6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Особая сложность дифференциального диагностического поиска при СХТБ заключается в том, что воспаление в одном из органов малого таза может генерировать функциональные нарушения в других органах – возникает феномен отражения или иррадиации боли.

В отличие от хронических болевых синдромов другой локализации СХТБ вследствие особенностей строения, функций и иннервации органов таза характеризуется рядом своеобразных механизмов развития и его этапов. На сегодняшний день рассматривают несколько этапов развития СТБС, а именно:

•Органный – боль возникает в области таза, нижней части живота, часто сочетаясь с нарушениями функции половых и смежных с ними органов, которые в значительной мере зависят от расстройств кровообращения (гиперемия, застой крови и прочее).

•Надорганный – иррадиация болей в верхние отделы живота

сформированием в одном из паравертебральных ганглиев вторичного очага раздражения. Эту боль обычно бывает трудно объяснить при отсутствии очевидной связи с репродуктивными органами, что обусловливает частые диагностические ошибки.

•Полисистемный – трофические расстройства распространяются на органы вне малого таза; характерны нарушения менструальной, секреторной и половой функций, кишечные расстройства, изменения обмена веществ. На этой стадии патологический процесс приобретает распространенный характер, боль становится интенсивнее, что дополнительно усложняет диагностику.

Описание пациентками тазовой боли обычно является разнообразным. Боль описывается как «тянущая», «давящая», «ноющая» или «жгучая». Кроме боли пациентки могут отмечать повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход в боль»), подавленное

47

настроение вплоть до депрессии, ипохондрию. Последние усугубляют патологическую болевую реакцию по принципу порочного круга: боль > психоэмоциональные нарушения > социальная дезадаптация > боль. Совокупность трех клинических проявлений называют триадой синдрома тазовой боли.

•Диспареунии – разновидность или (иногда) составляющая СХТБ. Чаще всего наблюдается при наружном генитальном эндометриозе с расположением гетеротопий на крестцовоматочных связях или ретроцервикально, реже – при фиксированной ретродевиации матки, хроническом сальпингоофорите, любом спаечном процессе в малом тазу. При спаечном процессе после прекращения полового акта вследствие диспареунии боль самостоятельно купируется (дифференциальный признак, отличающий от диспареунии при тазовом венозном полнокровии).

•Дисхезия – нарушение акта дефекации вследствие дискоординации работы мышц тазового дна и анальных сфинктеров. Характерна для глубокого инфильтративного эндометриоза, эндометриоза влагалища и шейки матки, обширного спаечного процесса в малом тазу.

•Дизурия – нарушение мочеиспускания, чаще всего признак внешнего и внутреннего генитального эндометриоза или интерстициального цистита. При хроническом сальпингоофорите пациенток беспокоит постоянная тупая ноющая боль в нижних отделах живота.

Дифференциальная диагностика первопричины тазовой боли весьма сложна. Вовлечение в патологический процесс мышц тазового дна и периферических нервов может происходить на различных этапах заболеваний органов малого таза и является неотъемлемой частью процесса хронизации тазовой боли.

Знание критериев диагностики ХТБ позволит избегать неоправданной гипердиагностики данной патологии, поэтому, диагностика причин тазовой боли требует интеграции междисциплинарных знаний и возможностей.

48

6.1. Тазовая боль в травматологической практике

Вызывает существенные сложности дифференциации хронической тазовой боли с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями костей таза и тазобедренных суставов. Эта группа заболеваний многочисленная и включает в себя такие болезни как остеопороз, коксартроз, асептический некроз головки тазобедренной кости, миеломную болезнь и др. Явления коксартроза развиваются у пациентов в возрасте более 50 лет.

Боли локализованы в области тазобедренных суставов и распространяются в область таза. Возникают при нагрузке и уменьшаются в покое, наблюдается болезненная наружная ротация бедра. Для подтверждения патологии со стороны тазобедренных суставов пациентам проводят Р-н КТ или МРТ суставов.

В случае миеломной болезни, у больных наблюдается упорный характер боли в костях таза, в том числе, полная резистентность к анальгетикам и НПВС. Характерны спонтанные переломы костей тазовой области, ускорение СОЭ в анализах крови, лимфоцитоз, обнаружение белка Бенс-Джонса в моче, изменение концентрации парапротеинов в крови, наличие очагов остеолиза в костях черепа, таза.

Боли, локализованные в области большого вертела бедра отнесены к тазовым на основании того факта, что вертел, являясь латеральным продолжением таза, тесно связан анатомически с частыми «виновниками» тазовой боли – тазобедренным суставом и группой мыщц таза, и нередко коморбидно страдает при их патологии.

Боль в лонной области требует дифференциации с патологией лоннного симфиза; остеитом лонных костей; синдромом энтезопатии приводящих мышц бедра; урогенитальной патологией.

Боль в глубине малого таза заставляет исключить патологию органов малого таза; заболевания большинства структур таза. Боль в крестце исключает патологию поясничного отдела позвоночника: фасеточные синдромы L4 -L5 и L5 -S1 (отраженная боль в область

49

крестцово-подвздошного сустава); спондилолистез L5 (отражение дискогенной боли в область крестцово-подвздошного сустава); патологию крестцово-подвздошного сустава, копчика; синдром грушевидной мышцы; синдром квадратной мышцы поясницы; заболевания гинекологической сферы, предстательной железы, сигмовидной кишки.

Синдром сакральной каудопатии характеризуется болью в ягодичной области и нередко связан с поражением грушевидной мышцы, ягодичных мышц; патологией подвздошно-поясничной мышцы. Синдром многораздельного треугольника и синдром мышц тазового дна дифференцируют с фасеточными синдромами, поражением L4 -L5 и L5 -S1 корешков.

ХТБ, возникшую на фоне патологии крестцово-подвздошного, тазобедренного суставов, копчика дифференцируют с Хамстринг- синдромом (болевой синдром у спортсменов, связанный с повреждением мышц бедра); седалищным бурситом, синдромом заднего кожного нерва бедра; поражением прямой кишки; нарушением кровотока в подвздошной артерии; переломом нижней ветви лонной кости.

Тазовая боль появляется при патологии тазобедренного, крест- цово-подвздошного суставов, лонного сочленения, большого вертела бедра. Ее дифференцируют с фасеточными синдромами L3-L4, L4-L5 и L5-S1; поражением подвздошно-поясничной мышцы; синдромами приводящих мышц бедра, квадратной мышцы поясницы, многораздельного треугольника; невропатией бедренно-поло- вого, подвздошно-пахового , подвздошно-подчревного, бедренного ,запирательного нервов, урогенитальной патологией заболеваниями кишечника ; паховой или пахово-мошоночной грыжами.

Тазовая боль наблюдается при опущении живота; паховом лимфадените; аневризме бедренной артерии. Боль в анокопчиковой области требует дифференциации с патологией копчика, крест- цово-копчикового сочленения; синдромами мышц тазового дна; ягодичных мышц; фасеточными синдромами L4-L5 (очень редко) и L5-S1 (редко).

50