Социальное неравенство и конфликты в российском здравоохранении. Монография

населению в аптечных организациях1 (и не только в аптечных, но и в системе здравоохранения в целом2). Банальные и несущественные при первом приближении понятийные коллизии, с одной стороны, являются отражением вектора социального развития здравоохранения, а с другой – сами по себе порождают содержательные противоречия социальной реальности здравоохранения. Как гласит китайская мудрость, чтобы добиться перемен, вначале надо поменять имена.

Замкнутый круг ограничения потребления медицинской помощи состоит в том, что наиболее уязвимые группы – малообеспеченные, имеющие хронические заболевания, пожилые, женщины, люди, не имеющие высшего образования, – чаще болеют и наталкиваются на более высокие экономические, информационные, социокультурные барьеры доступности медицинской помощи. Одной из самых значимых проблем здравоохранения, особенно в крупных городах, является длительное очное и заочное ожидание медицинской помощи в формах госпитализации, консультации в поликлинике по месту жительства, лечебных и диагностических мероприятий. Введение системы электронной записи ситуацию существенно не изменило, учитывая тот факт, что наиболее вероятные клиенты медицинских организаций – респон-

1Ворожцова Е. С., Кашина Е. В., Солонинина А. В. Исследование употребления дефиниций «пациент» и «потребитель» при оказании фармацевтических услуг населению в аптечных организациях // Современная организация лекарственного обеспечения. 2019. № 2.

2Этот вопрос более подробно мы разбираем в авторском учебном пособии: Вялых Н. А. Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении Ро- стов-на-Дону; Таганрог: Изд-во ЮФУ, 2020.

101

денты старше 46 лет – в своем большинстве лично ресурсами «виртуальной» регистратуры не пользуются.

3.2.СЦЕНАРИИ РАЗВИТИЯ ИНСТИТУТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ВКОНТЕКСТЕ СОЦИАЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ПОТРЕБЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

Вданном параграфе подвергаются анализу потенциальные направления видоизменения отечественной системы здравоохранения и влияние этих изменений на дифференциацию потребления медицинской помощи в современной России. На предыдущих этапах исследования мы выяснили, что в большей степени именно контекст (организационно-финансовые условия системы здравоохранения), бытие в философском понимании, определяет сознание и модели поведения потенциальных и реальных пациентов, а не наоборот, ибо основные агенты здравоохранения не обладают субъектностью как свойством оказывать влияние на правила игры в социальном пространстве института здравоохранения. Однако осмысленное поведение потребителей и политическая воля организаторов здравоохранения, медицинского сообщества способны изменить бытие здравоохранения в лучшую сторону. Могут изменить, конечно, и в худшую. Поэтому любые преобразования должны носить строго избирательный характер, а организационные и финансовые механизмы следует изменить путем их тонкой перенастройки.

На взгляд С. В. Дьяченко и В. Г. Дьяченко, дальнейший путь реформирования здравоохранения в России

102

зависит от понимания ряда концептуальных вопросов. Первый вопрос связан с иллюзорностью достижения пациентом состояния полного здоровья по причине углубления знаний об организме человека и роста уровня диагностических возможностей. Второй вопрос касается методологического заблуждения о решающей роли сложных ресурсоемких технологий высокого уровня в профилактике заболеваний. По мнению ученых, успешность профилактики детерминируется широким внедрением достаточно простых, ресурсомалоемких и массовых мероприятий. Наконец, третий вопрос имеет отношение к опасности политической риторики о сокращении расходов на оказание медицинской помощи населению России1.

Главными индикаторами эффективности здравоохранения должны быть не просто снижение смертности, увеличение продолжительности жизни, снижение заболеваемости, но и удовлетворенность российских потребителей и провайдеров процессом и результатами оказания медицинской помощи. В условиях неустойчивого социально-экономического развития нашей страны, вызванного напряженной геополитической ситуацией, экономическими санкциями, сложной эпидемиологической ситуацией и попросту не затянувшимися еще ранами минувшей четверти века, форматировать систему здравоохранения рискованно, да и средств в национальном бюджете на это нет и в среднесрочной перспективе не будет. В связи с этим актуализируется значимость по-

1 Дьяченко С. В., Дьяченко В. Г. Пациент, врач и рынок. С. 450.

103

иска внутренних резервов прогрессивных изменений социальной структуры здравоохранения и его базовых функций.

Мы не раз отмечали, что основной проблемой системы здравоохранения в России является хроническое недофинансирование. Решить эту проблему отчасти можно государственно-частным партнерством1. Однако в условиях социально-экономической нестабильности на государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения рассчитывать сложно, да и социально ориентированные бизнес-проекты окупаются очень медленно. И может ли с чисто моральной точки зрения удовлетворение жизненно необходимых потребностей в медицинской помощи быть полностью подчинено цели извлечения прибыли? Конфликт интересов различных агентов заложен в самой парадигме российского здравоохранения, а точнее – в ее отсутствии. До сих пор остается непонятным, что на деле оказывают организации института здравоохранения: медицинскую помощь или медицинскую услугу? Формально законодательство разводит данные формулировки, но на деле эти термины используются как взаимозаменяемые2.

