ственно почками в неизмененном виде, в небольшом количестве с жёлчью. Период полувыведения составляет около 10 часов.

Показания к применению. Ко-тримоксазол применяют при:

•кишечных инфекциях (сальмонеллез, диарея путешественников);

•внебольничных инфекциях мочевыводящих путей (острый цистит, хронический рецидивирующий цистит, пиелонефрит — в регионах с низким уровнем резистентности патогенов);

•стафилококковых инфекциях (в качестве резервного препарата);

•нозокомиальных инфекциях, вызванных B. сepacia;

•нокардиозе;

•токсоплазмозе;

•бруцеллезе;

•пневмоцистной пневмонии.

Нежелательные лекарственные реакции те же, что и у остальных сульфаниламидов. Кроме того, ко-тримоксазол может вызывать гиперкалиемию, гипогликемию, асептический менингит (чаще у больных с коллагенозами), тромбофлебит (при внутривенном введении).

Противопоказания те же, что и у остальных сульфаниламидов. Не рекомендуют применять во время беременности (особенно в I и III триместрах), так как сульфаметоксазол может вызвать ядерную желтуху и гемолитическую анемию, а триметоприм нарушает метаболизм фолиевой кислоты. Ко-тримоксазол противопоказан детям до 2 мес. (можно применять у детей с возраста 4–6 недель, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей).

2.2. Нитроимидазолы

Нитроимидазолы — синтетические антимикробные ЛС, обладающие высокой активностью в отношении анаэробных бактерий и простейших. Основной препарат данного класса — метронидазол — применяют в клинической практике с 1960 г. Позднее появились тинидазол, орнидазол, секнидазол.

Фармакодинамика. Нитроимидазолы относятся к ДНК-тропным лекарственным средствам с избирательной активностью в отношении микроорганизмов, имеющих ферментные системы (нитроредуктазы), способные восстанавливать нитрогруппу. После проникновения в микробную клетку нитроимидазолы под влиянием клеточных редуктаз превращаются в высокотоксичные метаболиты, которые нарушают репликацию ДНК и синтез белка в микробной клетке, ингибируют тканевое дыхание (конкурирует с электронтранспортирующими бел-

18

ками — флавопротеинами), оказывают прямое цитотоксическое действие. Нитроимидазолы проявляют цидное действие. К нитроимидазолами чувствительны большинство анаэробов и некоторые возбудители протозойных инфекций:

Возбудители Трихомонады, лямблии, амебы, балантидии

протозойных инфекций

В сочетании с амоксициллином проявляет активность в отношении Helicobacter pylori (амоксициллин подавляет развитие резистентности к метронидазолу).

К нитроимидазолам устойчивы Propionibacterium, Actinomycetes.

Фармакокинетика. Нитроимидазолы хорошо всасываются в пищеварительном тракте. Биодоступность — 80–90 %, не зависит от приема пищи. Нитроимидазолы распределяются во многие ткани и биологические жидкости, проходят через ГЭБ, создавая высокие концентрации в СМЖ и ткани мозга, проникают через плацентарный барьер, в грудное молоко, активно секретируются слюной и желудочным соком. Метаболизируются в печени при участии цитохрома Р-450, выводятся преимущественно с мочой. Т1/2 метронидазола — 6–8 ч, тинидазола — 11–12 ч, орнидазола — 12–14 ч, секнидазола — 20 ч. При почечной недостаточности эти величины не изменяются.

Показания к применению. Метронидазол и тинидазол применяют при анаэробных и аэробно-анаэробных инфекциях различной локализации.

