•ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея (чаще других их вызывает эритромицин, оказывающий прокинетическое действие, реже всего — спирамицин и джозамицин);

•печень: транзиторное повышение активности трансаминаз, холестатический гепатит, которые могут проявиться желтухой, лихорадкой, общим недомоганием, слабостью, болью в животе, тошнотой, рвотой (чаще при применении эритромицина и кларитромицина, очень редко при использовании спирамицина и джозамицина);

•ЦНС: головная боль, головокружение, нарушения слуха (редко при внутривенном введении больших доз эритромицина или кларитромицина);

•сердце: удлинение интервала QT на электрокардиограмме (редко);

•местные реакции: флебит и тромбофлебит при внутривенном введении, вызванные местнораздражающим действием (макролиды нельзя вводить в концентрированном виде и струйно, они вводятся только путем медленной инфузии);

•аллергические реакции (сыпь, крапивница и др.) отмечаются очень редко. Противопоказания. Аллергическая реакция на макролиды. Беременность

(кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин). Эритромицин, джозамицин и спирамицин не оказывают отрицательного действия на плод и могут назначаться беременным. Азитромицин применяется при беременности в случае крайней необходимости. Кормление грудью (джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин). Эритромицин повышает риск развития гипертрофического пилоростеноза у новорожденных.

4.3. Линкозамиды

Группа включает природный антибиотик линкомицин и его полусинтетический аналог клиндамицин, обладающие узким спектром антимикробной активности. Их используют при инфекциях, вызванных грамположительными кокками (преимущественно в качестве препаратов второго ряда) и неспорообразующей анаэробной микрофлорой. У микрофлоры, особенно стафилококков, довольно быстро развивается резистентность к линокозамидам, перекрестная к обоим препаратам. Возможна перекрестная резистентность с макролидами.

Не рекомендуют сочетать с хлорамфениколом или макролидами ввиду антагонизма.

Фармакодинамика. Антимикробное действие линкозамидов обусловлено нарушением синтеза микробных белков на рибосомах бактериальной клетки за счет связывания с каталитическим центром рибосомальной 50-S-субъединицы и ингибируют сборку белковой молекулы. Линкозамиды обладают бактерио-

78

статическим эффектом. В высоких концентрациях на высокочувствительные микроорганизмы могут действовать бактерицидно.

К линкозамидам чувствительны бактерии:

Клиндамицин умеренно активен в отношении некоторых простейших — токсоплазм, пневмоцист, Plasmodium falciparum. Клиндамицин в 8–10 раз активнее линкомицина в отношении Г «+» аэробных и анаэробных кокков, бактероидов, фузобактерий.

Линкозамиды не действуют на этерококки, Г «–» аэробные бактерии, грибы и вирусы.

Фармакокинетика. Линкозамиды достаточно быстро всасываются в пищеварительном тракте. При этом биодоступность клиндамицина значительно выше (90 %), чем линкомицина (30 % натощак, 5 % после еды), и не зависит от приема пищи.

Линкозамиды распределяются в большинстве тканей и сред организма, за исключением СМЖ. Высокие концентрации создаются в бронхолегочном секрете, костной ткани, жёлчи. Проходят через плаценту и проникают в грудное молоко.

Метаболизируются в печени, выводятся преимущественно через пищеварительный тракт; почками экскретируется 10–30 % принятой дозы. Т1/2 линко-

79

мицина составляет 4–6 ч, клиндамицина — 2,5–3 ч. При тяжелой почечной недостаточности и тяжелой патологии печени Т1/2 обоих препаратов может значительно увеличиваться.

Показания:

•стрептококковый тонзиллофарингит;

•инфекции НДП: аспирационная пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры;

•инфекции кожи и мягких тканей, включая диабетическую стопу;

•инфекции костей и суставов;

•интраабдоминальные инфекции: перитонит, абсцесс;

•инфекции органов малого таза: эндометрит, аднексит, сальпингоофорит, негонорейный абсцесс маточных труб и яичников, послеоперационные анаэробные вагинальные инфекции;

•хлорохинорезистентная тропическая малярия (клиндамицин в сочетании с хинином);

•токсоплазмоз (только клиндамицин в сочетании с пириметамином);

•бактериальный вагиноз (местно);

•тяжелая угревая сыпь (местно);

•учитывая узкий спектр активности линкозамидов, при тяжелых инфекциях их следует сочетать с антимикробными препаратами, действующими на грамотрицательную флору (аминогликозиды II–III поколения, фторхинолоны).

