Социальное неравенство и конфликты в российском здравоохранении. Монография

формации здравоохранения и концептуальные подходы к коррекции вектора изменений в нем; несправедливые социальные различия в здоровье и в доступе к медицинским услугам; мотивационные факторы и микросоциальный контекст обращения населения за медицинской помощью; динамика социального настроения, представлений и жизненных ценностей ключевых акторов – прежде всего, пациентов и медицинских работников).

Несмотря на обозначенный выше тренд к макросоциологической диагностике институциональной реальности здравоохранения, социальные представления о здравоохранении в том или ином качестве становились предметом множества научных исследований минувшего десятилетия.

При оценке современного состояния разработанности проблемы социального неравенства в сфере здравоохранения в России следует учитывать методологический крен исследований именно в сторону социологии медицины, в центре внимания которой находятся «особенности восприятия феноменов здоровья и болезни в трансформирующейся социальной ситуации, изменение роли больного в современных условиях, особенности взрывного роста информационного поля и изменение структуры общечеловеческих проблем, влияние новой эры информационных технологий на человека и его здоровье»1. В российской научной периодике также обсуждаются факторы терапевтического выбора пациентов,

1Присяжная Н. В. Становление российской научной школы социологии медицины: этапы и перспективы развития // Медицинское образование и вузовская наука. 2019. № 1 (15). С. 34.

11

модели взаимодействия потребителей медицинской помощи с медперсоналом1.

Среди особенностей современных социологических концепций здоровья Е. С. Богомягкова и Е. А. Орех называют переход от попыток объяснения благополучия человека зависимостью от успешности медицинского лечения или результатов личных целенаправленных усилий, характерных для концепций XX столетия, к постмодернистскому пониманию «возможностей получения вирту- ально-телесного опыта, обеспечиваемого интегрированностью в социальные сети»2.

Обзор современных научных исследований демонстрирует крайнюю заинтересованность как зарубежных, так и российских авторов социальными проблемами здравоохранения и медицинской активности, однако эти исследования, как правило, выполнены в методологических рамках либо классической, либо неклассической модели социологического познания. Классическая модель научной рациональности в социологии здравоохранения ориентирует на познание макросоциальных феноменов вроде социальных угроз общественному здоровью, проблем социальной политики здравоохранения и институциональных ловушек его трансформации. Неклассическая модель

1Лехциер В. Л., Готлиб А. С., Финкельштейн И. Е. Медицинский выбор хронических больных в крупном российском городе: ситуации, практики, факторы // Социологический журнал. 2019. Т. 25. № 2; Чирикова А. Е., Шишкин С. В. Эффективный контракт и мотивация: способны ли реформы улучшить работу российских врачей? // Социологические исследования. 2019. № 5.

2Богомягкова Е. С., Орех Е. А. Современные концепции здоровья: от качества жизни к ее наполненности // Вестник Томского государственного университета. Философия. Социология. Политология. 2019. № 51. С. 135.

12

социологического познания обращена в большей степени к жизненному миру социума, микросоциальному контексту взаимодействий между акторами в сфере здравоохранения, повседневным практикам здоровьесбережения (либо «здоровьеразрушения»). Если для приверженцев классической модели научного познания важно знать, что происходит с общественным здоровьем как надындивидуальной социальной реальностью, то для сторонников неклассической модели научной рациональности важно понимать, что происходит с личностью и различными социальными группами в системе общественного здоровья.

На первый взгляд может показаться, что первичным фактором неравенства потребителей медицинской помощи являются внешние условия ее оказания (финансовая и территориальная доступность, наличие кадров, техники, технологий, информационного сопровождения и пр.). Однако при более детальном рассмотрении можно убедиться в том, что доступность медицинской помощи и неравенство в данной сфере обусловлены сложной конфигурацией надындивидуальных структур, биосоциопсихологических особенностей личности пациента и «предпациента» и, разумеется, воздействием чисто случайных ситуативных факторов. Следовательно, первичным фактором неравенства (но необязательно, что главным) все-таки будет социальное поведение потребителя медицинской помощи, которое, в свою очередь, зависит от его социальных представлений, ценностей и установок1.

1Ментальные программы и модальные модели социального поведения на Юге России / А. В. Лубский [и др.]. Ростов н/Д: Фонд науки и образования, 2017.

13

На основе эмпирических данных об «институциональном весе» различных факторов, формирующих самосохранительные установки населения, И. С. Шаповалова пришла к выводу о ведущем значении внеинституциональной личности и института семьи в формировании периметра габитусов самосохранительного поведения1. Однако, по словам исследователя, наряду с личностными факторами большое значение имеет также «внешняя среда социализации – социальный капитал индивида, наличие соответствующего образования, информации, свободного времени»2.

