Социальное неравенство и конфликты в российском здравоохранении. Монография

Таблица 3

Денежные расходы домашних хозяйств различных социально-экономических категорий

на платные медицинские услуги (по данным выборочного обследования бюджетов домашних хозяйств;

в среднем на одного члена домашнего хозяйства, рублей)

Источник: Платное обслуживание населения в России. 2019: стат.

сб. С. 51.

По данным маркетингового исследования компании «ГидМаркет», «выбор пациентами платных клиник обусловлен высокой квалификацией врачей и эффективностью лечения: данные факторы посчитали важными

41

37,7 % и 36,5 % потребителей соответственно. Достаточно популярен поход в клинику к конкретному врачу в связи с эффективностью предыдущего лечения или по рекомендации знакомых и информации из сети Интернет»1. Как отмечают маркетологи, сфера платных услуг дифференцируется на премиум-, бизнес- и массовый сегмент. Каждый из обозначенных сегментов ориентируется на свой круг потребителей, и в каждом сегменте действует своя конфигурация факторов потребительского выбора.

Согласно данным BusinesStat 2018 г., на теневой сектор приходится 6,7 % от стоимостного объема рынка медицинских услуг в современной России, а на сектор официальных кассовых платежей – 15,8 %2. Неформальные платные услуги – это риск, но уже не страховой, ведь социальные отношения провайдера и потребителя в данном случае регулируются исключительно этическими нормами и «джентльменскими соглашениями». На взгляд А. Е. Чириковой, практики неформальной оплаты медицинской помощи обесценивают еще и мотивационный эффект новых правил оплаты труда врачей3. Особенно это характерно для Москвы, в то время как в регионе этот феномен выражен не столь ярко4.

1По каким параметрам потребители выбирают платные клиники? URL: https://marketing.rbc.ru/articles/11055.

2Анализ рынка медицинских услуг в России в 2014–2018 гг., прогноз на 2019– 2023 гг.

3Имеется в виду формат эффективных контрактов.

4Чирикова А. Е. О мотивации российских врачей: мифы и реалии // Интеракция. Интервью. Интерпретация. 2019. Т. 11, № 20. С. 71.

42

Впрочем, несмотря на то, что средняя заработная плата врачей в первичном звене здравоохранения приближается к целевому показателю, установленному государством, в 200 % по экономике региона, «в малых городах, населенных пунктах, на селе близко ничего нет подобного»1, – отметил на совещании по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения Президент РФ В. В. Путин в 2019 г. Поэтому неформальные платежи в здравоохранении до сих пор остаются необходимостью как для врачей, так и для пациентов, желающих дополнительно мотивировать медицинский персонал.

Согласно результатам авторского социологического опроса 2019 г. по Югу России2, на данные которого мы еще будем ссылаться в следующем параграфе, респонденты с хроническими заболеваниями расходуют большую часть финансовых средств начиная с денежных интервалов от 10 тыс. руб., на платные медицинские услуги, чем респонденты, не имеющие хронических заболеваний

(табл. 4).

1Совещание по вопросам модернизации первичного звена здравоохране-

ния: стенограмма. URL: http://www.kremlin.ru/events/president/news/ 61340.

2Всего было опрошено 853 человека посредством личного анкетирования (по месту работы или проживания) и онлайн-опросника. Основной массив выборочной совокупности составили жители Ростовской области и Краснодарского края (482 и 288 человек соответственно). Также в выборку вошли жители Республики Крым, Республики Адыгея, Астраханской и Волгоградской областей, Ставропольского края (всего 83 человека).

43

Таблица 4

Сопряженность объема расходов на медицинскую помощь в зависимости от наличия/отсутствия

хронических заболеваний (% ответов по столбцу)

Важную роль с точки зрения оценки доступности медицинской помощи играет наличие у пациента постоянного лечащего врача в поликлинике по месту жительства. Так, подгруппе респондентов, имеющих постоянного врача, с которым можно посоветоваться по всем или многим вопросам здоровья, приходилось реже отка-

44

зываться от медицинской помощи из-за отсутствия финансовой возможности ее оплатить – 37,6 % против 46,6 %. Как показывают цифры, более незащищенными в экономическом отношении оказываются те жители Юга России, которые действительно нуждаются в медицинской помощи: люди старших возрастных групп, с низкой самооценкой здоровья и лица, имеющие хронические заболевания.