Нежелательные лекарственные реакции:

•ЖКТ: боль в животе, диарея, тошнота, рвота, псевдомембранозный колит (чаще при использовании клиндамицина);

•аллергическая реакция: сыпь, покраснение кожи, зуд;

•гематологические реакции: нейтропения (может проявляться болью в горле и лихорадкой), тромбоцитопения (может проявляться необычными кровотечениями или кровоизлияниями);

•при быстром внутривенном введении клиндамицина возможна гипотензия вплоть до коллапса.

Противопоказания. Заболевания ЖКТ в анамнезе — неспецифический язвенный колит, энтерит или колит, связанный с применением антимикробных средств. Аллергическая реакция на линкозамиды. Беременность. Кормление грудью. У новорожденных клиндамицин следует применять с осторожностью, так как инъекционная форма содержит бензиловый спирт, с которым связывают развитие синдрома фатальной асфиксии у новорожденных.

80

4.4. Тетрациклины

Тетрациклины — один из ранних классов антимикробных лекарственных средств, используемых с конца 40-х гг. прошлого столетия. В связи с появлением большого количества резистентных к тетрациклинам микроорганизмов многочисленными нежелательными лекарственными реакциями, свойственными этим препаратам, их применение сократилось. Наибольшее значение тетрациклины сохраняют при хламидийной инфекции, риккетсиозах, некоторых зоонозах. К этой группе препаратов относят природный тетрациклин и полусинте-

тический доксициклин.

Фармакодинамика. Тетрациклины связываются с 30-S-субъединицей бактериальных рибосом и угнетают процесс связывания тРНК с А-участком рибосом, нарушая тем самым первый этап синтеза специфических белков микроорганизмов. Таким образом, тетрациклины обладают бактериостатическим эффектом.

Тетрациклины считаются препаратами с широким спектром антимикробной активности, однако в процессе их многолетнего использования многие бактерии приобрели к ним резистентность: более 70 % нозокомиальных штаммов стафилококков и подавляющее большинство энтерококков, многие штаммы гонококков, большинство штаммов кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, клебсиелл, энтеробактера. В настоящее время наибольшее клиническое значение имеет активность в отношении следующих бактерий:

81

тельно нарушается. Более липофильный доксициклин выводится не только через почки, но и пищеварительный тракт, причем при нарушении функции почек этот путь — основной. Т1/2 доксициклина — 16–24 ч, тетрациклина — 8 ч. При гемодиализе тетрациклин удаляется медленно из кровотока, а доксициклин не удаляется вообще.

Показания:

•хламидийные инфекции (трахома, уретрит, простатит, цервицит);

•микоплазменные инфекции;

•боррелиозы (болезнь Лайма, возвратный тиф);

•риккетсиозы (Ку-лихорадка, пятнистая лихорадка Скалистых гор, сыпной тиф);

•бактериальные зоонозы: бруцеллез, лептоспироз, сибирская язва, чума, туляремия (в двух последних случаях — в сочетании со стрептомицином или гентамицином);

•инфекции НДП: обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония;

•кишечные инфекции: холера, иерсиниоз;

•гинекологические инфекции: аднексит, сальпингоофорит (при тяжелом течении — в сочетании с β-лактамами, аминогликозидами, метронидазолом);

•раневая инфекция после укусов животных;

•ИППП: сифилис (при аллергии к пенициллину), венерическая лимфогранулема;

•инфекции глаз (острый конъюнктивит, трахома);

•актиномикоз;

•эрадикация H. pylori при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (в составе резервной четырехкомпонентной схемы в сочетании с антисекреторными ЛС, препаратами висмута и другими антимикробными ЛС);

•профилактика тропической малярии.

Нежелательные лекарственные реакции:

Тетрациклины довольно часто вызывают НЛР (доксициклин несколько реже, чем тетрациклин).

• ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея, глоссит, сопровождающийся гипертрофией сосочков и почернением языка; эзофагит, эрозии пищевода (чаще при приеме капсул); панкреатит;

C.difficile-ассоциированный колит;

•ЦНС: головокружение, неустойчивость; повышение внутричерепного давления при длительном приеме (синдром псевдоопухоли мозга);

83