Самым дискуссионным из потенциальных направлений развития системы здравоохранения в России является легализация соплатежей пациентов за медицинскую помощь в процессе ее непосредственного потребления.

1Сазонов В. Е. Государственно-частное партнерство: гражданско-правовые, административно-правовые и финансово-правовые аспекты. М.: РУДН,

2012.

2Вялых Н. А. Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении.

104

По мнению специалистов, легализация соплатежей населения позволяет учитывать реальные возможности населения в возмещении затрат на оказание медицинской помощи, а также станет «своеобразной новой формой солидарного участия в оплате медицинской помощи и снятия бремени катастрофических расходов на лечение с домохозяйств с низкими и средними доходами»1. Вместе с тем существует опасность еще большего роста на этой волне уровня неформальных платежей, тормозящих развитие системы здравоохранения. К тому же справедливо распределить бремя соплатежей среди групп с различным уровнем дохода крайне сложно только по процедурным основаниям, не говоря уже о правовом закреплении данной нормы. Но высокий уровень расходов на медицинскую помощь – самый мощный фактор дифференциации ее потребления, а значит, какие-то решения по снижению финансовой нагрузки на пациентов уже давно назрели.

Радикально решить проблему доступности и качества медицинской помощи, по мнению И. В. Галимовой, позволит «создание совокупного страхового продукта, включающего базовый набор услуг в рамках ОМС и дополнительный набор услуг в рамках ДМС»2, так как дефицит финансирования является одним из главных сдерживающих развитие сферы здравоохранения факторов.

1Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет / С. В. Шишкин [и др.]. М.: Независимый ин-т соц. политики, 2004. С. 39–40.

2Галимова И. В. Состояние и тенденции развития медицинского страхования

вРоссии // Экономика нового мира. 2019. Т. 4, № 3 (15). С. 60.

105

Действительно, формой солидарного финансового участия пациентов потенциально могла бы стать система ДМС, однако о ДМС как системе в России сегодня говорить преждевременно. Согласно данным BusinesStat 2018 г., в России большая часть оборота рынка медицинских услуг приходится на сектор ОМС – 56,8 %. По 15,8 % финансирования приходится на сектор бюджетного финансирования и сектор кассовых платежей. На сектор ДМС приходится всего 4,9 % от стоимостного объема рынка медицинских услуг1. Вместе с тем, по прогнозам экспертов BusinesStat, к 2023 г. показатель медицинских приемов по полисам ДМС в России «достигнет 91,2 млн посещений, что на 10,5 % превысит значение 2018 г. Факторами роста медицинских приемов по полисам ДМС станут: развитие страховых продуктов, связанных с телемедициной и цифровыми технологиями; продвижение услуг ДМС для физических лиц с помощью новых каналов сбыта; повышение персонификации полисов и др.»2. Г. Э. Улумбекова также высказывает мысль о значении ДМС как сравнительно более солидарного способа финансового участия потребителя по сравнению с прямой оплатой медицинской помощи, однако, по ее мнению, важно избегать смешения частных средств ДМС с «солидарными средствами ОМС, чтобы не происходило перекрестного субсидирования»3.

1Анализ рынка медицинских услуг в России в 2014–2018 гг., прогноз на 2019– 2023 гг.

2Анализ рынка добровольного медицинского страхования в России в 2014– 2018 гг., прогноз на 2019–2023 гг. URL: https://businesstat.ru.

3Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России... С. 221.

106

Система ДМС в России вообще не имеет четкой нор- мативно-правовой регламентации. По экспертному мнению В. В. Лапшиновой и Я. М. Рощиной, сегодня «существует противоречие между тем, что представляет собой добровольное медицинское страхование по определению, и тем, как оно функционирует в современном российском обществе»1. Ученые выявили лишь три стимулирующих фактора самостоятельного приобретения полиса ДМС: высокие душевые доходы, высшее образование и проживание в Москве и Санкт-Петербурге. Причем, по мнению социологов, «ни возраст, ни состояние здоровья не влияют на склонность к страхованию здоровья: это говорит о том, что население России в целом пока не склонно к разделению риска и не склонно нести постоянные издержки на инвестиции в здоровье с уменьшением его запаса»2. Эксперты отмечают, что полис ДМС, включающий амбулаторно-поликлиническую помощь, стоматологию и экстренную госпитализацию, обходится клиенту в среднем в 50–70 тыс. руб. в год3.

