Социальное неравенство и конфликты в российском здравоохранении. Монография

вейером по устранению болезненных симптомов. В то же время недостаточно широко открыть «ворота» института здравоохранения обществу, а надо создать такие условия, которые будут способствовать интериоризации ценности здоровья, формированию внутренней потребности в здоровье и осознанию личной ответственности за свое здоровье и благополучие на всех этапах жизненного цикла человека.

Возможно, имеет смысл поэтапно перейти на дифференцированную по возрасту пациентов систему оказания медицинской помощи (например, учредить отдельные для трудящихся и пенсионеров укрупненные поликлиники либо организовать в экспериментальных ЛПУ кабинеты врачей для молодых людей, людей среднего и старшего возрастов, пенсионеров и трудящихся).

Данная мера ни в коем случае не должна принять характер дискриминации – наоборот, она призвана сократить время ожидания приема врача, поскольку регламенты длительности приема не учитывают специфических потребностей различных возрастных и социальных групп. Не обязательно проводить реструктуризацию сети городских поликлинических учреждений, нарушая тем самым территориальный принцип оказания первичной медицинской помощи, а стоит просто изменить время приема в ЛПУ для различных категорий населения (трудящихся и пенсионеров или молодых, среднего возраста и пожилых).

Убеждены, что в поликлинических медицинских организациях нужно ввести лимит предварительных записей к врачам, оставляя определенную долю рабочего

111

времени терапевтов и специалистов на прием пациентов в порядке «живой» электронной очереди. Это необходимо для пациентов с острыми состояниями, требующими безотлагательной консультации врача, особенно специалиста узкого профиля. Действующая сегодня тотальная система предварительной записи (личной, по телефону и через Интернет) полностью лишает человека возможности своевременно получить медицинскую помощь.

Оценивая концептуальные и организационно-право- вые принципы функционирования первичной медикосанитарной помощи в современной России, И. М. Акулин приходит к важному выводу о том, что если по отношению к специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи централизация управления здравоохранением оправданна, то по отношению к первичному звену она может привести к обратному эффекту, отдалив медицинские услугу от потребностей общества. Приблизить здравоохранение к нуждам населения можно посредством новой публичной службы «системы семейной медицины на основе общеврачебной практики (семейной практики)», интегрированной в систему ОМС1.

Также мы можем рекомендовать министерствам здравоохранения субъектов РФ ежегодно проводить мониторинг доступности медицинской помощи в субъекте

1Акулин И. М. Концептуальные и организационно-правовые принципы функционирования новой публичной службы первичной медико-сани- тарной помощи (ПМСП) населению на основе общеврачебной (семейной) практики // Реформы здравоохранения Российской Федерации. Современное состояние, перспективы развития: сб. материалов конф. СПб.: Центр современной литературы и книги на Васильевском, 2019. С. 7–8.

112

РФ с привлечением независимых специалистов в области социологии, организации и экономики здравоохранения, медицинского права, имеющих профессиональные достижения и опыт проведения подобных исследований. Результаты такого рода междисциплинарных исследований, а главное, результаты их апробации должны быть доступны для ознакомления (например, в сети Интернет и на информационных стендах ЛПУ, ТФОМС, СМО). Важно, чтобы в ходе социологических исследований ответ на вопрос о каких-либо параметрах потребления медицинской помощи, например о ее доступности и качестве, давал не респондент, а социолог.

В современной социологии медицины и здравоохранения, как и в социологии в целом, доминируют количественные методы сбора и анализа данных о поведении людей и социальных конфликтах. Представители волгоградской школы социологии медицины справедливо говорят о необходимости применения качественных методов (фокус-групп, кейс-стади, нарративов, анализа биографий) для персонализации медико-социологических данных и разработки научно обоснованных и детальных рекомендаций по решению социальных проблем в здравоохранении1. В настоящее время социологические мониторинги, которые обязаны проводить различные агенты в сфере здравоохранения, едва ли можно назвать социологическими. К примеру, если речь идет об измерении качества и доступности медицинской помощи, то

1Теория и практика применения качественных методов социологии в медицине / Н. Н. Седова [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2015. Т. 10, № 3. С. 327.

113

обыкновенно изучение мнения пациентов сводится к банальным вопросам с просьбой по шкале от 1 до 5 (или до 10) оценить удовлетворенность различными аспектами деятельности медицинской организации. Подобная формализация и упрощение исследовательских процедур имитируют институциональную практику социологического мониторинга, превращая ее в один из симулякров системы публичного здравоохранения.

