Социальное неравенство и конфликты в российском здравоохранении. Монография

Средства массовой коммуникации (телевидение, Интернет, печатные издания) должны не просто популяризировать здоровый образ жизни и конструировать имидж института здравоохранения, а социализировать потенциального потребителя медицинской помощи; доступным и в то же время научным языком информировать о правах и обязанностях, новациях в медицине и возможностях получения медицинской помощи в регионе проживания; способствовать алгоритмизации действий потребителей не только в ситуации заболевания и недомогания, но и в целях профилактики заболеваний. На данный момент складывается впечатление, что ряду агентов очень выгодна квазикомпетентность потребителей медицинской помощи.

Крайне важным остается вопрос о социологическом мониторинге медико-социальных потребностей наиболее уязвимых слоев сельского и городского населения современной России – людей с ограниченными возможностями, малоимущих и пожилых. Нельзя не согласиться с О. Н. Потаповой в том, что внедрение социальных стратегий, направленных на создание благоприятной безбарьерной среды обитания для инвалидов и пожилых людей, повышение эффективности социальной адаптации малоимущих социальных страт будут не только способствовать реализации их творческого и трудового потенциала, но и внесению посильного вклада в российскую экономику1.

Необходимо постоянно искать новые и совершенствовать имеющиеся организационные и финансовые

1Потапова О. Н. Социально-демографические предикторы и основные направления концепции народосбережения // Вестник Поволжского института управления. 2011. № 3. С. 141.

121

механизмы функционирования института здравоохранения, новые формы социальных отношений, позволяющие достичь максимально возможного удовлетворения реальных потребностей в медицинской помощи в условиях хронического дефицита институциональных ресурсов и личных ресурсов домохозяйств.

Обобщая все вышеизложенное, допускаем три сценария развития института здравоохранения в России на среднесрочную перспективу: деструктивный, промежуточный, конструктивный. Данные сценарии показывают, как из нынешнего состояния системы вытекают ее возможные будущие состояния.

Наверное, не нужно больших доказательств в пользу деструктивного сценария как самого негативного для нашей страны и, увы, наиболее вероятного. Собственно развития при таком сценарии не происходит, скорее – стагнация или откат. При деструктивном сценарии существующая фрагментация системы оказания медицинской помощи населению только усилится, а ответственность врачей за здоровье общества будет сокращаться1.

Промежуточный сценарий предполагает переходный этап к сосуществованию государственного и рыночного секторов медицинских услуг. Однако критерием такого разграничения должно быть не качество и доступность медицинской помощи, а ориентированность того или иного сектора на определенные социальные группы. Поэтому до тех пор, пока пресловутый средний класс не

1 Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России... С. 167.

122

станет доминирующим в социально-стратификацион- ном профиле российского общества, переходить к модели социально дифференцированного здравоохранения неблагоразумно. Российскую систему здравоохранения можно модифицировать, не меняя концептуальных основ ее функционирования. В противном случае, при сохранении существующих трендов, здравоохранение в России ожидает деструктивный сценарий.

Нельзя не согласиться с Г. Э. Улумбековой в том, что первоочередными задачами политики здравоохранения в современной России, какая бы организационная модель ни лежала в ее основе, являются: 1) ликвидация дефицита медицинских кадров путем повышения оплаты труда медицинских работников (не менее чем в 1,5 раза) и выравнивание ее по регионам; 2) масштабное повышение квалификации медицинских кадров, особенно организаторов здравоохранения, а также индексация оплаты труда профессорско-преподавательского состава медицинских вузов (не менее 300 % к средней оплате труда в экономике); 3) реализация программы всеобщего лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях1.

Для достижения конструктивного сценария необходим комплекс структурно и личностно ориентированных социальных механизмов, направленных на формирование оптимальных условий взаимодействия заинтересованных агентов в системе здравоохранения и регу-

1Улумбекова Г. Э. Программа неотложных мер в здравоохранении РФ для выхода из системного кризиса // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 6, № 1 (19).

