Социальное неравенство и конфликты в российском здравоохранении. Монография

доступностью медицинской помощи, информирования и защиты прав, интересов пациентов. При ответе на вопрос о том, что делать со СМО, Г. Э. Улумбекова указывает, что после решения более приоритетных вопросов общественного здоровья и медицины следует обсудить возможность их элиминации «из цепочки доведения денежных средств до медицинских организаций, поэтапно передавая их функции ТФОМС»1.

Вместе с тем здравоохранение в рыночных условиях не может быть исключительно системой солидарного и справедливого распределения и перераспределения медицинской помощи как общественного блага. Как отмечают В. С. Назаров, Н. А. Авксентьев и Н. Н. Сисигина, одна из особенностей здравоохранения как отрасли экономики заключается в непредсказуемости и неотложности потребности в медицинской помощи, высоком уровне индивидуального риска, «следствием чего становится потребность в страховании медицинских расходов»2.

А. А. Малышева, рассуждая о специфике финансовоправового регулирования системы ОМС, доказывает, что при всех издержках данная система обеспечивает ключевые принципы функционирования института здравоохранения, а именно: «принцип социальной направленности финансово-правового регулирования, принцип законности, принцип плановости, принцип обеспечения гарантий бесплатного оказания медицинской помощи за-

1Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России... С. 221.

2Назаров В. С., Авксентьев Н. А., Сисигина Н. Н. Основные направления разви-

тия системы здравоохранения России: тренды, развилки, сценарии. М.: Де-

ло, 2019. С. 8.

91

страхованным лицам за счет средств ОМС, принцип общественной солидарности, принцип устойчивости финансовой системы ОМС, принцип обязательности уплаты страхователями страховых взносов, принцип предоставления гарантии соблюдения прав застрахованных лиц независимо от финансового положения страховщика»1. Сравнивая опыт развития модели ОМС в России и в Казахстане, Т. К. Ростовская, Д. К. Танатова и А. Х. Абдрашитова пришли к заключению о том, что в России «введение ОМС способствовало сохранению системы здравоохранения в период экономического и социального кризиса», хотя и не удовлетворяет многих потребностей общества2.

Формально все государственные (федеральные, областные, муниципальные) медицинские организации оказывают медицинскую помощь по ОМС, коммерческие, частные медицинские центры могут по желанию также заключать договоры со СМО на оказание медицинских услуг в рамках системы ОМС. Российская система здравоохранения почти полностью перешла на одноканальное финансирование (например, оплата скорой и некоторых видов специализированной медицинской помощи производится из фонда ОМС), что уже привело к ощутимому дефициту средств на покрытие издержек ЛПУ на производство медицинской помощи (выплаты

1Малышева А. А. Принципы финансово-правового регулирования системы обязательного медицинского страхования // Вестник Саратовской государственной юридической академии. 2019. № 5 (130). С. 211.

2Ростовская Т. К., Танатова Д. К., Абдрашитова А. Х. Формирование системы обязательного медицинского страхования в России и Казахстане: ретроспективный анализ // Социальная политика и социология. 2018. Т. 17, № 3 (128). С. 79.

92

зарплат медицинскому персоналу, обслуживание помещений и ремонт оборудования, закупка лекарств и пр.). С одной стороны, трудно не согласиться с тем, что одноканальное финансирование намного удобнее и прозрачнее, с другой – без бюджетных ассигнований государственные и муниципальные медицинские организации не смогут эффективно работать. На сегодняшний день скорая специализированная медицинская помощь и лечение социально значимых заболеваний (например, туберкулеза, психических расстройств), паллиативная помощь, а также деятельность ряда медицинских учреждений оплачиваются по-прежнему за счет консолидированных бюджетов регионов1.

И. В. Галимова отмечает, что, несмотря на ряд очевидных проблем и ограничений, система ОМС имеет существенные преимущества, а именно: принцип незначительной удаленности медицинских организаций, возможность вызова врача на дом, наличие де-факто бесплатных для пациента форм медицинского вмешательства. Однако, как мы полагаем, вышеперечисленные сильные стороны – не заслуга ОМС как системообразующего формата здравоохранения, а, скорее, положительные инерционные традиции советского здравоохранения, которые удалось сохранить в сложных социальноэкономических условиях становления современного российского общества2.

1Арбитайло И. Я. Социальные последствия реформы здравоохранения // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 6. С. 1603.

2Галимова И. В. Состояние и тенденции развития медицинского страхования

вРоссии // Экономика нового мира. 2019. Т. 4, № 3 (15). С. 57.

