Сестринский уход в акушерстве и гинекологии. Шпаргалки
.pdfповторная беременность, при наличии в анамнезе женщины с отрицательным Rh беременностей, имеющих неблагоприятный исход;
резус-отрицательная принадлежность крови у женщины
ирезус-положительная кровь отца ребенка, в том числе групповая несовместимость супругов, усиливающая возможность возникновения резус-конфликта;
наличие в крови беременной антирезусных антител.
Патогенез резус-конфликта. При беременности женщины
с Rhплодом с Rh+ возникает резус-несовместимость или резусконфликт. Механизм развития заключается в том, что при попадании эритроцитов плода в кровь матери, материнский организм воспринимает данные клетки как чужеродные, а, следовательно, включает защитный механизм и начинает вырабатывать антитела к «чужеродным» клеткам. Поскольку «чужеродные клетки» являются эритроцитами плода, то вырабатываемые антитела имеют цель разрушения именно эритроцитов плода и при попадании в кровь плода через плацентарный комплекс, запускается именно этот механизм. В результате данного конфликта нередко происходит гибель плода, или развитие у ребенка соответствующих патологий в период внутриутробного развития (в том числе гемолитическая болезни, задержка развития плода, гипоксия и как её последствие нарушения со стороны ЦНС).
Обследование беременной с Rhвключает в себя:
1)сбор подробного анамнеза женщины, в том числе акушерского;
2)исследование крови женщины на наличие в ней эритроцитов плода, воспринимаемых организмом как антигены и соответственно на наличие в крови антител;
71
3)определение вида антител, циркулирующих в организме
матери;
4)определение генотипа отца, так как при гомозиготном типе крови профилактика сенсибилизации необходима (риск развития резус-конфликта высок);
5)УЗИ с целью выявления гемолитической болезни плода;
6)исследование околоплодных вод с помощью амниоцентеза для определения уровня билирубина, глюкозы, общего белка, креатина;
7)исследование крови плода при помощи метода кордоцентеза для определения уровня гемоглобина, билирубина, определения группы крови и резус фактора плода.
Прогнозы. Неблагоприятными являются показатели нарастания антител, волнообразное увеличение с последующим спадом агглютинирующих антител, появление антител в 1 триместре беременности. Исход беременности определяется не только количеством, но и видом резус-антител. Для первобеременых Rhженщин рекомендовано сохранение первой беременности, так как её прогноз более благоприятный, чем у повторной беременности.
Профилактика. Для профилактики резус-конфликта и развития осложнений в организме ребенка используют препараты иммуноглобулина человека — антирезус Rh0(D). Препарат нового поколения ГиперРОУ С/Д, при введении препарата разрушаются Rh+ эритроциты, которые могут попасть в кровоток матери, что предотвращает выработку антител.
При наличии и выявлении антител в крови женщины рекомендуется госпитализация для наблюдения за состоянием женщины и плода.
72
22. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Сахарный диабет (СД) представляет собой эндокринное заболевание, развивающееся как в результате абсолютной или относительной недостаточности гормона инсулина, что сопровождается повышением уровня глюкозы в крови и нарушением всех видов обмена веществ, так и при нарушении усваиваемости инсулина на уровне клеток и тканей.
СД у беременных может носить как гестационный характер, т. е. возникать во время беременности, так и прегестационный, развивающийся до и вне зависимости от беременности. Из всех форм диабета у беременных 80% составляет гестационная форма, т. е. диабет, возникший на фоне беременности.
Этиология. В развитии СД генетическая предрасположенность имеет место быть как при развитии гестационного сахарного диабета, так и при формах, развивающихся вне зависимости от беременности. Для развития гестационного сахарного диабета играют роль общие изменения, происходящие в организме женщины во время беременности в том числе изменение чувствительности тканей и органов к глюкозе и инсулину.
Классификация. Сахарный диабет подразделяется на 2
типа:
1)инсулинозависимый тип, характеризующийся сниженной секрецией инсулина, высокой чувствительностью к инсулину и ярко выраженной клинической картиной;
2)инсулиннезависимый тип, характеризующийся умеренно сниженной секрецией инсулина, повышением толерантности к инсулину органов и тканей, медленно развивающейся симптоматикой.
