Социальное неравенство и конфликты в российском здравоохранении. Монография

венств в здоровье и системе медицинского обеспечения и заканчивая достаточно мягкими, функционалистскими научными представлениями. В. А. Светлов рассматривает конфликтологию как научную парадигму, интегрирующую биологические, социокультурные и психологические знания, идеалом которой является «понимание конфликта как ведущей причины самоорганизации всех систем»1. По его мнению, современная конфликтологическая теория отличается от функционализма тем, что препарирует конфликт «не как нарушение и отклонение от нормы, а как естественный и основной причинный механизм возникновения и самоорганизации всех биологических и социальных систем», от марксистских же концепций – опорой на научные экспериментальные данные, математические выкладки, а не на идеологические постулаты2.

Историки социологии считают, что методологический поворот в сторону признания позитивно-функциональ- ной (Р. Дарендорф, Г. Зиммель, Л. Козер) роли конфликтов в обществе во многом вызван несостоятельностью структурно-функциональной и системной теорий (прежде всего, теории социального действия Т. Парсонса), возводящих в абсолют нормативность, консенсус акторов и легитимность ценностей в поддержании единства и стабильности элементов социальной структуры общества3.

1Светлов В. А. Введение в конфликтологию. М.: ФЛИНТА: МПСУ, 2014.

С. 21.

2Там же. С. 18.

3Темнюк Н. А. Теории социальных конфликтов // Материалы VI Международного Балтийского морского форума: в 6 т. Калининград: Балт. гос. академия рыбопромыслового флота, 2018. Т. 1. С. 456–460.

21

В глобальном отношении сегодня можно судить о социальном конфликте медицинской практики и общества из-за расширения зоны влияния института здравоохранения, которое И. Иллич назвал клиническим ятрогенезом1. Проникая во все сферы жизнедеятельности общества, медицина делает человека еще более беззащитным

иуязвимым перед внешними угрозами, снижая веру в возможность поддержания и сохранения общественного

ииндивидуального здоровья без тотального медицинского контроля. Эта концепция, связанная также с термином «медикализация», лежит в основе сюжетной линии кинофильма 2016 г. «Лекарство от здоровья» совместного производства США, Германии и Люксембурга. Несмотря на мистический характер сценария, кинолента наглядно демонстрирует, каким образом людям без существенных функциональных отклонений прививается роль больного и с какой ответственностью, безропотностью и дисциплинированностью пациенты клиники готовы эту роль исполнять.

Разумеется, эффекты медикализации можно оценивать по-разному: с одной стороны, без существенного медицинского участия общество не способно справиться с большинством заболеваний, с другой – институт здравоохранения, как и любая социальная система, заинтересован в усилении степени своего участия в общественной жизни и, как следствие, в увеличении зависимости человека и общества от профессиональной медицинской деятельности.

1Illich I. Medical Nemesis: The expropriation of health. N.Y.: Pantheon Books, 1976. P. 7.

22

Таким образом, как отмечает основатель медицинской конфликтологии в России М. Е. Волчанский, усиление роли социального института медицины в обществе само по себе становится мощнейшим конфликтогенным фактором1. Логичным, согласно волгоградским социологам медицины, является деление конфликтов в сфере здравоохранения на интраперсональные и институциональные2. Если первые, наиболее часто наблюдаемые в повседневной реальности здравоохранения, проявляются открыто и связаны, как правило, со столкновение интересов, идей, ценностей на микроуровне социального взаимодействия акторов (например: между кол- легами-врачами, пациентами и врачами, пациентами и руководством медицинской организации, врачами и чиновниками, чиновниками и пациентами и т. п.), то второй тип конфликтов связан уже с макроуровнем взаимодействия различных субъектов (например, между здравоохранением и иными социальными институтами общества, а также между субинститутами системы здравоохранения), на котором противоречия могут носить латентный характер. Однако институциональный уровень противоречий (подробнее о них – в третьей главе монографии) зачастую выступает основанием межличностных конфликтов в здравоохранении на локальном уровне.

1Волчанский М. Е. Социология конфликта в медицине: дис. ... д-ра социол. наук. Волгоград, 2008. С. 21.

2Волчанский М. Е., Фомина Т. К. Основные направления современных исследований в медицинской конфликтологии // Социология медицины. 2012. № 2 (21). С. 46.

23

С позиций институционального подхода, на взгляд Т. И. Черняевой, конфликт в сфере здравоохранения «выступает как особый тип взаимодействия (противодействия), в котором сторона или стороны осознают невозможность достижения собственных целей (или реализации интересов), понимают, кто несет ответственность за возникновение ситуации, и предпринимают усилия для ее изменения»1. По мнению ученого, логично признать следующие виды институциональных конфликтов в российском здравоохранении: структурные конфликты (конфликты распределения), конфликты доступности, квазирыночные конфликты2.

