5. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Хроническая тазовая боль, как указывалось ранее, является мультифакторным клиническим синдромом и предусматривает, в первую очередь, консультации смежных специалистов – гинеколога, уролога, проктолога, травматолога, невролога, психолога.

Гинекологический осмотр обязателен для женщин, страдающих ХТБ. В ходе гинекологического осмотра, проводимого врачом, могут быть выявлены не только заболевания матки и придатков, но и признаки инфицирования, патологический рост или напряжение мышц тазового дна. Также могут быть обнаружены области с повышенной или измененной чувствительностью. Пациенту следует сообщить врачу, если во время обследования у него возникают болевые ощущения, особенно, если это именно та боль, из-за которой он решил обратиться к специалисту.

Выделяет три домена диагностики ХТБ, три основных симптома, на которые обращают внимание:

1.Перинеодиния, прокталгия, вульводиния (скроталгия – боль

вмошонке).

2.Анальная инконтиненция – недержание кала.

3.Уринарная инконтиненция – недержание мочи.

Три клинических признака, часто сопутствующих ХТБ:

1.Гипо- или гиперестезия промежности.

2.Болезненность полового нерва при ректальном исследовании.

3.Болезненный «кожно-скользящий тест» кожи промежности. Прием поверхностного исследования полового нерва выполня-

ется аналогично классическому тесту подвижности кожной складки (тест кожной складки Киблера), широко используемому в мануальной медицине. Между I и II пальцем врача формируется складка кожи латеральнее и чуть ниже уровня anus и «катится» вперед вдоль промежности. Например, при ПНП характерны зоны резкой болезненности кожи. Возможны проявления комплексного регионарного болевого синдрома.

39

Под этим термином понимаются локальная выраженная боль, вегетативные и трофические нарушения, появляющиеся чаще всего после повреждений периферических нервов. Затем выполняют два нейрофизиологических теста:

1.Электромиография (ЭМГ) анального сфинктера и бульбокавернозных мышц.

2.Моторные задержки с анальной и промежностной ветвей полового нерва. При сопутствующей компрессии половой артерии

кПНП может присоединяться ишемический проктит.

Диагноз туннельных невропатий в 92% случаев может быть установлен во время клинического осмотра пациента. Нейрофизиологические исследования повышают вероятность диагностики до 100%, в этом плане диагностически информативен и пудендальный симптом Тинеля.

Наиболее распространенным является первый вариант симптома Тинеля (назван по имени французского невролога J. Tinel) – перкуссия в области компрессии нерва вызывает ощущение «прохождения электрического тока», нередко совместно с ощущением боли по ходу нерва, чаще в дистальном направлении. Симптом связан с частичным повреждением нерва или процессом его регенерации. Наблюдается прямая зависимость степени компрессии и выраженности симптома.

Поэтому логично бытующее утверждение: «У каждого туннеля должен быть свой Тинель». При внутриканальных компрессиях полового нерва упоминание этого симптома часто встречается в зарубежной литературе. Симптом Тинеля также может выявляться при перкуссии дорсальной пенильной/клиторальной ветви у нижнего края лобковой кости. Выявлен симптом Тинеляи при интерлигаментарных туннельных невропатиях.

Имеет диагностическое значение трансректальная/трансвагинальная пальпация или постукивание области канала Алкока, вызывающие соответствующие ощущения. Технически тест может выполняться в нескольких вариантах. Пациент ложится на спину так, чтобы седалищный бугор оказался слегка выступающим за

40

край кушетки, затем растягивает крестцово-бугорную связку, максимально притягивая руками колено к одноименному плечу.

Возможно положение пациента лежа на животе на согнутой и приведенной к плечу ноге (для удобства пациента необходимо, чтобы стопа свисала с кушетки). Врач пальпирует в ишиоректальной ямке связку и перпендикулярно к ней плотно прижимает «плессиметр», например, ударную часть неврологического молоточка. Затем по «плессиметру» вдоль его продольной оси наносится низкоамплитудный удар «перкутометром» (предпочтительно другим молоточком, можно основанием ладони; в последнем случае намного сложнее контролировать силу удара).

Таким образом ударная волна распространяется по натянутой связке до места туннеля, провоцируя большее раздражение нерва. Вероятно, именно высокоскоростной импульс, проходящий вдоль связки, в отличие от ее пассивного растяжения, способен значительно больше воздействовать на компримированный половой нерв. Врачам, недостаточно знакомым с диагностикой в мануальной медицине, значительно проще проводить данный тест без натяжения крестцово-бугорной связки – в положении пациента лежа на животе с выпрямленными ногами. Но следует иметь в виду, что в данном случае симптом может быть не всегда отчетливым.

В этом же положении больного рекомендуется отработать технику пальпации крестцово-бугорной связки. Первые пальцы обеих рук врача находят седалищный бугор (необходимо пропальпировать его самую нижнюю точку) больной стороны и перемещаются в верхнемедиальном направлении до места прикрепления связки (появляется ощущение плотного тяжа, часто резко болезненного). Дальше исследуются все ее отделы, доступные пальпации. Описанный выше признак можно назвать «пудендальный интерлигаментарный симптом Тинеля», или «пудендальный симптом (тест) двух молоточков» (рис. 7).

41