73
Патогенез. В основе механизма развития гестационного СД лежит развитие непосредственно беременности, так как во время беременности организм женщины претерпевает многочисленные перестройки, направленные на поддержку и развитие плода, подготовку организма женщины к родам и лактации. Когда организм женщины не успевает или не может приспособиться к нарастающим изменениям (работа компенсаторных механизмов недостаточна или отсутствует), развиваются такие патологические осложнения беременности как: гестозы, гипертония, сахарный диабет.
Осложнения. Сахарный диабет, вне зависимости от его формы, может стать причиной развития осложнений, как в отношении женщины (выкидыши, инфекции половых путей и органов мочевыделительной системы, преждевременные роды, токсикозы, гипертония, эклампсия), так и в отношении плода (врожденные пороки развития, внутриутробная гибель и пр.).
Диагностика. Для своевременной диагностики необходим сбор общего анамнеза, особое внимание необходимо обратить на факторы риска развития данной формы патологии: роды крупным плодом, мертворождение, наличие детей с врожденными аномалиями, многоводие, ожирение и т. д. Диагноз подтверждают лабораторными исследованиями: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ (определяется толщина стенки плаценты более 4 см.).
Для гестационного сахарного диабета характерна гипогликемия натощак (3,37 мМ/л) и гипергликемия после приема пищи (9,2 мМ/л через 2 ч после еды).
Клиника. Для сахарного диабета характерны такие симптомы как жажда, сухость во рту, слабость, кожный зуд, резкое снижение массы тела, полиурия на фоне повышенного
74
употребления жидкости. В зависимости от степени тяжести заболевания, различают 3 степени сахарного диабета:
легкая. При данной степени уровень сахара в крови натощак не более 7,1 мМ/л, кетоза не наблюдается, нормализация показателей происходит на фоне диетический мероприятий;
средняя степень тяжести. При данной степени уровень сахара в крови натощак не более 9,6 мМ/л, кетоз отсутствует или может быть устранен посредством диеты. Для нормализации уровня сахара назначают инсулин или сахароснижающие препараты;
тяжелая. При данной степени уровень сахара в крови натощак более 9,6 мМ/л, склонность к ацидозу. При этой стадии обязательно лечение инсулином.
Особенности ведения беременности. При установлении беременности, женщинам с сахарным диабетом (СД), в женской консультации ей рассказывают о возможных осложнениях течения беременности и родов, возможных прогнозах для плода, подбирают диету, наиболее рациональную для каждой конкретной женщины, проводят комплексное обследование, для определения состояния органов и систем.
Противопоказаниями к беременности являются выявленные во время обследования: прогрессирующие сосудистые осложнения, наличие сахарного диабета у обоих супругов, сочетание СД с Rh сенсибилизацией женщины и туберкулезом легких, наличие детей с ВПР или повторных случаев гибели плода.
Для женщин, больных СД обязательно наблюдение эндокринолога. Важным фактором для беременных СД является планирование беременности, с определением совместно с врачом способов контроля СД.
75
При подготовке к беременности, женщина, страдающая СД, проходит комплексное обследование и соответствующее выявленным отклонениям профилактическое лечение.
При прегестационных формах СД, и установлении факта беременности, проводится корректировка лечения СД, так как при изменениях, сопровождающих беременность, имеющееся лечение может быть неэффективно (меняют препараты инсулина, подбирают диету, дозируют физические нагрузки на организм).
При гестационном СД как правило, достаточно подобрать диету и режим для беременной и клинические показатели приходят в норму, однако беременную необходимо наблюдать в соответствии с выявленной патологией, во избежание осложнений.
76
23. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Кровотечения могут развиваться на любом сроке беременности. Возникновение кровотечений при беременности, обычно связано с самопроизвольным прерыванием беременности (выкидыши/преждевременные роды), внематочной беременностью — только в 1 половине, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и предлежания плаценты во 2 половине беременности.
Самопроизвольным абортом принято считать прерывание беременности на сроке до 28 недель.
Этиология. Причины возникновения самопроизвольного аборта разнообразны, чаще всего возникновению этой патологии способствуют: инфекционные заболевания, психогенные факторы, патологические процессы матки, эндокринные патологии беременных, иммунные нарушения и т.д.