Приоритетными направлениями преобразований в системе здравоохранения видятся: взращивание (а не законодательное повышение) ответственности населения за свое здоровье; развитие форм государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения путем снижения

1Лапшинова В. В., Рощина Я. М. Доступность добровольного медицинского страхования в России // Вестник Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ (RLMS-HSE): сб. науч. статей. М.: ВШЭ, 2015. Вып. 5. С. 169.

2Там же. С. 183.

3Арсентьев Е. В Развитие добровольного медицинского страхования в Российской Федерации // Казанский медицинский журнал. 2019. Т. 100, № 5.

107

рисков для инвесторов и предпринимателей; снижение несправедливых барьеров доступности медицинской помощи; создание новых форм взаимодействия медицинского сообщества с населением; расширение диапазона возможностей для профессионального роста работников здравоохранения.

Организаторы здравоохранения аргументируют необходимость формирования новой модели организации оказания медицинской помощи на основе развития «Медицины 4П» (П1 – предикция, П2 – превентивность, П3 – персонализация, П4 – партисипативность)1. Базис «Медицины 4П», по мнению разработчиков этой концепции, заключается преимущественно в многоуровневой профилактической, а не «куративной» (т. е. ориентированной на выявление и лечение заболеваний) модели здравоохранения. Методологически в данном контексте понятие «профилактика» трансформируется и интерпретируется уже не только как соблюдение «санитар- но-гигиенических мероприятий по предотвращению определенных заболеваний», а как «комплекс предупредительных, лечебно-диагностических и организационных мероприятий, направленных не только на предотвращение заболеваний, но и на снижение частоты обострения уже имеющихся заболеваний»2.

Следует отметить, что ответственность потребителя предполагает не просто слепое следование указаниям

1Формирование новой модели здравоохранения: концептуальный подход и пилотная реализация / О. И. Аполихин [и др.] // Менеджер здравоохранения. 2018. № 1. С. 9.

2Там же. С. 11.

108

первого встретившегося врача. Прежде всего, должны быть созданы условия для ответственного поведения: возможность своевременно и без существенных временных издержек проходить диспансеризацию; возможность

вслучае хронических, среднетяжелых и тяжелых заболеваний получать консультации нескольких специалистов из разных медицинских организаций (в интересах снижения риска врачебной ошибки или халатности); производство нового для российского общества, партнерского типа взаимоотношений врача и пациента взамен доминирующему сегодня патерналистскому. С. В. Дьяченко и В. Г. Дьяченко, сравнивая патернализм с рабством, «когда

всилу обстоятельств потребитель (пациент) вынужденно зависит от производителя (медицинской организации и ее персонала)», справедливо отмечают, что противоречивые мотивы сочетания зависимости пациента от экспертного статуса врача и свободного выбора «не являются уникальными для медицины, а свойственны всем областям общественной жизни»1.

Н. Х. Гафиатулина, Л. И. Щербакова и С. И. Самыгин считают, что современное социологическое знание о личности и ее здоровье должно выстраиваться «в рамках теории жизненного пути, фиксирующейся на индивидуальной жизни индивида»2. Такой ракурс, по мнению ростовских социологов, позволяет фиксировать субъективные потребности, способности, волю и умение прини-

1Дьяченко С. В., Дьяченко В. Г. Пациент, врач и рынок. С. 11.

2Гафиатулина Н. Х., Щербакова Л. И., Самыгин С. И. Социальное здоровье российской молодежи в контексте теории жизненного пути индивида // Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки. 2020. № 2.

109

мать адекватные решения относительно событий собственного бытия, не забывая при этом об экономических, политических, культурных условиях, оказывающих внешнее принудительное воздействие. Гипотеза жизненного пути, по мнению А. А. Вяльшиной, «объясняет неравенство в состоянии здоровья через теорию “аккумулирующегося риска”, подразумевающую концентрацию различных форм материальных и нематериальных факторов риска у одного и того же индивида»1.

Особенно остро проблема влияния социального здоровья на другие его слагаемые встала в условиях пандемии 2020 г. Гуманитарии бьют тревогу, полагая, что состояние, которое сейчас переживает население, «вполне можно отнести к “депривационному кризису”, вызванному экстремальной ситуацией депривации, имеющей серьезные негативные последствия для социально здоровой жизнедеятельности населения», и эффекты происходящих процессов могут не только сказаться негативно на общественном порядке в целом, но усилить конфликтогенность в сфере здравоохранения2.

В свое время Э. Дюркгейм назвал социальные институты фабриками по воспроизводству социальных отношений. Представляется не менее справедливым назвать институт здравоохранения фабрикой по воспроизводству здорового человека в здоровом обществе, а не кон-

1Вяльшина А. А. Сельско-городские различия в формировании неравенства по отношению к здоровью // Региональные агросистемы: экономика и социология. 2020. № 2. С. 116.

2Российское общество в условиях самоизоляции. Социальные эффекты и последствия пандемии COVID-19 / отв. ред. М. А. Васьков. М.: РУСАЙНС, 2020. С. 26, 112.

110