93

О. А. Александрова и О. А. Комолова, опираясь на данные экспертного опроса, говорят о массовой проблеме подделывания медицинской отчетности в интересах получения большего объема финансовых средств от СМО. По мнению исследователей, причина этого кроется в «переходе от бюджетной медицины к страховой, в рамках которой финансирование медицинского учреждения зависит от количества оказанных услуг»1. СМО, напротив, как отмечают эксперты, нацелены полностью на получение сверхприбыли и в повышении качества и доступности медицинской помощи не заинтересованы, выступая, по сути, не страховым агентом, берущим на себя риски оказания медицинской помощи, а всего лишь финансовым посредником между государством и медицинскими организациями2. Отсюда возникает закономерный вопрос: кем в первую очередь должен быть руководитель медицинской организации – менеджером, хорошо знающим сферу медицинского права и экономики здравоохранения, либо первоклассным клиницистом? В идеале, как отмечают О. А. Александрова и О. А. Комолова, главный врач должен совмещать в себе компетенции организатора здравоохранения и профессиональные навыки практикующего медика3.

Одним из дискуссионных полей трансформации института здравоохранения является проблема интеграции

1Александрова О. А., Комолова О. А. Реформа здравоохранения: руководители медучреждений на острие проблем (часть вторая) // Народонаселение. 2019. Т. 22, № 1. С. 80.

2Там же. С. 81.

3Там же. С. 84.

94

и концентрации медицинских организаций. Глубокий системный анализ позитивных эффектов и негативных последствий данного процесса провели в своем исследовании эксперты НИУ ВШЭ И. М. Шейман и В. И. Шевский. Ученые пришли к выводу о том, что в современной России «укрупнение и слияния медицинских организаций хотя и расширяют возможности для маневра ресурсами, тем не менее не обеспечивают заметного приращения эффекта деятельности крупных медицинских объединений»1. На деле любое укрупнение в лучшем случае является просто формальным включением нескольких медицинских организаций в единую сеть, но чаще всего наблюдается пресловутая «оптимизация», порождающая неизбежное сокращение объема ресурсообеспеченности. Подобные процессы интеграции и концентрации в активной фазе протекают и в сфере образования в последние пятнадцать лет. Вместе с тем ученые отмечают, что при соблюдении ряда условий интеграция медицинских организаций может существенно повысить доступность и качество медицинской помощи за счет создания логичных и прозрачных маршрутов движения пациентов в системе, единой информационной системы и клинических стандартов, обеспечения возможности координации врачом лечебно-диагностических мероприятий пациента на всех этапах2.

1Шейман И. М., Шевский В. И. Процессы концентрации и интеграции медицинских служб в зарубежном и отечественном здравоохранении: есть ли приращение эффекта? // Вопросы государственного и муниципального управления. 2019. № 1. С. 111.

2Там же. С. 115.

95

Зачастую, критикуя отечественное здравоохранение, мы стараемся смоделировать возможности имплементации зарубежного опыта менеджмента здравоохранения в российском обществе. Рассуждая о процессах концентрации и интеграции медицинских организаций, И. М. Шейман и В. И. Шевский приводят доказательства того, что не во всех развитых странах и не по всем направлениям специализированной медицинской помощи ожидания от укрупнений и слияний оказались оправданными. По мнению экономистов, оптимизация сети медицинских организаций в России была призвана увеличить долю расходов на здравоохранение в ВВП и повысить заработные платы медицинских работников. В итоге оказалось, что объемы «высвобожденных» средств несущественны для качественных позитивных сдвигов в отрасли1.

Весьма сложной и в то же время самобытной является политика укрепления системы первичной медикосанитарной помощи в нашей стране. По мнению аналитиков, наиболее острыми проблемами организации первичного звена стали «большой дефицит участковых врачей, их ограниченный лечебный и координационный потенциал»2. Несмотря на существенные финансовые вливания в этот сегмент, участковые врачи до сих пор исполняют роль посредника, диспетчера «для направле-

1Абдулхаликов С. А., Буздалина О. Б. Обязательное медицинское страхование в РФ... № 1. С. 67.

2Шейман И. М., Шевский В. И., Сажина С. В. Приоритет первичной медико-

санитарной помощи – декларация или реальность? // Социальные аспекты здоровья населения. 2019. Т. 65, № 1. URL: http://vestnik.mednet.ru/ content/view/1043/30/lang,ru/.

96

ний к специалистам при минимальном участии в ведении пациентов и ограниченной ответственности за их здоровье»1. Неоднозначным, снижающим доверие общества, по оценкам специалистов, можно назвать допуск выпускников медицинских вузов к самостоятельной практической профессиональной деятельности в системе первичной медико-санитарной помощи в интересах комплектования позиций участковых врачей2.

И. Е. Левченко и А. Н. Новгородцева, изучая мнения пациентов о работе поликлиник Свердловской области, обращают внимание на негативный фон восприятия качества медицинской помощи: «...сомнения респондентов в компетентности отдельных специалистов, недостаточность количества времени, уделяемого пациентам при проведении приема, случаи невежливого обращения с больными, выписывание рецептов на дорогие лекарства при наличии аналогов низкой стоимости»3. Кроме того, во многих амбулаторных медицинских организациях оставляет желать лучшего их санитарно-гигиеническое состояние. В частности, многие респонденты жаловались на запущенное состояние уборных – ситуацию достаточно типичную для поликлиник не только в Свердловской области, но и во всех регионах страны.