19

Для системного применения:

•протозойные инфекции: внекишечный амебиаз (включая амебный абсцесс печени), кишечный амебиаз (амебная дизентерия), трихомониаз, балантидиаз, лямблиоз, трихомонадный вагинит, трихомонадный уретрит;

•инфекции костей и суставов;

•ЦНС (в том числе менингит, абсцесс мозга);

•бактериальный эндокардит, пневмония, эмпиема плевры и абсцесс лег-

ких, вызываемые Bacteroides spp. (в том числе B. fragilis, B. distasonis, B. ovatus, B. thetaiotaomicron, B. vulgatus);

•инфекции брюшной полости (перитонит, абсцесс печени);

•инфекции органов малого таза (эндометрит, эндомиометрит, абсцесс фаллопиевых труб и яичников);

•инфекции кожи и мягких тканей, вызываемые Bacteroides spp. (в том числе B. fragilis), видами Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.; сепсис, вызываемый Bacteroides spp. (в том числе B. fragilis), видами

Clostridium spp.;

•псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков;

•гастрит или язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, связанные с

Helicobacter pylori;

•профилактика послеоперационных осложнений.

Для наружного применения: вагиниты, инфекционные заболевания кожи, себорейный дерматит, трофические язвы нижних конечностей (на фоне варикозного расширения вен, сахарного диабета), ожоги, длительно незаживающие раны, пролежни, геморрой, трещины заднего прохода.

Нежелательные лекарственные реакции. Нитроимидазолы могут вы-

зывать следующие нежелательные реакции:

•со стороны органов ЖКТ: диарея, снижение аппетита, тошнота, рвота, кишечная колика, запор, неприятный «металлический» привкус и сухость во рту, глоссит, стоматит, панкреатит;

•со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, голово-

кружение, нарушение координации движений, атаксия, спутанность сознания, раздражительность, депрессия, повышенная возбудимость, слабость, бессонница, галлюцинации; при длительной терапии в высоких дозах — периферическая нейропатия, транзиторные эпилептиформные припадки;

•со стороны мочеполовой системы: дизурия, цистит, полиурия, недер-

жание мочи;

•аллергические реакции: крапивница, кожная сыпь, гиперемия кожи, заложенность носа, лихорадка;

20

•система крови: лейкопения, нейтропения;

•прочие: артралгия, кандидоз;

•местные реакции: при внутривенном введении — тромбофлебит (боль, гиперемия или отечность в месте инъекции). При интравагинальном применении — зуд, жжение, боль и раздражение во влагалище. При наружном применении — гиперемия, шелушение и жжение кожи.

Противопоказания. Гиперчувствительность, лейкопения (в том числе в

анамнезе), органические поражения ЦНС (в том числе эпилепсия), печеночная недостаточность, беременность I триместра (допустимо применение по жизненным показаниям при отсутствии более безопасной альтернативы во II, III триместре беременности), кормление грудью. У детей применять с осторожностью, так как возможна кумуляция нитроимидазолов в организме ребенка. У новорожденных Т1/2 может увеличиваться до суток и более.

2.3.Нитрофураны

Кклассу нитрофуранов относят нитрофурал, нитрофурантоин, фуразидин, нифуроксазид, фуразолидон и нифурател. По уровню антимикробной активности они уступают большинству антибиотиков, но могут действовать на некоторые антибиотикорезистентные штаммы. Особенности фармакокинетики отдельных препаратов определяют различия в их клиническом применении. Как правило, нитрофураны выступают в качестве препаратов резерва.

Фармакодинамика. Фармакологический эффект нитрофуранов зависит

от введенной дозы и может быть как бактериостатический, так и бактерицидный. А также у нитрофуранов есть антипротозойный эффект.

Нитрофураны за счет электростатических сил и водородных связей образуют комплексы с нуклеиновыми кислотами, тем самым блокируют активность последних. При этом нарушается репликация ДНК, тормозится размножение и рост микроорганизмов. Кроме того, под влиянием редуктаз микроорганизмов происходит восстановление нитрогруппы препаратов и их превращение в токсичные для клетки продукты, которые угнетают дыхательную цепь и ряд других биохимических процессов в микробной клетке, что приводит к нарушению функции цитоплазматической мембраны и разрушению микробной стенки.

К нитрофуранам чувствительны многие грамотрицательные и некоторые грамположительные аэробные бактерии:

21

Грамотрицательные Vibrio cholera (V. cholerae)

аэробные палочки семейства Vibrionaceae

Фуразолидон и нифурател активны в отношении некоторых простейших (лямблии, трихомонады, амебы).

