7.ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ

СХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛЬЮ

Задача лечения ХТБ не менее сложна, чем диагностика ее причин. Перед клиницистом неизбежно встает вопрос о том, на что именно должны быть направлены его воздействия: предположительные и иногда многочисленные причины или на саму тазовую боль? В большинстве случаев этот вопрос решается в пользу пациента: лечение тазовой боли субъективно более значимо, чем уходящий в бесконечность поиск первопричины ХТБ. К тому же надо признать, что главной мишенью практически всех методов терапии, включая гормоны, является именно боль.

Существует три типа боли – ноцицептивная, невропатическая и дисфункциональная. Этот факт следует учитывать при назначении обезболивающей терапии у пациентов с ХТБ.

Ноцицептивная боль связана с повреждением болевых рецепторов на уровне периферических нервов, клеток задних корешков, задних рогов сегментов спинного мозга. При наличии последней, протиболевой эффект наступает на фоне приема НПВС, использования физических и интервенционных методик.

Невропатическая боль рассматривается с позиций активации сенсорных проводящих систем на уровне ретикулярной формации, ядер зрительных бугров, мезо-диэнцефальных структур. В подобных случаях обезболивающий эффект достигается после использования антиконвульсантов.

Дисфункциональная боль по своему механизму возникновения является психогенной, ситуационно обусловленной. Для купирования данного характера боли целесообразно назначение психотерапии, антиконвульсантов, нейролептиков.

Упорное безосновательное преувеличение роли инфекционных заболеваний в патогенезе тазовой боли приводит к выбору неправильной тактики лечения и, как следствие, к хронизации заболевания. Для оптимизации лечения хронической боли в тазовой области

60

необходимо выявить причину и механизмы возникновения компрессии, использовать комплексный подход в лечении.

Лечение должно определяться исходя из преобладающего домена UPOINTS, однако начинать терапию необходимо с коррекции диеты, проведения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), обучения пациента, после чего возможно назначение лекарств, физической реабилитации, физиотерапевтических, хирургических и других методов лечения при наличии соответствующих показаний.

КПТ играет важную роль в лечении ХТБ. Человек реагирует на заболевание на основании субъективных представлений о болезни и симптомах (когнитивные схемы). Зачастую формируется неправильная когнитивная схема: пациент излишне фокусируется на болезни, считает себя беспомощным, неспособным осуществлять контроль над болью.

КПТ – метод психотерапии, направленный на изменение ошибочного образа мыслей пациента в отношении ожидания, переживания боли и обучение его навыкам ее преодоления. Исследования установили, что у пациентов с ХТБ когнитивно-поведенческая терапия оказывает положительное воздействие на сенсорную и сексуальную дисфункцию, а также увеличивает повседневную активность, улучшает настроения, качество жизни, уменьшает боль, уровень депрессии и тревожности.

Кроме того, при комбинированном применении КПТ и соматосенсорной стимуляции (акупунктура, прижигание, вакуум-тера- пия) у пациенток с эндометриоз-ассоциированной болью по данным функциональной магнитно-резонансной томографии наблюдались изменения в трех зонах гиппокампа, уменьшение связи гиппокампа с соматосенсорной и островковой корой, что, приводит к улучшению эмоционального фона и уменьшению уровня тревожности, снижению центральной сенситизации. Данные изменения доказывают влияние КПТ в сочетании с соматосенсорной стимуляцией на нейропластичность головного мозга.

61

Разработан протокол совместного применения КПТ и физической терапии: 9 еженедельных комбинированных занятий с 4-не- дельным перерывом, после чего необходимо повторение данного цикла с оценкой конечных результатов. КПТ включает обсуждение поведения в различных ситуациях, стресс-менеджмент, борьбу с депрессией, катастрофизацией боли и последовательную мышечную релаксацию; физическая терапия – комбинированную тригерную терапию, специфическую технику дыхания, релаксации. КПТ применяется в составе комплексной программы лечения и реабилитации пациентов с ХТБ (СХТБ).