Таким образом, если критерии доступности направлены на оценку организационных и технических момен-

1Шейман И. М., Шевский В. И., Сажина С. В. Приоритет первичной медико-

санитарной помощи...

2Там же.

3Левченко И. Е., Новгородцева А. Н. Мнение горожан среднего Урала о медицинском обслуживании // Урбанистика. 2018. № 1.

97

тов оказания медицинских услуг, то критерии качества характеризуют сам процесс их оказания и взаимодействия участников этого процесса1.

К. Н. Калашников, анализируя параметры доступности медицинской помощи в критериальных шкалах «цена» и «дистанция», полагает, что «наибольшей проблемой доступности медицинской помощи в России является не столько коммерциализация здравоохранения, сколько недостаточное развитие механизмов нивелирования информационной асимметрии между поставщиком и потребителем услуг, а также отсутствие системы разделения ответственности между агентами общественного и частного секторов»2.

В целом трансформация института здравоохранения негативно сказывается на здоровье всего общества. Ситуация усугубляется тем, что не только организационноэкономические дефекты российской модели здравоохранения препятствуют нормальному функционированию системы, ее способности удовлетворять если не все, то базовые медицинские потребности общества, но и культура общества становится невидимым препятствием для сохранения, поддержания и улучшения общественного здоровья в поле профессиональной медицины.

Система здравоохранения все больше коммерциализируется, трансформируясь в рынок медицинских услуг.

1Брагина М. Л. Теоретические предпосылки изучения качества медицинских услуг // Научное отражение. 2018. № 4 (14). С. 44.

2Калашников К. Н. «Вектор доступности» медицинской помощи: концептуализация и практика измерений // Научный результат. Социальные и гуманитарные исследования. 2018. Т. 4, № 3. С. 4.

98

Здравоохранение исторически и традиционно считается частью социальной сферы, но сегодня это перманентно расширяющийся сегмент торговли, поскольку подавляющее большинство россиян медицинскую помощь оплачивает (в официальной и неофициальной форме), расходуя значительную часть своего бюджета. Базовой социальной детерминантой потребления медицинской помощи становится уровень дохода, ведь люди со сравнительно низким уровнем дохода чаще отказываются от лечения, диагностики и прочих услуг именно изза недостатка финансовых ресурсов. Не теряет своей значимости социальный капитал – те связи и знакомства, которыми располагает потребитель и которые в случае заболевания он может конвертировать в беспрепятственный доступ к медицинской помощи.

Создатели рекламной продукции достаточно изобретательны, часто используют специальную медицинскую терминологию, заимствуют иностранные слова, ориентируясь подобным образом на определенные профессиональные и образовательные группы потребителей. В медицинском рекламном дискурсе научные термины и «профессионализмы» выполняют креативную функцию – функцию создания положительного образа медицинского товара или медицинской услуги, но не функцию медицинской социализации общества. По мнению Д. С. Скнарева и М. М. Русаковой, «функционирование терминов в рекламе стоматологического продукта подчеркивает значимость обсуждаемой темы и объективный характер ситуации, в которой может оказаться каждый потребитель, если у него возник-

99

нут проблемы со здоровьем»1, в отличие от рекламы немедицинских продуктов, где использование сложных научных терминов может затруднить восприятие рекламы потребителями.

Недостаточно изученной в социологии сегодня остается проблема качества фармацевтической помощи населению. Исследования в этой сфере, по мнению волгоградских социологов медицины, сводятся в основном «к анализу ассортимента представленных лекарственных средств в аптечных учреждениях без учета эффективности взаимодействия с населением, которая зависит от профессионализма работников аптечного учреждения»2. Темы конфликтов в аптечных сетях и удовлетворенности потребителей медицинской продукции пока еще не получили должной социологической рефлексии, несмотря на то, что фармацевтическая индустрия является ключевым игроком в системе здравоохранения, влияющим на степень институционального доверия/недоверия общества к государству, здравоохранению и лечащим врачам. Неоднозначным с терминологической точки зрения является вопрос об использовании дефиниций «пациент» и «потребитель» при оказании фармацевтических услуг

1 Скнарев Д. С., Русакова М. М. Терминология как средство создания образа в медицинском рекламном дискурсе (на материале рекламы стоматологической деятельности) // Фундаментальные исследования. 2014. № 6, ч. 5. С. 1093.

2Изучение социальной полезности аптечных учреждений как показателя качества фармацевтической помощи, оказываемой населению / М. Е. Волчанский [и др.] // Формы и методы социальной работы в различных сферах жизнедеятельности: материалы III Международной науч.-практ. конф. Улан-Удэ: Вост.-Сиб. гос. ун-т технологий и управления, 2014.

100