Патогенез. Самопроизвольному аборту соответствует несколько стадий патологии:
угрожающий выкидыш, при котором плодное яйцо прикреплено к матке, но в связи с её усиленными сокращениями, возникают ноющие боли внизу живота. Кровотечения при этой стадии не наблюдается;
начавшийся выкидыш, характерен усилением боли, которая принимает характер схваток. На этой стадии плодное яйцо частично отслаивается, кровотечения может и не быть;
аборт «в ходу» характеризуется отслоившимся плодным яйцом, которое спускается в нижний отдел матки или в её шейку. Наблюдается обильное кровотечение;
77
неполный аборт всегда сопровождается кровотечением, его характерным признаком является выход отслоившегося плодного яйца не полностью (часть плода осталась в матке);
полный аборт — эта стадия встречается редко, сопровождается кровотечением, для неё характерно полное отторжение плодного яйца, в матке могут остаться оболочки.
Лечение. При 1 и 2 стадии самопроизвольного аборта терапия направлена на сохранение беременности и проводится стационарно.
При остальных стадиях патологии показано проведение выскабливания полости матки с последующим тщательным обследованием женщины для установления причины возникновения патологии и проведения соответствующего лечения.
Внематочная или эктопическая беременность —
беременность, которая чаще всего развивается в маточной трубе и заканчивается либо развитием трубного аборта, либо разрывом маточной трубы.
Для трубного аборта характерно отсутствие симптомов в течение длительного времени, при начавшейся отслойке плодного яйца появляются жалобы на боли внизу живота, локализованные с одной стороны.
Для разрыва маточной трубы характерно внезапное появление резких болей внизу живота, обычно односторонней локализации, иррадиирущие в задний проход, плечо, лопатку и подреберье. На фоне боли появляется тошнота, рвота, головокружение, потеря сознания. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, слабый нитевидный учащенный пульс, низкое АД, живот вздут. При влагалищном исследовании: задний свод матки выпирает, матка подвижна.
78
Уточнение диагноза проводят при помощи пункции заднего свода (в шприце темная кровь).
Лечение. При рассматриваемой патологии лечение всегда оперативное, с предварительным определением группы крови и Rh фактора. В операционном периоде необходимо наблюдать за состоянием женщины, контролировать соблюдение назначенной диеты, проводить обработку послеоперационной раны.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это несвоевременное отделение плаценты, которое происходит во время беременности или в 1 и 2 периодах родов
Этиология. Причины развития указанной патологии разнообразны, чаще всего это: травма живота, многоводие, многоплодие, крупный плод, короткая пуповина, изменения в эндометрии матки.
Клиника. Характерными признаками отслойки плаценты являются боли различной интенсивности (от незначительных до сильных, ухудшающих общее состояние женщины) и кровотечение. Наружное кровотечение наблюдается при краевой отслойке плаценты. Внутреннее кровотечение наблюдается при отслойке плаценты в более высокой локализации.
Лечение. Так как для рассматриваемой патологии характерно нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии плода, единственная помощь — это быстрое и бережное родоразрешение. Если родовые пути не готовы к родам — кесарево сечение, если родовые пути готовы, то родоразрешение проводят через естественные пути, так как опорожнение матки — это единственное, что может остановить отслойку плаценты.
79
Предлежание плаценты — это её расположение в нижнем сегменте матки, если плацента закрывает внутренний зев – это центральное предлежание плаценты.
Этиология и патогенез. В силу воздействия различных факторов плодное яйцо прикрепляется не в теле матки, а в нижележащие сегменты с последующей плацентацией в этой области.
Клиника. Кровотечение развивается при этой патологии, чаще при начале родовой деятельности, так как с открытием и сглаживанием шейки матки начинает интенсивно отслаиваться плацента. Кровотечение бывает разной интенсивности и зависит от степени предлежания плаценты. При полном предлежании плаценты кровотечение обильное и сопровождается развитием гипоксии плода.
Лечение. Беременные и низким расположением плаценты и предлежанием относятся к группе риска и во избежание тяжелых осложнений для родоразрешения данной группе женщин рекомендуют кесарево сечение.
80