Социальное неравенство и конфликты в российском здравоохранении. Монография

С функциональной точки зрения нельзя недооценивать ряд позитивных эффектов ответственного самолечения: экономию времени и средств пациента; уменьшение нагрузки на медицинские организации и врачей; экономию средств территориальных фондов ОМС; активное внедрение в практику аптечных учреждений фармацевтической опеки; включение врачей и провизоров в процесс формировании номенклатуры безрецептурных препаратов1. Тогда, может быть, и не нужно полностью искоренять практику самолечения, а попытаться найти в данной форме медицинской активности рациональное основание модификации здравоохранения?

Ответственное самолечение предполагает «самостоятельное применение безрецептурных средств для лечения некоторых заболеваний, которые не требуют вмешательства врача или по которым больной уже получил консультации медицинских работников»2. Причем ответственность лежит всецело на том, кто лечится самостоятельно, и подразумевает целесообразное и разумное применение лекарств, отпускаемых без рецепта. С. Ш. Сулейманов различает две формы ответственного самолечения: самопомощь и самопрофилактику3. Самопомощь – «процесс применения лекарственных средств для облегчения состояния при тех или иных недомоганиях, а также при

1Сергиенко А. В., Ивашев М. Н. Ответственное самолечение – необходимость преподавания раздела для провизоров // Международный журнал экспериментального образования. 2013. № 1. С. 136.

2Розен Р., Быков А., Шустова Г. Ответственное самолечение: веление времени // Экономический вестник фармации. 2003. № 8.

3Сулейманов С. Ш. Ответственное самолечение: Россия в начале пути // Новая аптека. 2010. № 10.

81

обострении хронического заболевания до оказания первой медицинской помощи. Самопрофилактика – это принятие мер по уменьшению риска возникновения заболевания, выявлению симптомов заболевания на начальном этапе для предотвращения дальнейшего развития болезни. К самопрофилактике относят профилактику рецидивов заболевания и улучшение качества жизни больного... ведение здорового образа жизни, отказ от вредных привычек, применение биологически активных добавок к пище и лекарственных препаратов»1.

Так или иначе, ответственное самолечение – это все равно лечение, преимущественно легких недугов и заболеваний с участием врача, пусть и минимальным. Например, применение ранее назначенных препаратов для лечения и профилактики неосложненных простудных заболеваний. Однако тяжесть заболевания и состояния больного – величина субъективная, даже когда ее оценивает врач. К тому же больной должен располагать доступной и однозначной информацией о том, что, как и в какой последовательности нужно делать для достижения положительного результата без побочных эффектов. Едва ли российское общество методологически и инструментально сейчас готово к внедрению ответственного самолечения в полном смысле этого слова. Институционализация практики ответственного самолечения предполагает не только изменение моделей взаимоотношения пациентов и врачей, но и повышение уровня общей культуры, образованности людей в вопросах медицины и здоровья.

1 Сулейманов С. Ш. Ответственное самолечение...

82

К. Р. Амлаев отмечает, что обязанность пациента выполнять назначения врача, регулярно проходить профилактические осмотры, соблюдать предписанный режим нельзя закрепить юридически, так как это будет противоречить законодательству, и в том числе Конституции РФ. Следовательно, «воспитание культуры потребления медицинских услуг и формирование ответственного отношения к лечению у пациентов является актуальной проблемой этики, психологии, медико-профилактичес- кой и санитарно-просветительной работы. Это важная составляющая взаимоотношений врача и пациента, в которых ведущая роль отводится медицинским работникам, эффективность работы которых и ее оценка во многом зависят от комплаентности пациентов и усилий врача по ее стимулированию»1.

Таким образом, необходимо стимулировать разработку клинических стандартов, т. е. стандартов оказания медицинской помощи на уровне конкретного лечебнопрофилактического учреждения (ЛПУ), в которых отражались бы индикаторы комплаентности (приверженности медицинскому вмешательству) пациентов2. Основными механизмами повышения комплаентности потребителей являются: доверительные и партнерские отношения пациентов, их семей с медицинскими работниками, снижение затрат на приобретение медикаментов, обеспечение организационно-финансового доступа по-

1Амлаев К. Р. Неравенство в здоровье, приверженность лечению и медицинская грамотность населения на местном уровне: теоретические аспекты и Ставропольский опыт. М.: Илекса, 2013.

2Там же.

83

требителей хотя бы к первичной медицинской помощи, развитие института семейного врача, информационноразъяснительная работа с пациентами.

М. С. Соболева и И. В. Амелина среди факторов распространения самостоятельного лечения среди населения Дальневосточного федерального округа выделяют значительное влияние предшествующего положительного опыта самолечения, отсутствие денежных средств (особенно у женщин) для оплаты услуг специалиста, отпуск рецептурных препаратов без рецепта аптечными организациями, отсутствие четких алгоритмов фармацевтического консультирования1.