Одной из самых трудноразрешимых проблем российской системы здравоохранения являются существенные территориальные различия в доступности медицинской помощи, поскольку уровень качества регионального здравоохранения и порог доступности медицинских услуг напрямую зависят от степени социально-экономи- ческого развития территории. В. С. Назаров, Н. А. Авксентьев и Н. Н. Сисигина территориальные различия в доступности медицинской помощи относят к структурным проблемам отечественного здравоохранения, которые уникальны для нашей страны и совсем несвойственны развитым странам как минимум с середины прошлого столетия1.

Региональная дифференциация в сфере доступа к медицинской помощи, на взгляд К. Н. Калашникова и И. В. Артамонова, связана со сложной системой расселения (например, в регионах Европейского Севера, в частности в Вологодской области, характеризующихся мелкоселенностью при низкой плотности и обширности

1Назаров В. С., Авксентьев Н. А., Сисигина Н. Н. Основные направления разви-

тия системы здравоохранения России: тренды, развилки, сценарии. М.: Де-

ло, 2019. С. 18.

45

территорий). Данный факт, выявленный учеными посредством картографического метода, становится объективным препятствием «как для строительства густой сети дорог, так и для формирования уплотненных сетей медицинских учреждений»1.

О межрегиональном неравенстве свидетельствует такой индикатор, как численность врачей на 10 тыс. человек по субъектам РФ. В некоторых регионах очевиден кадровый голод. Например, численность врачей на 10 тыс. человек населения, по данным 2017 г., в Ростов-

ской области – 37,5 (2012 г. – 40,3;, 2014 г. – 38,4), в Курган-

ской области – 29,8 (2014 г. – 30,2), в Тюменской области – 54,3 (2014 г. – 51,3), в Чукотском автономном округе – 74,8 (2014 г. – 65,5), в Республике Северная Осетия – Алания – 69,2, в Санкт-Петербурге – 80,7, в Москве – 55,9. Средний по России показатель – 47,5 (2012 г. – 49,1, 2014 г. – 48,5)2. Еще большие разрывы между средним по России и региональными показателями наблюдаются в обеспеченности средним медицинским персоналом на 10 тыс. человек населения. Средний по России показатель – 103,8, в то время как в Ростовской области – 88,5, в Республике Коми – 145,8, в Ханты-Мансийском автономном округе – 153,8, в Ульяновской области – 125, в Ленинградской области – 77,3, в Московской области – 76,53.

1Калашников К. Н., Артамонов И. В. Здравоохранение сельских территорий: пространственно-временные аспекты доступности // Проблемы развития территории. 2020. № 2 (106). С. 129.

2Российский статистический ежегодник. 2018: стат. сб. / Росстат. М., 2018.

URL: https://gks.ru/bgd/regl/b18_13/Main.htm.

3Там же.

46

Е. В. Фадеева вполне закономерно ставит под сомнение официальные данные Министерства здравоохранения РФ, согласно которым «более 90 % выпускников медицинских вузов целевого набора даже по окончании обязательного трехлетнего срока остаются работать в больницах регионов», поскольку реальная укомплектованность врачебным персоналом в большинстве регионов недостаточна, а в некоторых – близка к критической1.

Что касается числа больничных коек на 10 тыс. человек населения, то таких колоссальных разрывов между регионами, в том числе перечисленными нами выше для примера, и федеральными округами в целом не наблюдается. Это говорит о том, что в некоторых субъектах РФ на врачей и средний медицинский персонал ложится двойная нагрузка, инфраструктура здравоохранения не может работать на полную мощность и становится из-за этого убыточной для регионального бюджета и медицинских организаций.

По данным социологического обследования ФОМ, общество волнует не только проблема роста объемов платных услуг и связанный с этим риск обнищания, но и дефекты в организации оказания медицинской помощи2. Помимо высоких цен на лекарства (66 %) и роста доли платных услуг в государственном секторе здравоохранении (29 %), чаще всего респонденты говорили о долгом

1Фадеева Е. В. Доступность бесплатной медицинской помощи в России: состояние и проблемы // Социологические исследования. 2020. № 4. С. 98.

2Состояние здравоохранения и самые острые проблемы этой сферы. URL: https://fom.ru/Zdorove-i-sport/14202 («ФОМнибус» – опрос граждан РФ от 18 лет и старше. 14 апреля 2019 г. 53 субъекта РФ, 104 населенных пункта, 1500 респондентов. Статистическая погрешность не превышает 3,6 %).

47

ожидании медицинской помощи (39 %), очередях, плохой организации приема пациентов в поликлиниках и больницах (33 %)1.