В ракурсе интегративной неоклассической матрицы социологического исследования, которая базируется на синтезе познавательных установок объективистской и субъективистской парадигм3, социальные представления в сфере здравоохранения являются системой практических знаний об условиях, возможностях, наиболее общих закономерностях функционирования пространства профессионального сектора медицины.

Таким образом, социальное неравенство в доступе к медицинской помощи воспроизводится не только из-за ограничений и фильтров, которые инсталлирует институт здравоохранения в интересах рационирования потребления медицинской помощи, но и из-за дифференциации представлений людей по различным социаль-

1Шаповалова И. С. Роль социальных институтов в формировании самосохранительного поведения населения центрального округа // Вестник Института социологии. 2020. Т. 11. № 1. С. 96.

2Там же. С. 99.

3Вялых Н. А. Механизмы дифференциации потребления медицинской помощи... С. 161.

14

ным критериям. Однако социология в отличие от психологии не занимается изучением индивидуальных практик медицинской активности, а имеет дело с типическими формами здравоохранительного поведения. Мы исходим из допущения, что люди, занимающие близкие социальные позиции и обладающие схожими социальными представлениями, способны производить аналогичные поведенческие практики в пространстве здравоохранения.

Источником механизмов дифференциации потребления медицинской помощи является несоответствие между субъективно ощущаемой медицинской потребностью и связанными с ней ожиданиями человека от институциональной среды здравоохранения, с одной стороны, и возможностями, условиями, ограничениями удовлетворения медицинских потребностей в пространстве института здравоохранения – с другой. Социальные ожидания и институциональные барьеры здравоохранения, преломляясь в сознании человека, формируют предрасположенность к определенному типу реагирования на проблему со здоровьем. Представления, ценности и установки продуцируют относительно устойчивые модальные (осознаваемые) поведенческие комплексы – модели потребления медицинской помощи, выступающие основой дифференциации в сфере здравоохранения. Впоследствии неравенство в сфере потребления медицинской помощи формируется, герметизируется и воспроизводится из-за социальных аномалий, представляющих собой наблюдаемые последствия дисфункции

15

национальной системы здравоохранения. В дуальности факторов объективного и субъективного уровня и выражается методологический подход исследования социального поведения потребителей медицинских услуг в современном российском обществе1.

Мы исходим из возможности сведения многообразных социальных представлений о модели здравоохранения к двум альтернативным типам – консервативному и либеральному. Однако в чистом виде консервативные и либеральные представления в повседневной жизни встречаются не так часто, поэтому статистически более распространенными являются гибридные (смешанные) типы представлений, которые можно назвать неоконсервативными (с преобладанием консервативного типа мышления и элементами либерального) и неолиберальными (с преобладанием либерального типа мышления и элементами консервативного)2.

В консервативной версии социальных представлений доминирует обостренное чувство справедливости (если говорить о распределении ресурсов института здравоохранения), ориентация на патерналистский стиль взаимоотношений с врачами и получение медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) без дополнительных соплатежей. Либеральные представления основаны на отношении к институту

1Вялых Н. А. Социальные факторы дифференциации потребления медицинской помощи: объективизм VS субъективизм // Вестник науки Сибири. 2018. № 4 (31).

2Вялых Н. А. Модальные модели социального поведения потребителей медицинской помощи в российском обществе // Вестник Томского государственного университета. Философия. Социология. Политология. 2017. № 4.

16

здравоохранения как к рынку медицинских услуг с имманентными механизмами саморегуляции. Отличительной особенностью либеральных представлений является осознанный выбор человеком стратегии поведения в ситуации заболевания, медицинской организации, страховой медицинской организации и врача, выражающийся в стремлении целерационально конвертировать экономический, социальный и культурный капитал в доступ к эффективной медицинской помощи.

Либеральная модель потребления медицинской помощи характеризуется стремлением пациента к социальному диалогу с медперсоналом, основанному на равноправном участии в выработке стратегии медицинского вмешательства. Носители либеральных представлений в сфере здравоохранения стараются добиться максимальных положительных результатов от контактов с медицинскими организациями, несмотря на внешние и внутренние барьеры.

Интерпретация эмпирической информации, полученной нами по результатам серии социологических исследований на Юге России, показывает, что статистически наиболее распространенным является смешанный (неоконсервативный) тип социальных представлений о модели здравоохранения, в котором присутствуют когнитивные, аксиологические и конативные структуры как консервативного (в большей степени), так и либерального (в меньшей степени) характера1. О конфигура-

1Вялых Н. А. Социальные факторы дифференциации моделей потребления медицинской помощи...

