4. КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Хроническая тазовая боль имеет множество симптомов и может проявляться у пациентов с одним и тем же диагнозом совершенно по-разному. К наиболее общим симптомам ХТБ относят:

•постоянную и сильную боль в области таза;

•периодическую боль;

•острую и схваткообразную боль;

•тупую боль;

•чувство давления в малом тазу.

Тазовая боль может быть строго локализована, возможна ее широкая иррадиация, совпадающая с зоной иннервации соответствующих задних корешков, сегментов спинного мозга, либо отдельных периферических нервов. Возможно наличие болезненности в точках выхода соответствующих нервных образований (точки Валле), расположенные паравертебрально в поясничном, крестцовом отделах позвоночника, середине ягодичной складки, подколенной ямки, положительных симптомов натяжения корешков, седалищного и бедренного нервов (Нери, Ласега-Лазаревича, Вассермана, Мацкевича).

Нередко болевой феномен, сопровождается изменением поверхностных видов чувствительности (гиперестезия, гипестезия, дизестезия, аллодиния), кожно-трофическими расстройствами (выпадение волос, изменение цвета, влажности кожи) в зонах иннервации соответствующих нервов, повышением или снижением поверхностных кожных рефлексов (нижние брюшные, кремастерный, анальный), напряжением мышц тазового дна, передней брюшной стенки (мышечно-тонический синдром).

В связи с нарушением иннервации мышц тазового дна, у пациентов с ХТБ определяют их дисфункцию, проявляющуюся такими симптомами как неконтролируемое подтекание мочи во время тренировок, смеха, кашля, чихания; недержание газов и со-

31

держимого кишечника; трудности при опорожнении мочевого пузыря или кишечника; иногда выпадение внутренних органов, слабость нижних конечностей.

Описанный симптомокомплекс дополнятся проявлениями местного воспалительного процесса, связанного с поражением органов малого таза. Именно поэтому выделяют специфические домены – соматические составляющие хронической тазовой боли.

4.1. Гинекологический домен тазовой боли

Диффузная и неспецифическая иннервация органов малого таза затрудняет локализацию висцеральной тазовой боли. Однако некоторые закономерности боли можно отметить, основываясь на характерных особенностях болевых ощущений при различных заболеваниях.

Боль от шейки матки и из нижнего маточного сегмента часто иррадиирует по маточно-крестцовым связкам в нижнюю часть спины, в ягодицы и в заднюю поверхность бедер. Болевые ощущения из средней части маточных труб, дна матки и дна мочевого пузыря могут иррадиировать в нижнюю или среднюю часть брюшной стенки, в область, известную как «трубно-яичниковую».

Боль из яичников, латеральной части маточных труб и прямой кишки часто распространяется в переднюю часть брюшной стенки, латеральнее пупка или непосредственно под ним, при этом, если затронута париетальная брюшина, боль становится более интенсивной и четко локализованной. Боль в области пупка может вызываться разными процессами, при которых затрагивается париетальная брюшина, в том числе острым аппендицитом, дивертикулитом, а также тромбозом брыжеечной артерии.

Боль из подвздошной кишки, слепой кишки, аппендикса и сигмовидной кишки может иррадиировать в загрудинную, надчревную и нижнюю абдоминальную области.

32

Ощущение боли от брыжейки, соединительнотканных образований и сосудов таза обычно бывает глубокого, тупого характера и нечетко локализуется на брюшной стенке.

4.2. Урологический домен хронической тазовой боли

При этом, пациенты с урологическим синдромом хронической тазовой боли (UrologicalChronicPelvicPainSyndrome – UCPPS) отме-

чают у себя боль и за пределами малого таза, страдают от более выраженных симптомов и частых обострений. У них чаще развивается депрессия и тревога, которая ассоциируется с низкой вероятностью улучшения клинической симптоматики урологической патологии.