Для пациента в условиях латентного рационирования оказания медицинской помощи имеется несколько вариантов поведения: ждать; искать другую организацию с меньшим сроком ожидания медицинской помощи; платить за медицинскую помощь вне очереди (хотя уже появляются отдельные очереди среди платных пациентов) или обратиться в частную клинику; вовсе отказаться от идеи медицинского вмешательства или прибегать к самопомощи. О поведенческих моделях в ситуации заболевания подробнее поговорим в следующем параграфе.

Кроме финансовых и организационных барьеров, сегодня наблюдается дифференциация российских потребителей медицинской помощи по нефинансовым основаниям, отсутствие положительной динамики в сфере культуры здоровья и культуры болезни общества, преобладание консервативного начала в социальных ожиданиях и установках российских потребителей медицинских услуг. Неэффективный менеджмент в здравоохранении, проблемы подготовки профессиональных кадров в медицинских вузах, территориальные различия между субъектами и внутри регионов интенсифицируют процесс социальной деформации доступности лечебных, профилактических, диагностических, реабилитационных функций института здравоохранения. Очевидно, что пути назад нет, «откат» к советскому здравоохранению невозможен по

1 Участники опроса могли выбрать в карточке до семи ответов.

48

объективной причине тренда либерализации социальноэкономических отношений в современном российском обществе, поэтому управление процессами в здравоохранении должно осуществляться преимущественно инструментами мягкой силы, но с активным включением государства и независимых экспертов.

2.2. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОМ ОБЩЕСТВЕ

Особенности социальных представлений россиян о модели здравоохранения и поведенческие факторы, влияющие на их дифференциацию, проиллюстрируем результатами эмпирических данных, добытых автором в 2019 г. в рамках реализации технического задания гранта Президента РФ МК-4089.2018.6 «Социальная сущность и механизмы дифференциации потребления медицинской помощи в российском обществе». Способ отбора респондентов – квотная целевая выборка. Всего было опрошено 853 человека посредством личного анкетирования (по месту работы или проживания) и онлайн-опросника1. Выборочную совокупность составили жители регионов Юга России, а именно Ростовской, Астраханской и Волгоградской областей, Краснодарского и Ставропольского краев, Республики Крым, Республики Адыгея.

1Пользуясь случаем, автор выражает благодарность студентам Института социологии и регионоведения ЮФУ (I курс направления «Конфликтология», IV курс направления «Зарубежное регионоведение», III и IV курсы направления «Социология» 2019/2020 учебного года), которые приняли непосредственное участие в отборе респондентов, отвечающих параметрам выборочной совокупности, и сборе первичной социологической информации.

49

На вопрос «Какой должна быть, по вашему мнению, система здравоохранения в России?» 50,8 % респондентов ответили, что она должна быть полностью бесплатной для всего населения, 39,2 % остановили свой выбор на смешанной системе, в которой есть как бесплатная, так и платная медицинская помощь. Только 9,5 % опрошенных поддержали идею преимущественно платного здравоохранения для трудоспособного населения, но с гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи отдельным группам населения (детям, пенсионерам, инвалидам, больным тяжелыми хроническими заболеваниями), и всего лишь 0,6 % участников опроса остановили свой выбор на полностью платной для всего населения системе здравоохранения. Если проводить сравнение с общероссийским показателями, то, по данным ВЦИОМ1, для каждого второго россиянина (52 %) бесплатная медицинская помощь – одна из важнейших социальных гарантий2.

Дифференциация социального благополучия и адаптационные практики населения сильно зависят от территориального фактора, влияющего на социальный контекст процессов в сфере здравоохранения3. Корреляционный анализ показал обратную зависимость числа

1Опрос ВЦИОМ проведен 17 октября 2018 г. по заказу Центра социального проектирования «Платформа». В опросе принимали участие россияне в возрасте от 18 лет. Метод опроса – телефонное интервью по стратифицированной двухосновной случайной выборке стационарных и мобильных номеров объемом 1600 респондентов.

2Бесплатная медицина и ОМС как гарантии нормальной жизни россиян: аналитический обзор ВЦИОМ от 21.11.2018 № 3820. URL: https://wciom. ru/index.php?id=236&uid=9440.

3Social well-being and adaptive practices of the Russian population in the context of settlement differentiation (a case study of the Rostov region) / Y. S. Panfilova [et al.] // Opcion. 2019. Vol. 35, Special is. 20. P. 2353.

50