Социальное неравенство и конфликты в российском здравоохранении. Монография

ют и описывают, т. е. перестают быть объектом, приобретая свойства субъектности. Поэтому вряд ли социологи, равно как и представители других систем знания, претендуют на «привилегированное» описание процессов в здравоохранении как системе коммуникаций. Познавательным ограничением системного теоретизирования Н. Лумана для исследования потребления медицинской помощи является отрицание воздействия внешней среды на функционирование системы. По мнению ученых, системная методология позволяет сформировать представление о возможностях «компенсации внутренних и внешних возмущений без изменения выходных параметров системы индустрии здоровья», а также «об управляемом изменении входных и выходных параметров системы индустрии здоровья в ответ на изменение соответствующих параметров внешней среды»1.

***

После анализа познавательного потенциала и ограничений различных социологических подходов и направлений открывается возможность формирования методологического конструкта исследования социальных конфликтов и механизмов дифференциации потребления медицинской помощи в условиях трансформации российского здравоохранения. Несмотря на изобилие социологических исследований поведения потребителей и функционирования здравоохранения как системы ока-

1Акопян А. С., Шиленко Ю. В., Юрьева Т. В. Индустрия здоровья: экономика и управление. М.: Дрофа, 2003. С. 366.

31

зания медицинской помощи, анализ научной литературы указывает на отсутствие интегративной методологии социологического познания потребления медицинской помощи как разновидности социального действия в контексте социальной дифференциации общества.

Применяемая в работе исследовательская стратегия опирается на методологические принципы полипарадигмальности и комплементарности. Она позволяет выявить поведенческие, культурные, социальные измерения потребления медицинской помощи в их целостности и взаимосвязи. В рамках неоклассической модели социологического познания и метапарадигмы социологического конструктивизма интегрированы наиболее значимые постулаты структурно-функционального, конфликтологического, неоинституционального, конструктивистскоструктуралистского, феноменологического подходов, образующих единое методологического пространство исследования.

Во-первых, подобная интегративная методологическая платформа, обеспечивает функциональную интерпретацию происходящих в системе российского здравоохранения трансформационных процессов. Во-вторых, она позволяет вскрыть явные и латентные конфликты интересов ключевых агентов в сфере здравоохранения. В-третьих, подобный ракурс помогает установить логику влияния формальных и неформальных институциональных ограничений на поведение потребителей медицинской помощи. В-четвертых, только неоклассическая модель социологического познания позволяет препари-

32

ровать социальную реальность неравенства в доступе к медицинской помощи как результат деятельности акторов, а не просто как систему объективно заданной конфигурации института здравоохранения. В-пятых, интегративная методологическая матрица облегчает понимание того, каким образом ментальные программы и культура общества в сфере здравоохранения очерчивают фреймы потребительского поведения, нормируя и типизируя его. Вместе с тем, используя многомерные методологические конструкты в социологическом исследовании, следует учитывать ряд гносеологических ограничений, которые связаны прежде всего со сложностью анализа интернальных и экстернальных факторов по отдельности, с неизбежным методологическим креном в сторону изучения либо надындивидуальных структур, либо повседневных практик потребления медицинской помощи.

Несмотря на полипарадигмальный формат методологической матрицы исследования, центральным в данной монографии является конфликтологический подход. Особенность методологии конфликтологического познания, по справедливой оценке В. А. Светлова, кроется в нелинейной логике возникновения, развития и разрешения конфликтов, требующей от ученого владения специальной лексикой аналитиков и способности преодолевать шаблонные гносеологические установки и объективные ограничения при построении моделей социальных конфликтов1.

1 Светлов В. А. Введение в конфликтологию. С. 111.

33

Конфликты в здравоохранении, как справедливо отмечают тамбовские исследователи, содержат ряд аспектов, знание которых позволяет управлять поведением агентов: юридический, по поводу качества и доступности медицинской помощи, этический, информационный, социальный1. Конфликты возникают на макро-, мезо- и микроуровне здравоохранения. Макроуровень представлен конфликтом общества и его социальных институтов, подсистем с системой здравоохранения; мезоуровень, как правило, связан с организационными конфликтами в самом институте здравоохранения; микроуровневые конфликты носят персонализированный характер и наиболее часто встречаются в повседневной жизни медицинского персонала, руководства медицинских организаций и потребителей медицинской помощи.

1Чернышева М. Л.,Чернышев А. В., Горностаева Л. А. Управление конфликтами

вмедицине: формирование специфических компетенций в процессе подготовки организаторов здравоохранения // Социально-экономические явления и процессы. 2014. Т. 9, № 12. С. 349.

34

ГЛАВА 2. ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ СОЦИАЛЬНОГО НЕРАВЕНСТВА

ВРОССИЙСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

2.1.ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ

ИВОСПРОИЗВОДСТВА СОЦИАЛЬНОГО НЕРАВЕНСТВА

ВРОССИЙСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Социологическое измерение неравенства в доступе к медицинской помощи возможно с помощью системы субъективных и объективных индикаторов.

Субъективными индикаторами служат: степень инсти-

туционального доверия/недоверия и социальное восприятие провайдера медицинской помощи; социальностатусные характеристики потребителя; возможность и готовность платить за медицинскую помощь; уровень и каналы информационной осведомленности личности о возможностях удовлетворения медицинской потребности.

