Частное учреждение образовательная организация высшего образования

«Медицинский университет «Реавиз»

А.Ф. Завалко, Т.В. Мироненко, О.В. Тешева, А.Н. Лысова

ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ

Учебно-методическое пособие для ординаторов и практических врачей

Самара

2024

УДК 6111.96: 616-009.7(07)

ББК 56.9+57.1

З 13

Рецензенты:

канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Луганского государственного медицинского университета имени Святителя Луки

И.П. Крохмаль;

канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Луганского государственного медицинского университета имени Святителя Луки

Е.А. Коробкова

Завалко, Александр Федорович.

З 13 Хроническая тазовая боль : учебно-методическое пособие для ординаторов и практических врачей / А.Ф. Завалко, Т.В. Мироненко, О.В. Тешева, А.Н. Лысова. – Самара: Медицинский университет «Реавиз», 2024. – 82 с.

Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с требованиями Федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования по специальным программам ординатуры, что обеспечивает преемственность с дополнительными профессиональными программами повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Учебно-методическое пособие предназначено для клинических ординаторов и практических врачей урологов, гинекологов, неврологов.

УДК 6111.96: 616-009.7(07)

ББК 56.9+57.1

©Медицинский университет «Реавиз», 2024

©Завалко А.Ф., 2024

©Мироненко Т.В., 2024,

©Тешева О.В., 2024

©Лысова А.Н., 2024

2

3

ПРЕДИСЛОВИЕ

Целью настоящего учебно-методического пособия является информирование и повышение уровня профессионального образования клинических ординаторов и практических врачей неврологов, урологов, гинекологов.

Пособие включает в себя наиболее актуальную информацию о современных взглядах на проблему хронической тазовой боли, ее причины и механизмы возникновения, особенности клинического течения в зависимости от характера триггерных факторов. Особое место уделено вопросам дифференциальной диагностики тазового болевого синдрома с учетом базисных доменов заболевания: урологического, гинекологического, неврологического.

Проанализированы и систематизированы данные результатов многочисленных лабораторных, инструментальных, психоневрологических диагностических методик, показана их информативность.

В учебно-методическом пособии сгруппированы основные методы профилактики, амбулаторного лечения и реабилитации пациентов с заболеваниями урологической, гинекологической сферы, поражением периферических нервных образований с помощью медикаментозной, инвазивной, физиотерапевтической коррекции, биологически обратной связи, электроимпульсной стимуляции и комбинации указанных методик.

При подготовке пособия был использован достаточный объем отечественных и иностранных литературных источников, а в качестве иллюстративного материала – это наборы рисунков, схем, МРТ-изображений.

Учебно-методическое пособие предназначено для клинических ординаторов и практикующих врачей с целью ознакомления, повышения уровня профессиональных знаний в области урологии, гинекологии, неврологии, расширения спектра возможностей практической деятельности в рамках комплексного подхода в лечении хронической тазовой боли.

4

ВВЕДЕНИЕ

В течение многих лет изучение проблемы хронической тазовой боли (ХТБ) привлекало к себе внимание исследователей и клиницистов разного профиля и было направлено на выделение роли местных, внутриорганных патофизиологических механизмов в развитии заболевания.

Вместе с тем, многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения показали, что хронический болевой синдром в нижней половине брюшной стенки обусловлен изменениями в нервной системе, как на периферическом, так и центральном ее уровнях. Несмотря на то, что пусковым фактором развития тазовой боли является локальный инфекционно-воспалительный процесс, в дальнейшем, хронизации болевого синдрома способствует его сенситизация на уровне сенсорных невральных, спинальных и церебральных образований.

Данные нейрогенные механизмы участвуют в формировании сенсорных (алгических), функциональных, поведенческих и психологических феноменов боли. Поэтому основой хронической тазовой боли является комплекс нейрогуморальных, нейротрансмиттерных, структурных изменений на уровне ноци- и антиноцицептивных, мезолимбических систем, нейронов сенсомоторной коры, ядер зрительных бугров, гипоталамуса. Возможно именно этими особенностями строения алгической системы, можно объяснить сложности в лечении хронической тазовой боли, существование резистентности к проводимой анальгезирующей терапии.

Вопросы диагностики тазовой боли требуют междисциплинарного подхода. Наряду с традиционными лабораторными, инструментальными методиками, обосновано использование целой батареи психологических тестов, позволяющих не только объективизировать психоневрологический статус, но и своевременно диагностировать маскированные депрессии, фобии, повышенную тревожность, ипохондрию у пациентов с ХТБ.

5

Спектр дифференциальной диагностики хронической тазовой боли чрезвычайно широк, пациенты должны непременно осматриваться многими специалистами – гинекологом, урологом, проктологом, гастроэнтерологом, неврологом, психиатром, психологом, то есть обоснован бригадный принцип наблюдения за данным контингентом больных.

Таким образом, несмотря на давность рассматриваемой проблемы и успехи, достигнутые в ее изучении, остаются недостаточно разработанными отдельные вопросы, связанные с диагностикой и лечением ХТБ, что явилось основанием для составления настоящего учебно-методического пособия.

6

1.ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТАЗОВОЙ БОЛИ

ИАНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТАЗОВОЙ ОБЛАСТИ

Согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли (International Assotiationfor Study ofPain – IASP) «боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». Боль – необходимый защитный механизм, сигнализирующий как о возникновении повреждений целостности наружных и внутренних тканей и органов, так и об опасности дальнейших нарушений.

Как стрессовый фактор боль сопровождается отрицательной психоэмоциональной реакцией, которая стимулирует к действиям, направленным на устранение причины этого негативного ощущения, в чем и заключается его главный физиологический смысл. Но боль – не только психофизиологический феномен, она является важнейшим симптомом разнообразных острых и хронических заболеваний, поэтому жалобы на болевые ощущения должны направлять врача на путь поиска их причины.

