применения биопсихосоциальной концепции при ведении пациентов с ХТБ (СХТБ) доказана в современных исследованиях.
Принимая во внимание патогенетические аспекты формирования ХТБ, наиболее применимой к данному заболеванию является классификация UPOINT, состоящая из 6 доменов: мочевой (Urinary), психосоциальный (Psychosocial), органоспецифический
(Organspecific), инфекционный (Infection), неврологический/си-
стемный (Neurologic/systemic) и мышечно-спастический
(Tendernessofskeletalmuscles). В 2015 г. была предложена ее моди-
фикация – UPOINTS, в которую включен дополнительный 7-й домен для сексуальной функции. По сути UPOINTS – это широкий спектр симптомов, которые необходимо выявлять у пациентов. Совокупность доменов, превалирование того или иного домена позволяют определить правильную стратегию лечения ХТБ и СХТБ.
Таким образом, хроническая тазовая боль является достаточно тяжелым заболеванием, которое может привести больного к инвалидности и потребовать серьезных медицинских вмешательств. Такая особенность механизмов развития и клинического течения ХТБ связана с анатомией тазовой области.
1.1. Анатомо-топографические особенности тазовой области
Тазовая область представляет собой, расположенную в основании позвоночника часть скелета человека, обеспечивающую прикрепление к туловищу нижних конечностей, а также являющуюся опорой и костным вместилищем для ряда жизненно важных органов (рис. 2).
Основу таза образуют 2 тазовые кости, крестец и копчик, фиксированные суставами (крестцово-подвздошный, крестцово-коп- чиковый синдесмоз, лобковый симфиз) и многочисленными связками (крестцово-подвздошные, крестцово-бугорные, крестцово- остистые, запирательная мембрана).
11
Рис. 2. Кости тазовой области
Полость большого таза является нижним отделом брюшной полости, где находятся органы нижних отделов брюшной полости и малого таза, содержащие мочевой пузырь, прямую кишку, у женщин, дополнительно – матку с придатками, влагалище, у мужчин – предстательную железу и семенные пузырьки.
Внутренняя поверхность таза выстлана пристеночными мышцами: подвздошно-поясничные, грушевидные, внутренние запирательные. Дно малого таза образовано мышцами промежности, которые представляют тазовую диафрагму и мочеполовую диафрагму. Сами органы таза иннервируются аналогично мышцам тазового дна, которые выполняют функции поддержки, сокращения или расслабления. На уровне сегментов спинного мозга и ствола головного мозга нейроны осуществляют обширные функции контроля и модуляции активности различных органов, расположенных в тазовой области (рис. 3).
Рис. 3. Мышцы и сухожилия тазовой области:
1, 7 – внутренняя запирательная; 2 – подвздошно-поясничная; 3–4 – грушевидная
12
Иннервация органов малого таза сложно организована. Афферентные волокна, иннервирующие стенки нижнего этажа брюшной полости, промежность и внутренние органы таза, попадают в спинной мозг на уровне задних рогов сегментов D10-D11и ниже. Брюшная стенка ниже пупка иннервируется сегментами D10–L2, в то время как дно таза и промежность, иннервируются сегментами S2–S5 и копчиковыми нервами.
Таким образом, ощущение поверхностной боли возникает за счет ирритации разнообразных чувствительных волокон, поступающих в сравнительно небольшой участок спинного мозга (рис. 4) от внутренних органов, связочного аппарата, костно-мышечных образований малого таза.
Рис. 4. Схема иннервации тазовой области
13
Иннервациютаза можно разделить на две части: соматическую (которая обеспечивает чувствительность кожи, слизистых оболочек и некоторых внутренних структур тазовой области, а также моторную функцию поперечнополосатых мышц тазового дна) и вегетативную, обеспечивающуюрегуляцию всех внутренних органов малого таза и большей части его глубинных структур.
Благодаря отмеченным особенностям иннервации, мышцы тазового дна поддерживают органы малого таза (прямую кишку, мочевой пузырь, внутренние половые органы), их правильное анатомическое положение.
Поясничные, крестцовые и копчиковый нервы, как и все вышележащие спинномозговые нервы, отдают по четыре группы ветвей: оболочечные, соединительные, передние и задние. Передние ветви поясничных, крестцовых и копчиковых спинномозговых нервов (L1–L5, S1–S5, Co1–Co2) образуют одно общее пояснично-крест- цовое сплетение. В этом сплетении топографически различают поясничное (Th12, L1–L4) и крестцовое сплетения (L4–L5–Co1). Крестцовое сплетение подразделяют на собственно крестцовое сплетение, срамной нерв (S2–S4) и копчиковое сплетение (S4–Со1, Со2).