123

лирование социальной дифференциации потребителей медицинской помощи. Полностью нивелировать социальные различия в доступе к медицинской помощи невозможно, да и нецелесообразно, поскольку от этого пострадает качество медицинской помощи (из-за снижения мотивации конкуренции у агентов). Дело в том, что усредненные показатели качества и доступности услуг здравоохранения должны находиться в динамическом равновесии. Повышение уровня качества медицинской помощи неизбежно повлечет увеличение спроса и, как следствие, ее цены1. И наоборот, расширение доступности медицинской помощи потянет за собой снижение планки ее качества, опять-таки по причине роста спроса, отсутствия мотивации медицинских организаций повышать свою эффективность и необходимости экономии человеческих и технических ресурсов здравоохранения.

Зарегулированность, администратизация и стандартизация процесса оказания медицинской помощи в интересах повышения ее доступности могут значительно сдерживать развитие персонализированной медицины – социальной практики, подразумевающей диагностику, лечение, коммуникацию в форме индивидуального подхода к больному2.

Н. Н. Седова и Б. А. Навроцкий к методам персонализированной медицины относят всевозможные фарма-

1Акопян А. С., Шиленко Ю. В., Юрьева Т. В. Индустрия здоровья... С. 232.

2Седова Н. Н., Навроцкий Б. А. Отношение жителей крупного промышленного города к персонализированной медицине // Социология города. 2015. № 3. С. 42.

124

когенетические тесты, которые проводятся для выяснения предрасположенности человека к определенным группам заболеваний и/или подбора индивидуальной траектории лечения недугов1. Волгоградские ученые отмечают, что логичнее создавать интегрированные региональные центры персонализированной медицины, чем полностью полагаться на частные медицинские клиники. Кроме того, на взгляд социологов медицины, необходимо подготовить нормативно-правовую базу и проработать вопросы льготного либо бесплатного оказания таких услуг для людей, находящихся в трудной жизненной ситуации2.

Но не только правовые барьеры находятся на пути перехода к персонализированному здравоохранению. Н. Н. Седова выделяет также научные, биоэтические, экономические, образовательные и организационные факторы, препятствующие имплементации персонализированного подхода в повседневную реальность здравоохранения3. Важным с точки зрения оценки роли пациента в персонализированной медицине является то обстоятельство, что персонализированная медицина опирается преимущественно на «техницистскую модель врачевания, поскольку в основе метода лежит поиск биомаркеров, анализ мишеней и подбор наиболее приемле-

1Седова Н. Н., Навроцкий Б. А. Отношение жителей крупного промышленного города... С. 43.

2Там же. С. 45.

3Седова Н. Н. Этика персонализации в современной медицине // Сахаровские чтения 2019 года: экологические проблемы XXI века: материалы 19-й международной науч. конф. Минск: ИВЦ Министерства финансов Республики Беларусь, 2019. С. 495.

125

мого подхода к лечению на основе данных фармакогенетики»1. В такой модели взаимоотношений пациент играет пассивную роль и ему совсем необязательно быть компетентным актором.

***

Альтернативные векторы развития потребления медицинской помощи отражают деструктивный, промежуточный и конструктивный сценарии, выстроенные методом экстраполяции текущих параметров функционирования российской системы здравоохранения. Содержательными параметрами разграничения сценариев служат: степень государственного участия; уровень культуры здоровья в обществе; модель здравоохранения; объемы прямых соплатежей потребителей; степень развития медицинских технологий; риски, угрозы, ожидаемые результаты.

При деструктивном сценарии, наиболее вероятном, сохранится модель фрагментарного здравоохранения, а на фоне законодательно декларируемой бесплатной медицинской помощи сектор платных медицинских услуг, особенно неформальных, будет расширяться. Данный сценарий характеризуется инерционным развитием института здравоохранения в современной России. В условиях герметизации консервативных и неоконсервативных моделей потребления медицинской помощи социальные гарантии в сфере здравоохранения будут сокра-

1 Седова Н. Н. Этика персонализации...

126

щаться, объем формальных и неформальных соплатежей населения увеличится, а социальная дифференциация в доступе к медицинской помощи интенсифицируется по неэкономическим критериям.