Объективные индикаторы связаны с контекстуальными параметрами функционирования института здравоохранения, а именно: с соотношением платной и бесплатной медицинской помощи; с характером социальных гарантий медицинского обеспечения; с наличием условий (кадров, техники, оборудования, медицинских организаций) для удовлетворения медицинской потребности в регионах; с форматом и степенью государственного регулирования.

35

Интегративная методологическая матрица социологического познания позволяет учитывать в равной степени объективистские и субъективистские критерии социального неравенства потребителей медицинской помощи. Механизмы дифференциации потребления медицинской помощи – экономический, организационноуправленческий и социокультурный – представляют собой сложную, внутренне взаимосвязанную систему факторов институционального и индивидуального (связанного с мотивацией различных агентов) уровней, которая детерминирует формирование и воспроизводство социального неравенства в сфере доступа к услугам здравоохранения. Критерием их условного выделения является сфера функционирования института здравоохранения.

Считаем целесообразным последовательно проанализировать три ключевых аспекта функционирования здравоохранения как социальной системы, формирующей и воспроизводящей социальное неравенство потребителей медицинской помощи (экономический, органи- зационно-управленческий и социокультурный).

Как отмечают аналитики BusinesStat, пресловутая «бесплатная» медицинская помощь до сих пор финансируется из различных источников (прежде всего, из фондов ОМС, федерального и региональных бюджетов), поскольку средства ОМС не способны покрыть затраты медицинских организаций на капитальный ремонт и амортизацию оборудования, оплату высокотехнологичной и иных видов медицинской помощи1.

1Анализ рынка медицинских услуг в России в 2014–2018 гг., прогноз на 2019– 2023 гг. URL: https://businesstat.ru.

36

Обращает на себя внимание прежде всего галопирующее расширение объема платных медицинских услуг (табл. 1). Причем дело даже не в увеличении удельного веса платных медицинских услуг в общей структуре платных услуг, оказываемых населению, все же это естественный процесс, а в замещении бесплатной медицинской помощи, гарантированной государством, платными медицинскими услугами. Об этом свидетельствует увеличение коечного фонда, мощностей и числа амбула- торно-поликлинических негосударственных организаций, в том числе частной формы собственности, на фоне снижения общего числа больничных коек и отсутствия существенной динамики в показателях мощностей амбу- латорно-поликлинических организаций вне зависимости от формы собственности.

Таблица 1

Основные показатели платных медицинских услуг

37

С ростом числа негосударственных медицинских организаций значительно увеличиваются потребительские цены на медицинские услуги (табл. 2). Как следствие – увеличиваются расходы домохозяйств на медицинские услуги, а также интенсифицируется дифференциация потребления медицинской помощи в зависимости от ресурсообеспеченности семей.

Таблица 2

Средние потребительские цены на отдельные виды медицинских услуг

(на конец года, рублей за один вид услуг)

Источник: Платное обслуживание населения в России. 2019: стат.

сб. С. 51.

Согласно опросу Левада-Центра, проведенному в 2019 г., страх болезни детей и близких занимает первое место в рейтинге страхов россиян (рейтинг – 4,2 балла), а страх собственной болезни разделяет второе место со страхами мировой войны и произвола властей (3,4 балла). Замыкает «лидерство» страхов – страх бедности (3,2 бал-

39

ла)1. Подобное соседство страхов, на наш взгляд, косвенным образом говорит о генерализованном социальном страхе оказаться в зоне бедности из-за значительных расходов на медицинскую помощь в результате своей болезни или болезни близких людей. Так, согласно статистическим данным, семьи, имеющие двух и более детей, вынуждены тратить меньше средств на медицинские услуги по сравнению с однодетными семьями (табл. 3).

Другой опрос Левада-Центра, посвященный изучению тревожащих проблем, выявил, что недоступность многих видов медицинского обслуживания беспокоит 30 % россиян. Данный вид тревоги, так же как и в предыдущем опросе, располагается между ростом цен (59 %), бедностью, обнищанием большинства населения (42 %), коррупцией, взяточничеством (41 %), ростом безработицы (36 %) и резким расслоением общества на богатых и бедных, несправедливым распределением доходов (29 %)2.

1Страхи: пресс-выпуск АНО «Левада-Центр» от 29.10.2019. URL: https:// www.levada.ru/2019/10/29/strahi-4 (опрос проведен 26 сентября – 2 октяб-

ря 2019 г. по репрезентативной всероссийской выборке городского и сельского населения объемом 1601 человек в возрасте от 18 лет и старше в 137 населенных пунктах, 50 субъектах РФ. Исследование проводится на дому у респондента методом личного интервью. Распределение ответов приводится в процентах от общего числа опрошенных вместе с данными предыдущих опросов).

2Тревожащие проблемы: пресс-выпуск АНО «Левада-Центр» от 25.09.2019.

URL: https://www.levada.ru/2019/09/25/trevozhashhie-problemy-2 (опрос проведен 22 – 28 августа 2019 г. по репрезентативной всероссийской выборке городского и сельского населения объемом 1608 человек в возрасте от 18 лет и старше в 137 населенных пунктах, 50 субъектах РФ. Исследование проводится на дому у респондента методом личного интервью. Распределение ответов приводится в процентах от общего числа опрошенных вместе с данными предыдущих опросов).

40