Другая грань проблемы боли состоит в ее выраженном влиянии на человека, значительно снижающем качество жизни, недаром в русском языке слова «боль» и «болезнь» имеют общий корень. И если острая боль несет в себе важную физиологическую нагрузку, то хроническая боль патологична по определению.

ХТБ – актуальная междисциплинарная проблема современной клинической медицины. Согласно определению Европейской ассо-

циации урологов (European Association ofUrology, EAU, 2018), ХТБ – это хроническая или персистирующая боль, локализованная в структурах таза у мужчин или женщин, длительностью более 6 мес., ассоциированная с негативными когнитивными, поведенческими и эмоциональными последствиями, а также с симптомами повреждения

7

нижних мочевыводящих путей, кишечника, тазового дна, нарушением репродуктивной функции или сексуальной дисфункцией.

Вотличие от болей других локализаций, тазовую боль принято считать хронической при длительности ее не менее 6 месяцев. Данный временной период был выбран произвольно с учетом возможных циклических болей (например, менструальные боли у женщин), когда трехмесячного срока недостаточно для оценки систематичности боли. Но, при затянувшемся болевом процессе, когда доказана сформировавшаяся сенситизация центральных нейронов, тазовую боль можно называть хронической, независимо от периода времени.

Вмеждународной клинической практике наиболее широко используется определение СХТБ, одобренное экспертами ЕАУ: «Наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической тазовой боли при отсутствии инфекции или другой очевидной патологии, которая может объяснить боль. Боль часто связана с отрицательными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными последствиями, а также с симптомами нижнего мочевого тракта, сексуальной, кишечной или гинекологической дисфункцией».

Представленное определение видится несколько громоздко и, возможно сложно для первичного восприятия. Но, следуя рекомендациям ЕАУ по терминологии, будет достаточно просто понимать под ХТБ «конкретную, связанную с болезнью тазовую боль» (т.е. состояния

счетко определенной патологией, например – инфекция, онкология и т.д.), а под СХТБ – те состояния, где не выявлена явная патология при наличии эмоциональных, когнитивных, поведенческих, сексуальных и функциональных последствий хронической боли.

Боли в нижней части спины и промежности беспокоят, по оценке разных авторов, от 9 до 24% людей, снижая качество жизни, нередко приводя к бесплодию. Традиционно лечением заболеваний этой области тела занимаются гинекологи и урологи, при этом даже в развитых странах у большинства пациентов причины хронической тазовой боли остаются невыясненными. Для персонифицированного уточнения патогенеза ХТБ и подбора оптимальной

8

терапии необходим комплексный подход, это связано с тем, что органы малого таза тесно связаны между собой, имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно- связочный аппарат и поэтому общий болевой синдром (рис. 1).

Рис. 1. Структура хронической тазовой боли

Распространенность ХТБ составляет 38/1000 женщин, что сопоставимо с частотой бронхиальной астмы – 37/1000. ХТБ страдают около 1 млн женщин в Великобритании и более 9 млн в США; 6 млн мужчин в США испытывают хроническую боль в связи с патологией предстательной железы.

Согласно данным ВОЗ, каждый пятый человек в мире страдает хронической тазовой болью. Хроническая тазовая боль чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В основном, с ней сталкиваются пациентки в возрасте 36–50 лет. При этом, причины заболевания чаще всего остаются невыясненными.

Среди локализованных болей именно тазовая боль обнаруживает максимальные гендерные различия, что позволяет рассматривать ее как исключительно женскую проблему. Она возникает чаще, чем мигрень (21 из 1 тыс.), и по частоте сравнима с хронической болью в спине (41 из 1 тыс.). Частота встречаемости ХТБ достигает 15% в популяции. Примерно у 4% женщин ХТБ становится причиной обращения за медицинской помощью и в гинекологической клинике определяет показания к 12% всех гистерэктомий и

9

более 40% диагностических лапароскопий. Заболеваемость, связанная с болевым симптомом, неуклонно повышается.

Более 60% женщин ежегодно обращаются за помощью к аку- шер-гинекологам именно в связи с тазовой болью. ХТБ у данной категории населения намного чаще бывает симптомом гинекологических (73%), экстрагенитальных (22%) болезней, гораздо реже она представляет собой психогенные (1%) или самостоятельные нозологические (1,5%) заболевания. У мужчин тазовая боль наблюдается реже, в 2,7–6,3% случаев диагностируется в молодом и среднем возрасте.

По данным Международного общества по тазовой боли, 20% всех лапароскопий, 10–15% гистероэктомий проводятся по поводу тазовой боли.

ХТБ значительно снижает качество жизни, считается, что она коррелирует с головной болью. Диагностика и лечение ХТБ требует серьезных финансовых затрат, в США выделяют более 2 млрд долларов ежегодно.

По механизму возникновения ХТБ, согласно классификации Международной ассоциации по изучению боли (International Association forthe Study ofPain, IASP, 2019), выделяют: хроническую вторичную висцеральную боль, причинами которой могут служить персистирующий воспалительный процесс, сосудистые поражения, механическая компрессия в тазовой области и другие факторы; хроническую первичную тазовую боль, диагностируемую в случае невозможности выявления этиологического фактора; в отношении последнего применяется термин «синдром хронической тазовой боли» (СХТБ). В соответствии с биопсихосоциальной моделью, боль рассматривается как результат динамического взаимодействия биологических, психологических, социокультурных факторов. В острую фазу заболевания, как правило, преобладают биологические, а по мере его течения – психологические и социокультурные факторы, которые формируют восприятие, реакцию человека на боль и приводят к хронизации болевого синдрома. Необходимость

10