при хронической тазовом боли без диагностической лапароскопии у 19% женщин диагноз хронического сальпингоофорита оказывается ошибочным, а у 94 38% – неполным. Более половины пациенток с хроническим сальпингоофоритом (60%) отмечают иррадиацию боли в крестце, каждая вторая предъявляет жалобы на тяжесть и дискомфорт в левом и правом подвздошных участках.

Боль при хроническом сальпингоофорите усиливается в период менструации, при физическом напряжении, гинекологическом обследовании, у некоторых пациенток возникает диспареуния (связанная со спаечным процессом), однако, в отличие от варикозного расширения тазовых вен, при хроническом сальпингоофорите болевые ощущения исчезают после прекращения полового акта. Большинство пациенток во время обострения хронического сальпингоофорита жалуются на обильные слизистые или серозные выделения из половых путей, повышение температуры тела.

Тазовая боль при эндометриозе сопровождается такими нарушениями у женщин как дисменорея, дизурия, диспареуния, дисхезия (боль при дефекации), нерегулярные месячные, анергия. Схваткообразный характер боли также характерен для перекручивания яичника. Потеря сознания и/или сосудистый коллапс (бледность кожных покровов, гипотония, тахикардия) характерны для кровотечения при разрыве кисты яичника, внематочной беременности.

Обильные выделения из влагалища, боль и кровотечение у женщин после полового акта, в постменопаузальном возрасте часто наблюдаются на фоне эндометриоза, опухоли, цервиците.

Напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины типичны для перитонита, аппендицита, дивертикулита, разрывов кисты яичника, внематочной беременности и т.п.

Таким образом, сфера дифференциальной диагностики при хронической тазовой боли чрезвычайно широка. Она распространяется не только на заболевания периферических нервов спинного мозга, мышечного аппарата, но и на многие заболевания внутренних органов и систем человеческого организма.

55

6.3. Тазовая боль в неврологической практике

Особый интерес представляет дифференциальная диагностика неврологических заболеваний и синдрома ХТБ при таких заболеваниях как абдоминальная форма эпилепсии, мигрени, психо- соматические расстройства, депрессии, туннельные невропатии.

Так, синдром бедренно-полового нерва (синдром Мейджи– Лайона; уровень L1–L2) имеет следующие клинические проявления. Характерны парестезии и постоянная боль в паховой области с иррадиацией в верхние отделы внутренней поверхности бедра , в аногенитальной и ягодичной области , усиливающимися при ходьбе, в положении сидя, при дефекации. Проба на растяжение крестцово- остистой связки (приведение согнутого бедра к противоположному плечу) провоцирует боль.

При осмотре определяется болезненность внутреннего пахового кольца. Гипестезия в паховой области выше и ниже паховой связки (отсутствует участок гипестезии вдоль паховой связки, в отличие от синдрома подвздошно-пахового нерва), передних отделах мошонки/больших половых губ. Типично выпадение кремастерного рефлекса на стороне поражения нерва.

Данный туннельный синдром возникает в месте его перегиба через крестцово-остистую связку или седалищную ость.

Синдром подвздошно-пахового нерва (уровень L1, иногда L2) развивается вследствие перерастяжения и компрессии нервов в межмышечных слоях нижних частей брюшной стенки и в области внутреннего отверстия пахового канала паховой грыжей или спаечным процессом после ее удаления. Данный синдром проявляется болями в паховой зоне, с иррадиацией по верхне-внутренней поверхности бедра, усиливающимися при напряжении брюшной стенки, а также эректильной дисфункцией у мужчин. Характерна семенящая походка с наклоном туловища вперед, боль уменьшается при сгибании бедра с ротацией внутрь.

Кроме того, для компрессии подвздошно-пахового нерва характерны боли и парестезии в паховой области, снижение тонуса

56

нижних брюшных мышц, нарушение чувствительности в половине паховой и лобковой области, верхних двух третях кожи мошонки/большой половой губы, передневнутренней поверхности бедра.

Эти два нерва совместно с подвздошно-подчревным (уровень Th12 и L1), иннервирует кожу надлобковой области, над гребнем подвздошной кости, верхнелатеральной области ягодицы, крест- цово-подвздошного сустава. Они часто одновременно компримируются в межмышечных слоях передней брюшной стенки или паховом канале. Их компрессию иногда именуют «синдромами каузалгии пахово-генитальной зоны».

Сочетанная компрессия подвздошно-пахового и подвздошно- подчревного нервов объединяют термином «каузалгия пахово-гени- тальной зоны» – синдром Гольдберга-Амеляра, который проявляется жгучими болями в зоне иннервации, болью в области крестцово- подвздошного сочленения.

Синдром заднего кожного нерва бедра (уровень S1 –S3) проявляется болью, онемением и парестезиями в заднелатеральной части промежности, ягодичной области, наружной части мошонки и по задней поверхности бедра вплоть до подколенной ямки, которые прогрессируют при ходьбе и в положении сидя.

Синдром копчикового нерва (уровень S5-Со1-Со2) характеризуется недержанием мочи и кала, нарушением эрекции и эякуляции. Объективно определяют гипестезию кожи между копчиком и анусом. Характерно выпадение анального рефлекса (рефлекс реализуется, в том числе и прямокишечной ветвью полового нерва, дуга замыкается в сегментах S4–S5).

Перинео-анальный синдром развивается при повреждении нижних отделов конского хвоста. У пациентов возникают боли в области промежности в сочетании со сфинктерными нарушениями. В отличие от ПНП для этого синдрома характерны периферические парезы нижних конечностей.

Клиническая картина более высокого уровня поражения конского хвоста (классический вариант синдрома конского хвоста,

57

уровень L2–S5) отличается, наряду с парезами в нижних конечностей, наличием боли и чувствительных расстройств в ногах (рис. 9).

а)

Рис. 9. Топография нервов промежности (а), наружного кожного нерва бедра (б), подвздошно-пахового (в) нерва

58

Синдром «крестцовой елочки» характеризуется нарастающей болью и нарушением чувствительности в крестце, промежности, анусе, расстройствами функций тазовых органов при отсутствии двигательных и рефлекторных нарушений в нижних конечностях. Синдром возникает чаще при опухолевой деструкции крестцовых позвонков, поражении спино-мозговых корешков S3-S5 и Со1.

Промежностная невралгия (S2–S4) или «синдром велосипедиста» обусловлена компрессией внутреннего срамного нерва в ишиоректальной ямке между седалищной костью и внутренней запирательной мышцей в канале Алкока. Клинические симптомы невралгии – боль и онемение в промежности, сфинктерные расстройства, выпадение чувствительности в зоне промежности.

Синдром запирательного канала связан с компрессией запирательного нерва (L2–L4) в запирательном канале на фоне фиброза, остеофитов лонных костей, грыжи канала, травматического отека мягких тканей. Он проявляется болью и чувствительными нарушениями по внутренней поверхности коленного сустава (феномен Хаушипа-Ромберга), спазмами или парезом приводящих мышц бедра.

59