Одним из механизмов повышения комплаентности пациентов могла бы стать в перспективе персонализированная медицина, однако Н. Н. Седова и А. В. Басов справедливо говорят, во-первых, об ограниченной доступности подобного подхода к лечению и профилактике заболеваний, во-вторых, и это главное, об этических критериях реализации концепта персонализированной медицины на практике. На взгляд ученых, «концепция персонализированной медицины не будет полной и научно достоверной до тех пор, пока в ее разработке не примут участие специалисты гуманитарного профиля, прежде всего биоэтики»2.

Распространенным явлением, которое пока тяжело количественно измерить, является черпание информа-

1Соболева М. С., Амелина И. В. Факторы и причины распространения самостоятельного лечения среди населения Дальневосточного федерального округа // Вопросы обеспечения качества лекарственных средств. 2019. № 4 (26).

2Седова Н. Н., Басов А. В Этические параметры персонализированной медицины // Биоэтика. 2015. № 2 (16). С. 24.

84

ции потенциальными пациентами о методах и способах лечения заболеваний из различного рода Интернетфорумов медицинской направленности от таких же некомпетентных пациентов. Логично, чтобы в поликлинике по месту жительства потребителя был хотя бы один врач общей практики, оказывающий удаленные Интер- нет-консультации закрепленным за поликлиникой пациентам. Подобный «удаленный врач общей практики» при необходимости выполнял бы функцию диспетчера, освобождая от лишней работы участковых терапевтов и специалистов, к которым пациенты записываются и идут интуитивно. Особенно остро необходимость такого рода специалистов возникла в период всеобщего режима самоизоляции из-за пандемии вирусной инфекции.

Хочется отметить, что при изучении феномена самолечения обнаруживаются новые малоизученные лакуны социальной реальности. Социологические исследования, особенно массовые опросы, зачастую упускают из виду нозологический контекст самолечения, да и лечения в принципе. Например, какова субъективно ощущаемая тяжесть состояния лечившихся самостоятельно людей, на каком этапе актуализируется практика самолечения, идет ли речь о самолечении острых или хронических заболеваний, какие конкретно формы самолечения типичны для людей, каковы результаты и последствия самолечения? На эти и многие другие вопросы социологии еще только предстоит дать ответ для выработки адекватной политики здравоохранения в современной России.

Отдельного внимания заслуживают врачи, средний медицинский персонал и руководители медицинских

85

организаций как особая профессиональная группа1, чьи интересы, ценности, идентичность и установки нуждаются в гармонизации с интересами других агентов, учитывая вектор трансформации института здравоохранения. Доступность и качество медицинской помощи в конечном счете зависят от профессионального мышления, мастерства и компетентности медицинского персонала. Ролевые конфликты, возникающие в условиях перманентной перестройки здравоохранения, ставят под угрозу социальное, психическое, духовное и физическое здоровье самих медиков, испытывающих повышенное нерв- но-психическое напряжение и стрессы2. Следовательно, модернизация здравоохранения должна быть системной и включать не только технологическое оснащение медицинских организаций и повышение профессиональной культуры медицинских работников, но и специальные социально ориентированные методы работы с врачами, руководителями и средним медицинским персоналом.

А. А. Грушко и Э. Р. Качаева считают, что кадровые проблемы здравоохранения обусловлены не только дефицитом специалистов, но и элементарным невежеством и низким уровнем правосознания отдельных (будущих и

1 Posukhova O. Y., Maskaev A. I. Precarity of megapolis and professional identity in the context of tacit knowledge // Journal of Institutional Studies. 2016. Vol. 8, № 4; Volchik V. V., Posukhova O. Y. Institute of profession al dynasties in the context of crony capitalism // Journal of Institutional Studies. 2019. Vol. 11, № 4;

Volchik V., Klimenko L., Posukhova O. Socio-economic sustainable development and the precariat: a case study of three Russian cities // Entrepreneurship and sustainability issues. 2019. Vol. 6, № 1.

2Каткова А. В., Андриянова Е. А. Ролевые конфликты и ролевые перегрузки в деятельности врача как социально-психологическая проблема // Главврач. 2020. № 1.

86

уже состоявшихся) медицинских работников1. Ведь, по сути, сегодня кадры уже никому не нужны. Обществу, и особенно здравоохранению, нужны таланты, обладающие как профессиональными, так и общекультурными компетенциями (в первую очередь коммуникативными, потому что практически все социологические опросы фиксируют неудовлетворенность потребителей не только конечным результатом обращения за медицинской помощью, но и самим процессом ее оказания). Даже если по объективным или субъективным причинам медицинская помощь не приносит существенных положительных результатов здоровью пациента, то сам факт вежливости, внимания, эмпатии, заинтересованности со стороны врачей может быть полезен человеку с психоэмоциональной точки зрения.