7.1. Медикаментозная коррекция

Лечение пациентов с множественными проблемами в связи с ХТБ, требует комплексного подхода. Основным направлением консервативного лечения и профилактики рецидивов туннельных невропатий является этиотропная терапия, направленная на восстановление нарушенного метаболизма в поврежденном нерве при эндокринных, инфекционных и иммунологических поражениях периферической нервной системы.

Лечение ХТБ, связанной с поражением органов малого таза, проводится строго индивидуально с включением противовоспалительной, резорбтивной, антибактериальной, иммуномодулирующей, гормональной заместительной терапии.

Гормональные контрацептивы эффективны в лечении боли, связанной с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМ), ретенционными кистами, в терапии дисменореи и предменструальной боли, а также некоторых болей экстрагенитального происхождения. Большим преимуществом данной группы лекарственных средств является то, что с целью предохранения от беременности их можно назначить пациенткам с минимальной болевой симптоматикой, предотвращая тем самым вероятность формирования ХТБ.

62

Эмпирическое назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) при первичной дисменорее получило обоснование в рандомизированных контролируемых исследованиях. Более того, КОК возможно рекомендовать женщинам, вовсе не имеющим болевых симптомов, но входящим в группу риска развития заболеваний, ассоциированных с болью. Например, аборт является значимым фактором развития ВЗОМТ и одновременно, в связи с нарушением границы между эндометрием и миометрием, выступает самостоятельным фактором риска эндометриоза.

Не контрацептивные эффекты КОК: улучшение состояния кожи и волос, устранение симптомов гиперандрогенизма (акне, себорея, гирсутизм), профилактика гиперплазии эндометрия, ВЗОМТ, менструальной мигрени, рассеянного склероза, ревматоидного артрита, снижение риска доброкачественных заболеваний молочных желез, сохранение минеральной плотности костной ткани, – дают дополнительные бонусы. При выборе КОК следует помнить о преимуществах диеногеста, входящего в состав препарата Силует. Любой прогестин в составе КОК осуществляет лечебное действие благодаря дозозависимым эффектам подавления роста эндометриоидной ткани, децидуализации эндометрия и атрофии его железистого эпителия, снижения секреции гонадотропинов и эстрогенов, ингибирования овуляции, развития аменореи.

Помимо перечисленных эффектов прогестины обладают противовоспалительным потенциалом, в разной степени выраженным у разных представителей этого класса. У диеногеста местные, тканевые противовоспалительное и антипролиферативное действия преобладают над антигонадотропным, и это оказалось весьма полезным с позиций терапии эндометриоза. Доказано, что противовоспалительное и антиангиогенное воздействие диеногеста способствует угнетению пролиферации клеток эндометриоидных имплантатов. Клинический эффект достигается при использовании 2 мг активного вещества – именно такое количество диеногеста содер-

63

жится в контрацептивном средстве Силует. При эндометриозе рекомендуется назначать КОК в пролонгированном или непрерывном режиме.

Комбинированный контрацептив с диеногестом пригоден не только для терапии эндометриоза у женщин, нуждающихся в контрацепции, но и у пациенток, предъявляющих жалобы на болевые симптомы различного происхождения. Подобный лечебный подход позволяет, во-первых, улучшить качество жизни и, во-вторых, предотвратить развитие эндометриоза и синдрома ХТБ.

Обезболивающий потенциал гормональной терапии имеет понятное патогенетическое обоснование. В процесс передачи болевого сигнала вовлечены гены, экспрессия которых, как показывают исследования, модулируется гормонами и приводит к изменению нейрональной чувствительности, синтеза медиаторов воспаления и цитокинов.

Кроме того, супрессия овуляции и снижение эстрогенного биосинтеза приводят к снижению концентрации эстрадиола и предотвращают овуляторный выброс в брюшную полость биологически активных веществ, тем самым снижая интенсивность воспалительной реакции, пролиферативную активность тканей и уменьшая тканевой окислительный стресс.

В неврологической практике для лечения миофасциального болевого синдрома мышц тазового дна используется широкий спектр лекарственных средств. Наиболее часто это нестероидные противовоспалительные препараты, которые обеспечивают как противовоспалительный, так и обезболивающий эффект.