Говоря о конфликтологической линии научных исследований здравоохранения, нельзя не упомянуть о современных социологах (уже ставших классиками), не являющихся конфликтологами в полном смысле этого слова, но косвенно внесших вклад в данное научное направление. Речь идет о конструктивистском структурализме Э. Гидденса и П. Бурдье. Заслугой Э. Гидденса является попытка осмысления практической деятельности агентов в повседневной жизни, обладающей рекурсивными («возвратными», постоянно воспроизводимыми) свойствами. Применительно к сфере потребления медицинской помощи интерес представляют понятия рефлексивного мониторинга, рационализации действия и мотивации.

1Черняева Т. И. Современные стандарты предупреждения и урегулирования конфликтов в медицинских организациях // Тольяттинский медицинский консилиум. 2019. № 3–4.

2Там же.

24

Рефлексивным мониторингом является непрерывное оценивание и контроль человеком физических и социальных факторов своего окружения. Под рационализацией действия Э. Гидденс подразумевает способность агентов «в установленном порядке» и, как правило, «без излишней суеты» поддерживать целостное «теоретическое представление» о мотивах собственных действий, что в конечном счете говорит о «компетентности» повседневных практик человека1. Вместе с тем, как отмечает Э. Гидденс, «в отличие от рефлексивного мониторинга и рационализации, мотивация не связана напрямую со связностью и последовательностью действий. Она касается скорее потенциальных возможностей деятельности, нежели традиционного, привычного для деятеля образа действий. Мотивы имеют прямое отношение к действию только в относительно необычных или нестандартных условиях, в ситуациях, которые некоторым образом нарушают привычный (рутинный) ход событий. Главным образом они представляют собой всеобъемлющие планы или программы...»2. Данный тезис справедлив для оценки поведения заболевшего актора, для которого недуг (недомогание, боль) является фактором нарушения «нормального» течения повседневной жизни, требующим достаточно быстрого реагирования. Поскольку у большинства людей отсутствует заранее продуманная стратегия здравоохранительного поведения, то здесь и происходит столкновение осознанного выбора и нере-

1Гидденс Э. Устроение общества: Очерк теории структурации. М.: Академический Проект, 2005. С. 44.

2Там же.

25

флексируемых предрасположенностей к определенному типу действия (включая бездействие).

Центральной категорией социологического анализа социальных практик Э. Гидденса является структурация. Английский ученый полагает, что социальные системы как воспроизводимые социальные практики обладают не «структурами», но «структуральными свойствами», с помощью которых субъекты деятельности воспроизводят также и условия, которые делают возможными подобные действия и социальные практики1. Такой взгляд позволяет глубже и одновременно реалистичнее взглянуть на социальные конфликты в здравоохранении как на результат столкновения ситуативных практик различных агентов, борющихся за свои интересы, а не только как на изначально заданную систему правил и норм поведения.

Проблемы здравоохранения не входили в сферу научных интересов П. Бурдье, однако с позиции теории социального пространства здравоохранение вполне можно рассматривать как поле символической борьбы различных агентов. Причем символическая борьба в социальном поле здравоохранения ведется не только за ресурсы, но и за правила игры, за возможность проявлять субъектность и символическую власть. Пожалуй, единственным агентом, «выключенным» из этого противостояния в социальном поле здравоохранения, являются пациенты и потенциальные потребители медицинской помощи. По сути, модели социального поведения и ментальные программы людей в сфере здравоохранения вы-

1 Гидденс Э. Устроение общества... С. 59–71.

26

ступают предметом борьбы политических институтов от здравоохранения, профессионального медицинского сообщества, страхового медицинского бизнеса, фармацевтической индустрии и медицинской рекламы.

Так, теория Д. Норта ставит под сомнение концепт эффективной институциональной среды. Прав был У. Х. Гамильтон, писавший: «Институты, кажущиеся такими жесткими и материальными вещами, представляют собой всего лишь конвенциональные методы поведения различных групп или лиц в различных ситуациях»1. В повседневной жизни, и особенно в сфере здравоохранения, большинству людей приходится скорее приспосабливаться и договариваться, чем вступать в открытое конфронтационное взаимодействие, поскольку негативный эмоциональный фон может только увеличить долю неопределенности и риска в процессе взаимодействия врача и пациента.