17

ции различных моделей поведения в сфере здравоохранения подробнее поговорим в следующей главе.

Таким образом, в ракурсе социологии социальное неравенство в здравоохранении представляет собой результат дифференциации потребителей медицинской помощи, обусловленной влиянием системных (институциональных) барьеров и поведенческих факторов. Причем институциональные и поведенческие факторы находятся в диалектической взаимосвязи, и только социологический метод, в самом широком его понимании, способен количественно измерить силу этой связи, учитывая при этом социально-исторический, политический и культурный контекст процессов в сфере здравоохранения.

Методология и методика социологических исследований чрезвычайно разнообразна и универсальна, поскольку каждый исследователь, независимо от своих научных интересов и отраслевой принадлежности, может найти свое проблемно-предметное поле. Хотя с каждым годом «отвоевывать» свое пространство научных исследований не то что в социологии вообще, а в социологии здравоохранения как традиционно узкоспециализированной области знания становится все сложнее и сложнее. Еще в 2006–2007 гг., когда автор этой монографии, еще будучи студентом третьего курса факультета социологии и политологии Ростовского государственного университета, только делал первые шаги в науке и открывал для себя эту область социологического знания, количество публикаций по тематике неравенства и конфликтов в здравоохранении в российской

18

научной литературе исчислялось в наилучшем случае двадцатью-тридцатью работами. За рубежом же темы неравенства в доступе к медицинской помощи и социальной несправедливости в общественном здоровье плодотворно разрабатывались чуть ли не с 50-х гг. прошлого столетия.

За пятнадцать лет методологическая ситуация значительно поменялась: социологическое переосмысление проблем здоровья и здравоохранения стало едва ли не мейнстримом, а научная конкуренция в социологии медицины и социологии здоровья стала очень серьезной1. Хорошим примером тому был Пятый Всероссийский социологический конгресс «Социология и общество: социальное неравенство и социальная справедливость», состоявшийся в 2016 г. в Екатеринбурге, в рамках которого действовало целых три секции: «Социальное неравенство в сфере здоровья: современное состояние и перспективы», «Социология медицины: векторы научного поиска», «Социальное неравенство в системе медицинского об-

1Мы намеренно разделяем эти две области, солидаризируясь с политикой Российского общества социологов (РОС), которое нормативно закрепляет в своей структуре два исследовательских комитета: «Социология здоровья и здравоохранения» (руководитель – профессор И. В. Журавлева) и «Социология медицины» (руководитель – академик РАН А. В. Решетников). Многие социологи не дифференцируют эти две научные школы и области социологического знания, в том числе некоторые коллеги автора этой книги, относящие наше научное творчество к социологии медицины (парадоксально, но среди этих коллег есть и представители самой социологии медицины). На самом деле разница пусть и не совсем очевидна, но в научном отношении принципиальна. Говоря об отраслевой саморефенции, автор относит себя к социологам здоровья и здравоохранения (с уклоном в научную специальность 22.00.04 – Социальная структура, социальные институты и процессы), хотя и состоит в обоих исследовательских комитетах как член РОС с 2020 г.

19

служивания»1. К тому же в данное исследовательское поле входят специалисты из других областей научного знания (медицины, психологии, философии, экономики, права, социальной работы, менеджмента), которые со своего предметного ракурса выстраивают достаточно интересные объяснительные модели социальных процессов в российском здравоохранении.

Поскольку трендом современных научных исследователей становится установка на междисциплинарность, социологам ничего не остается, как включаться в совместные научные проекты, основанные «на синергийном сотрудничестве ученых-субъектников, способных к освоению проблемно-ориентированных предметных полей и разработке принципиально новых способов решения научных проблем»2. Это наиболее актуально для соци- ально-гуманитарных исследований общественного здоровья, где межпредметные связи особенно сильны.

1.2. КОНФЛИКТОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ИССЛЕДОВАНИЮ СОЦИАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

При оценке конфликтологической традиции в социологии здравоохранения следует иметь в виду чрезвычайно широкий диапазон концепций и теорий, начиная с радикальных взглядов на природу социальных нера-

1Очное участие автор принял в секции «Социальное неравенство в системе медицинского обслуживания» по специальному приглашению организа-

торов секции – социологов Уральского федерального университета им. первого Президента России Б. Н. Ельцина.

2Лубский А. В. Междисциплинарные научные исследования: когнитивная «мода» или социальный «вызов» // Социологические исследования. 2015. № 10. С. 10.

20