Уданной категории пациентов с UCPPS нередко присутствуют изменение мочеиспускания, половой функции и такие распространенные неурологические симптомы как: синдром раздраженного кишечника (22%), фибромиалгия (4%), синдром хронической усталости (3%) либо их сочетание (10%). Распространенность дополнительных болевых синдромов обычно выше среди женщин (44%) по сравнению с мужчинами (31%). Централизованный болевой фенотип при UCPPS потенциально свидетельствует о системной патологии или нарушениях в центральной нервной системе.

Умногих больных снижается трудоспособность, нарушается сон и им сложно переносить даже низкую физическую нагрузку. Интенсивность боли также может быть самой разной – от средней до невыносимой, лишающей возможности двигаться.

4.3. Неврологический домен хронической тазовой боли

В неврологической практике к ХТБ относятся, как отмечалось выше, миофасциальный болевой синдром мышц тазового дна и туннельные синдромы тазового пояса. Миофасциальный болевой синдром в большинстве случаев вызван хроническим спазмом мы-

33

шечно-связочного аппарата малого таза, сопровождается ноющими болями внизу живота, иногда, затрудненным мочеиспусканием и/или дефекацией.

Миофасциальные синдромы тазового дна, возникающие за счет вышеописанной перекрестной сенситизации, встречаются у большинства пациентов с острой тазовой болью и ХТБ. Длительно существующий мышечно-тонический синдром приводит к возникновению миофасциального синдрома, появлению триггерных точек

иотраженных болевых паттернов.

Вряде случаев первичное заболевание органов таза благополучно регрессирует на фоне проводимой специфической терапии или спонтанно, а болевой синдром в области таза, вызванный вторичными изменениями мышц и периферических нервов тазовой области, сохраняется и даже усугубляется, «оторвавшись» от первопричины.

К туннельным синдромам тазового пояса также относится парестетическая мералгия Рота–Бернгардта (L2–L3) или невропатия наружного кожного нерва бедра вследствие компрессии его в туннеле под паховой (пупартовой) связкой, либо на уровне передней верхней ости подвздошной кости (избыточное отложение жира, ношение тугого пояса и др.).

Невропатия Бернгардта-Рота проявляется болями и чувствительными нарушениями на переднебоковой поверхности бедра по типу «лампас», иногда наблюдаются такие симптомы как нарушение потоотделения и роста волос, ограничение движений в тазобедренном суставе. Симптом Гольдберга (парестезии и боли при пальцевой компрессии ствола нерва) положителен при пальпации паховой складки на 2–3 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости и характеризует компрессионно-ишемические изменения в наружном кожном нерве бедра и имеет диагностическое значение.

Вклинической картине туннельной пудендальной невропатии (ПНП) главным симптомом является боль (пудендальная невралгия).

34

Она оценивается согласно Нантским диагностическим критериям ПНП (2006), представленным в виде четырех доменов:

Основные (обязательные) критерии:

1.Боль в зоне иннервации полового нерва: от ануса до пениса/клитора.

2.Боль ощущается преимущественно в положении сидя.

3.Боль не вызывает ночных пробуждений.

4.Боль с отсутствием объективного сенсорного нарушения.

5.Боль купируется блокадой полового нерва.

Дословный русский перевод 4-го Основного критерия «Pain with no objective sensory impairment» звучит как «Боль с отсутствием объективного сенсорного нарушения». Этот перевод воспринимается нами, как боль с отсутствием локального нарушения чувствительности вообще, без уточнения ее вида. В связи с этим возможно расхождение между клинической картиной и критериями диагноза. Комментарии к данному пункту в Нантских критериях указывают на компрессию полового нерва, как на маловероятную причину поражения только волокон поверхностной чувствительности, и, только в виде ее дефицита (рис. 6).

Рис. 6. Патофизиологические механизмы невралгии полового нерва

35

Следует понимать указанную оговорку как снижение только тактильной чувствительности или гипалгезию. Данный вид чувствительности реализуется посредством тонких волокон в отличие от тактильной гипестезии, обусловленной проведением импульсов по толстыми миелиновыми волокнами, поражение сенсорных составляющих которых, по мнению экспертов, маловероятно при данных механизмах компрессии полового нерва. Наличие же сенсорного дефицита можно объяснить более высоким невральным поражением.

