронолактон, при упорных отеках, жажде и гипокалиемии, причем иногда он становится даже на первый уровень, как составная часть диуретической терапии. В таком случае доза спиронолактона составляет не 25-50 мг/сут, а 200-250 мг/сут. При

78