Завершая теоретико-методологический раздел, отметим, что в ходе исследования социальных процессов в здравоохранении нужно ориентироваться на ряд методологических принципов2:

1. Принцип мультидисциплинарности. Данный прин-

цип акцентирует внимание на равноценности и «равноправности» множества методологических подходов и традиций различных дисциплин в изучении феномена

1Гамильтон У. Х. Институциональный подход к экономической теории // Экономический вестник Ростовского государственного университета. 2007. Т. 5, № 2. С. 115.

2Вялых Н. А. Стратегии потребления медицинской помощи: социологический анализ. Ростов н/Д: Изд-во ЮФУ, 2015. С. 46.

27

потребления медицинской помощи. С учетом мультидисциплинарного характера исследования мы опираемся на достижения смежных социально-гуманитарных наук: экономики (из-за тесной взаимосвязи общественного здоровья с такими феноменами, как рынок, производство, потребление, цена, спрос, предложение), культурологии (при анализе содержательных компонентов культуры здоровья), социальной психологии (ввиду значимости рассмотрения проблемы мотивации поведения, локуса контроля личности как потребителя медицинской помощи, копинг-стратегий, ментальных программ), права (для анализа соотношения формальных и неформальных практик в здравоохранении).

2.Принцип социологической полипарадигмальности. Со-

циально-гуманитарное знание неоднородно и противоречиво в самой социологии. Однако это не исключает возможности привлечения и комбинирования различных теорий и методологий, сосуществующих, а иногда и конфликтующих между собой, поскольку социальные процессы в сфере здравоохранения не могут быть достоверно исследованы с позиции только одной логической модели социологического познания. Неоклассическая методология как раз и делает возможным под своим куполом интегрировать различные парадигмы.

3.Принцип историзма. Данный принцип позволяет исследовать факторы потребления медицинской помощи в социокультурной динамике, поскольку система здравоохранения не существует как «вещь в себе», а изменяется с течением времени во взаимосвязи с другими

28

подсистемами общественной жизни и социальными институтами. По словам С. В. Горюнкова, «предположив, что ситуация на “выходе”... причинно обусловлена “входными” условиями, мы можем по этой ситуации судить и о сущности самих “входных” условий»1. Повседневные проблемы настоящего невозможно решить без взгляда в прошлое. Оценка эффектов трансформации в сфере здравоохранения возможна только с учетом сложившихся в отечественном здравоохранении традиций, истории его развития и функционирования, ибо ни одна традиция не является традицией априори и ни одна инновация не остается инновацией навсегда.

4. Принцип гуманизма. Гуманизм в свете социологического знания требует не столько обнаружения закономерностей изменения поведенческих практик потребителей медицинской помощи под влиянием трансформационных процессов, сколько понимания и интерпретации смысла поведения человека. Принцип гуманизма отнюдь не отвергает жестких формализованных исследовательских процедур социологического познания, но ориентирует ученых на поиск смыслов и оснований повседневной реальности человека, а не «обезличенной личности» или индивида. Поэтому в социологии здоровья и здравоохранения наблюдается методологический поворот к многомерным исследовательским стратегиям, основанным на триангуляции количественных и качественных методов сбора и анализа данных.

1Горюнков С. В. Историзм: кризис понятия и пути его преодоления // Знание. Понимание. Умение. 2010. № 4. URL: http://www.zpu-journal.ru/e- zpu/2010/4/Goriunkov/.

29

5. Принцип системности (в лумановской версии) делает возможным рассматривать здравоохранение как целостную, самоописывающуюся, операционально закрытую аутопойэтическую систему (являющуюся частью всеохватывающей социальной системы общества), воспроизводящую саму себя посредством коммуникаций1. Опираясь на системную теорию Н. Лумана, можно предполагать, что система здравоохранения сама себя воспроизводит, создает свои структуры здесь и сейчас и сама производит необходимые для функционирования операции2. Эта теория отчасти объясняет провалы в реформировании системы российского здравоохранения, когда из других операционально замкнутых систем настойчиво и безуспешно пытаются привнести несвойственные российской3 социальной системе операции и коммуникации, чего в принципе, исходя из теории Н. Лумана, быть не может.

Несомненной заслугой радикального конструктивизма Н. Лумана является отрицание необходимости различения субъекта и объекта (третье теоретикопознавательное предубеждение в изучении общества). Субъекты обладают, по Н. Луману, правом самореференции. Следовательно, номинальные социальные группы российского общества как потенциальные и реальные потребители медицинской помощи сами себя наблюда-

1Луман Н. Общество как социальная система. М.: Логос, 2004.

2Луман Н. Введение в системную теорию. М.: Логос, 2007. С. 113.

3Мы, безусловно, несколько «огрубляем» теорию Н. Лумана, так как Н. Луман не признавал территориального многообразия обществ, называя это географическим предубеждением.

30