На начальном этапе заболевания боль могут снять обычные безрецептурные анальгетики (парацетамол, ибупрофен, аспирин или напроксен). При их неудовлетворительном эффекте назначаются дополнительные методы лечения и рецептурные препараты. К числу последних относят – мовалис, мелоксикам, диклофенак, вольтарен, амилотекс, которые можно принимать парентерально и в виде ректальных суппозиториев.

64

По возможности, настоятельно рекомендуется избегать использования при ХТБ барбитуратов и агонистов опиатных рецепторов. Также не рекомендуется длительный прием и чрезмерное употребление симптоматических анальгетиков из-за риска развития зависимости и передозировки.

Тизанидин (сирдалуд), будучи миорелаксантом центрального действия, может повлиять на процессы торможения в ЦНС, тем самым обеспечив анальгезирующий эффект. Важно знать, что терапия с помощью тизанидина не является стандартом лечения ХТБ. Аналогичным терапевтическим эффектом обладают и другие миорелаксанты – мидокалм, баклофен, неомидантан (ПК-мерц)

Амитриптилин (Элавил) и нортриптилин (Памелор) являются трициклическими антидепрессантами (ТЦА) и наиболее часто используются для лечения хронической боли в связи с выраженным анальгезирующим эффектом.

Также с аналогичной целью назначаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (Прозак), пароксетин (Паксил) и сертралин (Золофт). Могут быть использованы и другие антидепрессанты: доксепин, дезипрамин, протриптилин и буспирон.

При дисфункциональных болевых синдромах применяются антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин и венлафаксин).

В терапии невропатической боли препаратами выбора являются антиконвульсанты (прегабалин и габапентин, группа карбамазепинов).

При наличии остеопении назначаются бифосфонаты. Несмотря на ограничения, глюкокортикостероиды являются наиболее рас пространенными (после анестетиков) препаратами для интервенционной терапии болевых синдромов.

Концепция базисной терапии ХТБ и боли в спине с использованием агрессивных инъекционных хондропротекторов, имеющих массу побочных эффектов и сомнительные механизмы действия при суставной патологии, заменена на более мягкое и эффективное

65

лечение таблетированными симптом-модифицирующими препаратами медленного действия (SySADOA – symptomaticslow- actingdrugsforosteoarthritis), содержащими глюкозамин и хондроитина сульфат.

В лечении пациентов с хроническим болевым синдромом активно применяют комплексные препараты, содержащие компоненты, необходимые для восстановления структуры нервной ткани – нуклеотиды, витамин В12, фолиевую кислоту, в частности Нейроспан и Нейроспан Форте. В состав Нейроспана входят нуклеотид уридинмонофосфат, фолиевая кислота (витамин B9) и витамин B12.

Формула комплекса Нейроспан Форте усилена повышенным содержанием уридинмонофосфата, а также холином, витаминами В1 и В6, которые оказывают положительное влияние на метаболизм нервных клеток и формирование связей между ними, что ведет к ускоренному восстановлению ЦНС и нормализации ее работы.

Применение комплекса уридинмонофосфата и витаминов группы В при болевых формах невропатий способствует почти двукратному снижению средней интенсивности боли. Нейроспан Форте способствует восстановлению структуры нервной ткани и профилактике дальнейшего повреждения нервных волокон. Комплекс действует направленно на поврежденные структуры нервов, помогает справиться с воспалением и болью. Его назначают при невропатическом компоненте боли, повреждении миелина и снижении проводимости, стреляющих, жгучих болевых феноменах, аллодинии и гиперестезии.

Для лечения хронической тазовой боли используют и гомеопатические средства – траумель С по 2,2 мл в/м 1 раз в неделю №5, затем пероральный прием препарата по 1 таб 3 раза в день в течение 8 недель.

Гомеопатические препараты – цель-Т, убихинон, дискус композитум назначают по аналогичной схеме. Указанные гомеотоксические препараты обладают противовоспалительным, антиэкссуда-

66