Автономная нервная система в тазовой области представлена симпатическими и парасимпатическими сплетениями. Афферентные волокна, проходящие в сегментах S2–S5 спинного мозга, образуют парасимпатическое нижнее подчревное (тазовое) сплетение, внутренностные тазовые нервы которые обеспечивают афферентную иннервацию нижнего сегмента матки, шейки матки, шеечных связок и верхней трети влагалища, а также чувствительную иннервацию нижней части мочеточников, окружающую их соединительную ткань, зоны треугольника мочевого пузыря, задней уретры и ректосигмоидальный отдел толстой кишки.
Тазовое сплетение образовано ветвями крестцовых ганглиев и частью ветвей нижнего брыжеечного сплетения; оно расположено в виде пластинки между крестцом и задней стенкой мочевого пузыря и состоит из следующих отделов: 1) передне-нижний отдел,
14
иннервирующий мочевой пузырь (пузырное сплетение) и предстательную железу (простатическое сплетение), семенные пузырьки и семявыносящий проток (семявыносящее сплетение), пещеристые тела (пещеристое сплетение) у мужчин; 2) средний отдел, который имеется только у женщин; верхняя часть иннервирует матку и яичники, нижняя – матку и влагалище (маточно-влагалищное сплетение) и пещеристые тела клитора (нервы каверн клитора); 3) задний отдел, иннервирующий прямую кишку (среднее и нижнее прямокишечные сплетения), задерживает опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря, активируя сокращение матки.
Симпатическая нервная система содержит большую часть афферентных волокон, иннервирующих дно матки, среднюю треть маточных труб, мезосальпинкс и широкую связку матки, мочевой пузырь, дно желудка, дистальную часть тонкого кишечника, слепую кишку, червеобразный отросток и дистальные отделы толстой кишки.
Симпатические волокна проходят к солнечному сплетению, оттуда к нижнему брыжеечному сплетению и, наконец, к задним корешкам спинного мозга через симпатические ганглии. Яичники, латеральные две трети маточных труб, часть мезосальпинкса и проксимальная часть тазового отдела мочеточника получают иннервацию от чувствительных волокон верхнего брыжеечного сплетения, а также по симпатическимволокнам от сегментов D10–D12 спинного мозга.
S2–S5 сегменты спинного мозга принимают участие в иннервации влагалища (верхняя треть), шейки матки, шеечных связок, основных связок матки, нижнего сегмента матки, треугольника мочевого пузыря, тазового отдела мочеточников, окружающей соединительной ткани, прямой и сигмовидной кишки, малого внутренностного (нижняя часть солнечного сплетения) пространства.
Из спинальных сегментов Th10–Th11 получают иннервацию дно матки, маточные трубы (средняя треть), мезосальпинкс и широкие связки матки, соединительная ткань и сосуды вокруг матки,
15
дно мочевого пузыря, подвздошная, слепая кишка и аппендикс, дистальная часть ободочной кишки аортальное сплетение.
Изложенные выше данные особенностей иннервации тазовых органов, дают представление о том, что органы малого таза и брюшной полости имеют перекрестную иннервацию, благодаря которой, сенсорная афферентация от разных анатомических структур тазовой области поступает в одни и те же сегменты спинного мозга. Тела клеток висцеральных афферентных нейронов локализуются в ганглиях задних корешков, образуя синапсы с боковыми и другими нейронами в основании задних рогов спинного мозга. Клетки задних рогов, передающие боль, получают афферентацию также от периферических ноцицептивных волокон.
Такая двойная иннервация лежит в основе ощущения иррадиирующей боли, которая может сопровождать висцеральные боли. Далее соматосенсорная болевая афферентация в составе переднебокового пучка восходит по спинно-таламическому и спинно-рети- куло-таламическому путям к неспецифическим ядрам ретикулярной формации и таламуса, откуда широко проецируется в лимбическую систему и сенсорные области коры, где формирует в них очаги застойного возбуждения.
Таким образом, тазовое сплетение имеет чрезвычайно широкую зону иннервации и захватывает значительную по протяженности территорию спинного мозга от нижне-грудных, поясничных до крестцовых сегментов. Это обеспечивает согласованное функционирование органов малого таза, выполнение жизненно-важных гормональных, выделительных, регуляторных функций.
С другой стороны, любой патологический процесс, локализованный во внутренних органах тазовой области, вызывает инфек- ционно-воспалительные (гематогенно, периневрально), дисметаболические, гемодисциркуляторные, аутоиммунные изменения в периферических и центральных структурах нервной системы и способствует поддержанию воспалительного процесса и, связанного с ним, болевого феномена.
16