К нитрофуранам устойчивы P. aeruginosa, большинство штаммов Proteus spp., Serratia spp., Provedencia spp., Acinetobacter spp.

Фармакокинетика. Нитрофураны хорошо всасываются в пищеварительном тракте (кроме нифуроксазида). Не создают высоких концентраций в крови и тканях (включая почки), поскольку быстро выводятся из организма (Т1/2 около часа). Нитрофурантоин и фуразидин накапливаются в моче в высоких концентрациях, фуразолидон — только 5 % от принятой дозы, так как в значительной степени метаболизируется. Частично экскретируются с жёлчью и создают высокие концентрации в просвете кишечника. При почечной недостаточности выведение нитрофуранов существенно замедленно. Нифуроксазид не всасывается в пищеварительном тракте и полностью выводится с калом.

Показания к применению. Нитрофурантоин и фуразидин применяют для лечения инфекций нижних отделов мочевыводящих путей (острого и хронический цистит), для профилактики инфекционных осложнений при урологических операциях, цистоскопии, катетеризации мочевого пузыря. Нифуроксазид и нифурател назначают при кишечных инфекциях (острой инфекционной диарее, энтероколите). Фуразолидон и нифурател — при лямблиозе, амебиазе и трихомониазе (уступают по активности нитроимидазолам).

Нежелательные лекарственные реакции:

•со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, транзиторное повышение активности трансаминаз, холестаз, гепатит;

•со стороны системы крови: проявления гематотоксичности (лейкопения, мегалобластная или гемолитическая анемия);

22

•со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, общая слабость, сонливость, периферические полинейропатии;

•аллергические реакции: кожная сыпь, зуд.

Нитрофурантоин вызывает лёгочные реакции: пневмонит, бронхоспазм, кашель, боль в грудной клетке.

Противопоказания. Гиперчувствительность; недостаточность функции печени и почек; беременность (возможно применение нитрофурантоина только во II триместре, другие нитрофураны противопоказаны); новорожденные дети в связи с незрелостью ферментных систем, что сопряжено с риском развития гемолитической анемии.

2.4.Производные 8-оксихинолина

Кэтой группе относится препарат нитроксолин. Нитроксолин в связи с особенностями фармакокинетики используют только при инфекциях мочевыводящих путей.

Фармакодинамика. Селективно ингибирует синтез бактериальной ДНК, образует комплексы с металлосодержащими ферментами микробной клетки, вызывает бактериостатический эффект. Уменьшает адгезию E. coli к эпителию мочевыводящих путей и поверхности мочевых катетеров. Клиническое значение имеет активность против бактерий семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp.), Mycoplasma spp. и грибов рода Candida.

Фармакокинетика. Нитроксолин хорошо и быстро всасывается в пище-

варительном тракте. Высокие концентрации создаются только в моче, которые определяются в ней через час после приема препарата и сохраняются до 24 ч. Т1/2 варьирует и составляет в среднем 2–6 ч.

Показания. Инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей, вызванные чувствительными микроорганизмами (в том числе пиелонефрит, цистит, уретрит), эпидидимит; инфицированная аденома или карцинома предстательной железы и др.; профилактика инфекционных осложнений при диагностических и лечебных вмешательствах (катетеризация, цистоскопия, после операций на почках и мочевыводящих путях).

Нежелательные лекарственные реакции. Возможны проявления нейротоксичности в виде головной боли, головокружения, парестезий, полинейропатии. Описано развитие подострой миелооптической нейропатии (SMON-синдром), при которой сначала возникают боль в животе и диарея, а затем — тяжелый периферический полиневрит и атрофия зрительного нерва.

Могут наблюдаться аллергические реакции, тошнота, рвота, потеря аппетита, повышение активности трансаминаз, тахикардия.

Противопоказания. Гиперчувствительность, нарушения функции почек, сопровождающиеся олигурией, анурией; тяжелые заболевания печени, катарак-

23