Комплекс вышеперечисленных мер нацелен не только на наведение порядка, но и на создание благоприятной почвы для социального диалога агентов системы здравоохранения и роста степени доверия общества к профессиональной медицинской помощи. Естественно, все эти меры теряют смысл без научно обоснованного распределения и перераспределения медицинских ресурсов (кадров, медицинского оборудования, финансовых потоков), законодательной интеграции и регламентации всех этапов оказания медицинской помощи и, конечно, государ- ственно-частного партнерства в сфере здравоохранения.

В заключение выделим основных агентов, ответственных за формирование равнодоступной среды потребления медицинской помощи, и их функциональную нагрузку в этом процессе. Ю. Г. Волков отмечает, что агент (актор) – «действующий социальный субъект, а иногда также организация и институт»1. Уточним, что под агентами в сфере здравоохранения понимаются действующие социальные субъекты (потребители, медицинские работники, страховые агенты, работодатели), орга-

1 Волков Ю. Г. Социология. М.: Альфа-М: ИНФРА-М, 2015. С. 496.

114

низации (ЛПУ, СМО, Минздрав, ФФОМС и ТФОМС), институты (государство, семья, образование, средства массовой коммуникации).

Объектом социальной регуляции должны стать не только институциональные правила игры в сфере здравоохранения, но и мировоззрение самих акторов и ментальные программы общества. По мнению А. С. Димова, обязанность любого государства, особенно «трактующего» себя как социальное государство, состоит в отправлении воспитательной (принудительной) функции в формировании моральной и физически здоровой личности и общества1. Как мы отмечали на более ранних этапах монографического исследования, социологический подход отталкивается от признания активной роли личности потребителя медицинской помощи и значения его здравоохранительного тезауруса. В социологии медицины даже есть специальный термин – «компетентный пациент», т. е. «пациент, способный к принятию решений по вопросам своего здоровья и медицинского вмешательства»2. Однако, по мнению исследователей, не во всех сферах возможна коллегиальная модель взаимоотношений между врачом и пациентом. Так, к примеру, «принцип уважения автономии пациента не может применяться в военной медицине таким же образом, как в гражданском здравоохранении»3.

1Димов А. С. О социальной доминанте в происхождении болезни (научный обзор) // Социология медицины. 2014. № 2. С. 34.

2Бычкова О. И., Доника А. Д., Седова Н. Н. Этика и право в отношениях врача и пациента в военной медицине // Военно-медицинский журнал. 2018. Т. 339, № 9. С. 12.

3Там же. С. 14.

115

Конечным этапом процесса потребления медицинской помощи является исход контакта потребителя с медицинскими организациями. В условиях дегуманизации медицинского образования (прежде всего, по причине сокращения непрофильных гуманитарных дисциплин в медицинских вузах), по мнению волгоградских специалистов, наблюдаются сложности интеграции медицинской теории и практики в контекст социума1. М. Л. Чернышева, А. В. Чернышев и Л. А. Горностаева видят выход из сложившейся ситуации в разработке программ повышения квалификации на базе «модели общих функциональных (профессиональных) и специфических компетенций, отражающих все необходимые для выявления, урегулирования и предотвращения конфликта навыки организатора здравоохранения»2. Дело в том, что факт обращения пациента за помощью к врачу «изначально предполагает установку диалоговой асимметричности отношений между собеседниками, один из которых выступает в качестве ведущей экспертной, а другой – в качестве ведомой стороны»3. Следовательно, в своей профессиональной деятельности специалисты должны учитывать не только этические, но и лексические особенности различных акторов для создания эффективной коммуникации с потребителями медицинской помощи.

1Седова Н. Н., Деларю В. В., Назарова М. П. Как преодолеть кризис медицинской гуманитаристики? // Биоэтика. 2019. № 1.

2Чернышева М. Л., Чернышев А. В., Горностаева Л. А. Управление конфликтами в медицине... С. 348.

3Комплаенс как интенциональное качество личности пациента в диагностическом процессе / Д. А. Карпова [и др.] // Science Time. 2016. № 12 (36). С. 328.

116

При этом следует уделять внимание профилактике конфликтов не только в системе «врач – пациент», но и в системе взаимодействия пациентов с регистраторами медицинских организаций, ибо, по верному замечанию В. В. Яковлева и А. И. Фролова, именно от работы регистраторов «зависит впечатление о работе больницы, а значит – качество взаимоотношений с пациентами и, как следствие, удовлетворенность работой учреждений»1. Действительно, регистратура – это своего рода первичный фильтр потока пациентов, характеризующийся усиленным фоном конфликтогенности. Профессиональное выгорание сотрудников регистратуры и объективные организационные недостатки организации потока пациентов, помноженные на повышенную эмоциональную восприимчивость потребителей медицинской помощи (в силу плохого самочувствия в момент обращения), часто выступают благоприятной для конфликтных столкновений почвой.