Выделены дополнительные диагностические критерии ПНП:

1.Боль жгучая, стреляющая, колющая, может сопровождаться онемением.

2.Аллодиния или гиперпатия.

3.Ощущение инородного тела в прямой кишке или влагалище (симпаталгия).

4.Обострение боли в течение дня.

5.Боль преимущественно односторонняя.

6.Боль провоцируется дефекацией.

7.Резкая пальпаторная болезненность седалищной ости.

8.Результаты нейрофизиологических исследований. Пальпация седалищной ости проводится глубоко в нижне-

внутреннем квадранте ягодицы. Подушечка большого пальца врача скользит по медиальному краю седалищного бугра до соприкосновения с остью. Боль здесь обусловлена тем, что седалищная ость является местом прикрепления крестцово-остистой связки. Кроме того, в непосредственной близости проходит канал полового нерва. Сама по себе пальпаторная болезненность седалищной ости, часто двусторонняя – нередкий феномен, встречающийся у людей, не предъявляющих характерных жалоб. Вместе с тем, соответствующая латерализация боли (пункт 5) в совокупности с ее интенсивностью и нейропатическими характеристиками (пункты 1 и 2) делают этот симптом важным при постановке диагноза.

36

Критерии исключения:

1.Исключительно копчиковая, ягодичная, лобковая или гипогастральная боль (боль не соответствует анатомической области иннервации полового нерва).

2.Зуд (в основном указывает надерматологическое заболевание).

3.Исключительно пароксизмальная боль.

4.Результаты томографического обследования, способные объяснить боль.

Сопутствующие признаки, не исключающие диагноз:

1.Ягодичная боль при сидении.

2.Ишиалгия.

3.Отраженная боль в медиальные отделы бедра.

4.Надлобковая боль.

5.Учащенное мочеиспускание и/или боль при наполненном мочевом пузыре.

6.Боль после эякуляции.

7.Эректильная дисфункция.

8.Диспареуния.

9.Нормальные результаты нейрофизиологических исследова-

ний.

Топографические особенности клинической картины и Нантские диагностические критерии представляют исключительно болевые паттерны ПНП (за исключением отдельных упоминаний о нарушениях половой функции), но не дифференцируют клиническую картину в зависимости от места компрессии нерва.

Подгрушевидные ПНП характеризуются болью в средних отделах ягодицы, усиливающейся при приведении колена к гомолатеральному плечу (натяжение крестцово-бугорной связки). При другом варианте подгрушевидной форме ПНП – подгрушевидно-ости- стой (компрессия нерва между грушевидной мышцей и крестцовой остью или крестцово-остистой связкой) возникают боли в глубине ягодицы при приведении колена к контралатеральному плечу в результате натяжение крестцово-остистой связки. В обоих случаях

37

выявляется болезненная одноименная седалищная ость. Почти всегда присутствуют легкие сфинктерные нарушения – небольшая пауза перед началом мочеиспускания или императивные позывы.

Интерлигаментарные формы ПНП характеризуются упорными ноющими или мозжащими болями в ягодице или аногенитальной области в сочетании с легкими сфинктерными нарушениями (при отсутствии симптоматики компрессии конского хвоста), которые проявляются в виде негрубой задержки мочеиспускания или недержания мочи (реже), ослаблением эрекции; нарушения функции сфинктеров прямой кишки достаточно редки.

Боли усиливаются при ходьбе, в положении сидя, во время дефекации, при половом акте, позывах на мочеиспускание. Характерны также положительный тест на натяжение крестцово-ости- стой связки и болезненность седалищной ости.

Компрессия в половом канале (синдром пудендального канала – СПК, синдром канала Алкока, синдром велосипедиста, «пенис велосипедиста», промежностная невралгия) является наиболее распространенным в литературе,туннельным синдромом полового нерва. СПК часто сочетается с компрессией половой артерии.

Таким образом, поражение одних органов таза часто имитирует патологический процесс в других и приводит к перекрестной сенситизации структур периферической и центральной нервной системы, участвующих в регуляции деятельности тазовых органов и мышечно-суставного аппарата тазового пояса.

38