О. А. Александрова и О. А. Комолова высказывают важную идею о конфликте интересов и организационных культур в условиях коммерциализации российского здравоохранения, в результате которой интересы пациентов и приоритетная роль врача подменяются задачами достижения экономически эффективных показателей в медицинской отрасли2. И это несмотря на то, что страны Запада постепенно отказываются от радикальной либеральной идеологии в сфере здравоохранения, к которой Россия так уверенно идет.

1Грушко А. А., Качаева Э. Р. Высокий уровень правосознания студента-медика как важное условие его успешности в профессиональной деятельности // Современные исследования в сфере социальных и гуманитарных наук: сб. результатов науч. исследований. Киров, 2018. С. 604.

2Александрова О. А., Комолова О. А. Конфликт интересов и организационных культур в условиях коммерциализации здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019. Т. 27, № 4.

87

Т. И. Черняева, рассуждая о возможностях управления конфликтами в здравоохранении, особое значение уделяет позитивным эффектам конфликтологического мониторинга в медицинских подразделениях, регулярного обсуждения его результатов и стандартизации действий медицинского персонала1. Среди институциональных практик профилактики конфликтов в медицинских организациях Т. И. Черняева называет коммуникативные технологии, основанные на особом типе «конфликтосензитивной», т. е. дружественной к пациентам и персоналу, корпоративной культуры2. Эти технологии, безусловно, помогают сгладить острые углы в системе «медицинский персонал – пациент», но в глобальном плане ситуацию разнонаправленных социальных интересов в здравоохранении исправить не могут. Однако, как говорится, лучше плохой мир, чем хорошая война.

Модным сегодня стало обсуждение роли медиативных технологий урегулирования конфликтов в здравоохранении.

Ж. Л. Данилова считает, что одной из эффективных практик медиации в этой сфере может быть участие профессионального психолога в деятельности медицинской организации в интересах создания «благоприятного психологического климата в коллективе с целью оптимизации и повышения качества оказываемых медицинских

1Черняева Т. И. Современные стандарты предупреждения и урегулирования конфликтов...

2Там же.

88

услуг»1. Подход этот, с нашей точки зрения, достаточно перспективный, однако здесь сразу возникает несколько проблем. Во-первых, эту должность нужно закрепить в штатном расписании и справедливо вознаграждать труд медиатора. У всех медицинских организаций разные финансовые возможности. Если ресурсы организации ограничены и выбор стоит между дополнительным узким специалистом или психологом-медиатором, то едва ли этот выбор будет в пользу последнего. Во-вторых, уже с концептуальной позиции медиация предполагает участие нейтрального, неангажированного актора в разрешении конфликтной ситуации, а штатный психолог – человек, априори зависимый от руководства медицинской организации.

А. В. Басова приводит в пример позитивный опыт деятельности специальных медиационных центров. Нельзя не согласиться с исследователем в том, что «досудебное урегулирование конфликта имеет ряд преимуществ, нежели урегулирование спора в суде, так как пациент быстро достигает поставленной цели и добивается качественной медицинской помощи, а медицинская организация избегает огласки конфликта и подрыва репутации специалистов»2.

1Данилова Ж. Л. Медиативная практика психолога учреждения здравоохранения в предупреждении конфликтных ситуаций // Современная образовательная психология в подготовке специалистов помогающих профессий: актуальные проблемы теории и практики оказания помощи другим. Могилев: Могилевск. гос. ун-т, 2019. С. 191.

2Басова А. В. Медиация в здравоохранении: проблемы применения и перспективы // Вестник Костромского государственного университета. 2020. Т. 26, № 1. С. 191.

89

Дискуссии вокруг организационной модели здравоохранения в современной России обыкновенно начинаются и обыкновенно заканчиваются обсуждением целесообразности введения института ОМС1. Несмотря на то, что практически все исследователи российского здравоохранения признают наличие системного кризиса и видят его первопричину, как правило, в организационнофинансовой модели ОМС, оценки самой системы ОМС, ее плюсов и минусов, разнятся от крайне негативных (с призывами ее полного форматирования) до сдержаннооптимистичных (с обоснованием значимости ее незначительной перенастройки).

А. С. Абубакиров, как и большинство экспертов, говорит о несформированности организационно-экономи- ческого механизма ОМС в России прежде всего из-за неэффективности страховых медицинских организаций (СМО). СМО «выступают в качестве посредников между клиниками и пациентами, выполняя роль кассиров, которые только переводят денежные средства поликлиникам и больницам, не следя за качеством оказываемых медицинских услуг»2. Однако СМО в настоящее время в соответствии с законодательством выполняют не только функцию распределения и перераспределения финансовых потоков, но и функции контроля над качеством и

1Абдулхаликов С. А., Буздалина О. Б. Обязательное медицинское страхование в РФ: современные проблемы и состояние // Мировая экономика: проблемы безопасности. 2019. № 1.

2Абубакиров А. С. Организационно-экономический механизм обязательного медицинского страхования // Бюллетень Национального научно-исследо- вательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2019. № 1. С. 14.

90