С помощью методики «Диагностика эмоционального выгорания» В. В. Бойко научному коллективу Волгоградского государственного медицинского университета удалось установить, что наиболее предрасполагающими к профессиональной деформации медицинских работников факторами являются: низкая самооценка, чувство высокой ответственности, низкий уровень стрессоустойчивости, высокий уровень тревожности, высокий уровень

1Яковлев В. В., Фролов А. И. Социально-психологические и демографические предикторы эмоционального выгорания медицинских регистраторов учреждений здравоохранения // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2019. Т. 7, № 1 (24). С. 132.

117

социальной напряженности, подозрительность, повышенный самоконтроль, прямолинейность, зависимость от мнения других, эмоциональность, склонность к подчинению1. Врачи, не имеющие признаков профессионального выгорания, в сравнительно большей степени «характеризуются общительностью, жизнерадостностью, экстравертированностью»2. Научное знание о социальнопсихологических типах личности медицинского работника и пациента является важным способом коррекции синдрома эмоциональной усталости (выгорания) и профилактики (урегулирования) конфликтных ситуации в здравоохранении. Социальные же конфликты, развертывающиеся на мезо- и макроуровнях системы здравоохранения, требуют вмешательства государства и актуализации институциональных механизмов.

Вдобавок ко всему, по мнению Л. В. Самородовой и Т. И. Черняевой, из-за сложных социально-экономиче- ских условий и материальных трудностей населения система здравоохранения сегодня становится «демпфером, посредством которого граждане, обратившиеся в медицинское учреждение, сбрасывают свое социальное напряжение»3. Выходом из ситуации потребительского

1 Синдром эмоционального выгорания у медицинских работников и профессиональная деформация личности / П. А. Бакумов [и др.] // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2014. № 3 (51). С. 109.

2Там же. С. 110.

3Черняева Т. И., Самородова Л. В. Социально-экономический кризис как фактор возникновения конфликтов в лечебных учреждениях // Современные методы взаимодействия и способы сотрудничества специалистов помогающих профессий: материалы V Международной науч.-практ. конф. Орел: Орловск. гос. ун-т, 2019.

118

экстремизма в сфере здравоохранения ученые видят «введение нормативных документов о правилах поведения людей в государственных лечебных учреждениях, ужесточение наказания за применение физического воздействия на медицинских работников при выполнении ими служебных обязанностей (возможно приравнивание медицинских работников к государственным служащим), а также использование организационной культуры как ресурса управления конфликтами в учреждениях здравоохранения»1.

Правовая элиминация работодателей из системы медицинского страхования (до 2011 г. они считались страхователями) недальновидна. В условиях дефицита институциональных ресурсов здравоохранения, прежде всего финансовых, спасательным кругом для экономики здравоохранения стало бы введение ответственности работодателя, независимо от формы собственности организации, за заключение договоров с медицинскими организациями и СМО, контроль финансовых потоков, а не просто перечисление положенных средств в фонд ОМС, как это происходит сейчас. Если же мы говорим о социальной ответственности бизнеса, то должны существовать эффективные механизмы, стимулирующие работодателей заключать коллективные договоры ДМС.

В 2019 г. вступили в силу изменения в правила ОМС, однако они носят в целом формотворческий характер, затрагивая лишь организационные детали функциони-

1Черняева Т. И., Самородова Л. В. Социально-экономический кризис как фактор возникновения конфликтов...

119

рования здравоохранения. Речь идет о порядке выдачи полисов медицинского страхования, сроках рассмотрения заявлений на смену СМО, ведении медицинской отчетности, информационной деятельности СМО, порядке разработки региональных программ ОМС, экспертизе качества консультаций, проведенных посредством телемедицинских технологий, о санкциях к медицинским организациям, применяемым в случае нарушения порядка оказания медицинской помощи, и пр.1

Исследуя социальный институт семьи как фактор социальной безопасности, С. И. Самыгин и А. В. Верещагина высказывают важную мысль о влиянии семьи на демографическое, социоструктурное и социокультурное развитие общества и важности рассмотрения различных социальных проблем, например причины изменения репродуктивных установок в российском обществе в контексте «трансформации остальных функций семьи и их последствий, а также глубинных трансформационных процессов в системе социокультурных ценностей общества»2. Сформировать эффективные модели потребления медицинской помощи в России можно путем консолидации усилий агентов не только в институциональном поле клинической медицины, но и за его пределами, а для этого должна отлаженно функционировать институциональная триада «государство – образование – семья».

1Кадыров Ф. Н., Куфтова Ю. В. Новые правила обязательного медицинского страхования: основные изменения // Менеджер здравоохранения. 2019.

№6.

2Самыгин С. И., Верещагина А. В. Семья и социальная безопасность России //

Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки. 2014. № 2.

120