Благоприятным в среднесрочной перспективе является промежуточный (нейтральный) сценарий, подразумевающий интегрированную модель здравоохранения и активное административное воздействие в качестве опорной точки перехода к рыночной, социально дифференцированной модели национального здравоохранения, которая основана на сосуществовании государственного и коммерческого секторов, ориентированных на различные социальные группы потребителей (конструктивный сценарий). Конструктивный сценарий развития реалистичен в случае интериоризации неолиберальных представлений, ценностей и установок в общественном сознании. Однако это возможно только в условиях преобладания среднего слоя в соци- ально-стратификационном профиле российского общества, чего в обозримом будущем прогнозировать не приходится.

127

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Структурные барьеры института здравоохранения и само поведение людей, их представления, ценности, установки дифференцируют социальное пространство потребления медицинской помощи. При сохранении текущих трендов трансформации института здравоохранения в России высока вероятность деструктивного сценария, при котором социальное неравенство потребителей медицинской помощи интенсифицируется не только по формальным социально-статусным, демографическим и территориальным критериям, но и по таким параметрам, как резерв социального и культурного капитала. Регуляция социальной дифференциации в сфере доступа к медицинской помощи возможна посредством актуализации регламентирующего, интериоризирующего и воспроизводящего институциональных механизмов, представляющих собой нормативную систему согласования и упорядочения разновекторных интересов ключевых агентов в сфере здравоохранения.

Социологический подход открывает путь к научному изучению моделей потребления в сфере медицинского обеспечения в качестве когнитивных аналогов устойчивых, относительно рефлексивных и воспроизводящихся в социальном контексте здравоохранения адаптивных поведенческих комплексов, которые оказывают значимое влияние на формирование социального неравенства в сфере здравоохранения. Только социологическая оптика

128

обладает способностью конвергенции поведенческих и системных (надындивидуальных) механизмов формирования и воспроизводства социального неравенства потребителей медицинской помощи в отдельно взятом аналитическом исследовании. Доступность, будучи, с одной стороны, свойством системы здравоохранения удовлетворять в равной мере потребности общества в здоровье, а с другой – способностью личности целерационально преодолевать внутренние и внешние барьеры, является интегративным показателем социальной дифференциации потребителей медицинской помощи.

Трансформации российского здравоохранения «приводят к конфликту с укорененными идеалами справедливого здравоохранения и требуют реконфигурации ментальных структур и субъективных позиций»1. С. В. Дьяченко и В. Г. Дьяченко считают, что конфликтогенный потенциал института здравоохранения в России имеет питательную почву в виде «слома привычных стереотипов поведения значительных слоев общества, начиная с периода перестройки и либеральных реформ, кончая переходом к шестому технологическому укладу»2.

Структурно-векторные противоречия трансформации института здравоохранения в современном российском обществе проявляются в расширении зоны личной ответственности населения за свое здоровье и в усилении фона институционального недоверия населения к государству и медицинским организациям, в результате чего

1Мухарямова Л. М., Савельева Ж. В. Доступность и справедливость здравоохранения... С. 137.

2Дьяченко С. В., Дьяченко В. Г. Пациент, врач и рынок. С. 453.

129

формируются неэффективные модели потребления медицинской помощи и барьеры ее доступности на уровне представлений, ценностей и установок человека. Теоретическая типология моделей потребления медицинской помощи является методологическим ориентиром исследования реальных поведенческих практик и социальной дифференциации в сфере здравоохранения на эмпирическом уровне.

Различение консервативной, либеральной и гибридных моделей потребления медицинской помощи в России и регионах на эмпирическом уровне возможно благодаря индикаторам когнитивной и поведенческой сфер. В первом случае фиксируются представления, ценности, установки личности относительно должной модели здравоохранения, зоны ответственности различных агентов, справедливости/несправедливости оказания медицинской помощи, доверия/недоверия к медицинским организациям и медперсоналу, готовности нести бремя финансовых расходов. Во втором случае препарируются стратегии и тактики поведения различных социальных групп в ситуации заболевания, объемы годовых расходов потребителей на медицинскую помощь, используемые информационные каналы, формирующие (или не формирующие) осведомленность о возможностях удовлетворения медицинской потребности, мотивы обращения к платным медицинским услугам и мотивы самолечения, профилактическая активность.

Посредством эмпирического анализа первичных и вторичных социологических данных нам удалось опреде-

130