Сестринский уход в акушерстве и гинекологии. Шпаргалки

составляет 50–75 г. В результате сокращения мышц, матка уменьшается в размере, сосуды сжимаются, и, как следствие, кровотечение останавливается. При нормальном течении послеродового периода матка уменьшается на 2 см в сутки и к 10 дню уже не выходит за пределы лонного сочленения. Полное восстановление слизистой оболочки матки происходит к 22–25 дню после родов, а полное восстановление функциональной способности матки происходит через 40–60 дней.

Маточные трубы опускаются в полость малого таза и принимают горизонтальное положение. Постепенно в течение 10– 12 дней восстанавливаются и приобретают нормальный тонус мышцы тазового дна. Формирование шейки матки завершается к 12–13 неделе после родов, шейка матки приобретает цилиндрическую форму, зев шейки матки приобретает вид поперечной щели. Сужение и восстановление эластичности влагалища происходит через 30–40 дней, однако после родов влагалище становится шире, чем до родов у первородящих.

Вяичниках происходит созревание фолликулов и у некормящих женщин происходит восстановление менструального цикла к 6–8 неделе, у кормящих женщин цикл восстанавливается после окончания периода лактации, однако беременность может наступить на первых месяцах послеродового периода без появления менструаций.

Вкрови некоторое время может отмечаться снижение уровня эритроцитов при неизменном уровне лейкоцитов, что, прежде всего, связано с инволюционными процессами в половой системе. Нормализация данных показателей происходит достаточно быстро и, как правило, не требует терапии.

101

Сердце занимает свое изначальное положение, пульс возвращается к нормальным показателям, АД изначально может быть несколько снижено, затем нормализуется.

Мочевыделительная система. В течение первых дней родильница может не ощущать позывов к мочеиспусканию и испытывать затруднения при нем, что связано с длительным сдавливанием мочевого пузыря в период родовой деятельности. Данные неудобства быстро исчезают, и функция мочевыделения восстанавливается.

Дыхательная система. Положение диафрагмы восстанавливается, частота дыхательных движений (ЧДД) нормализуется.

Обмен веществ несколько повышен в течение первых недель, к 3–4 неделе обменные процессы нормализуются.

Брюшная стенка восстанавливается к концу 6-й недели, однако иногда наблюдается растяжение прямых мышц живота и белесоватые пятна на коже.

Желудочно-кишечный тракт, тонус мускулатуры которого несколько снижен, быстро восстанавливается при рациональном питании и физической активности женщины (вставать родильницам разрешают через 2 ч, но после проведения осмотра), до нормализации его деятельности, могут наблюдаться запоры.

Обязательным условием послеродового периода, является прикладывание ребенка к груди матери, сразу после его рождения, что оказывает положительное влияние на становление лактации и сокращение матки за счет рефлекторного раздражения сосков.

В послеродовом периоде очень важно соблюдать правила асептики и антисептики.

102

32.КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ

ИПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечения в родах могут быть инициированы различными факторами.

Родовой травматизм женщины включает в себя: разрывы промежности, влагалища, шейки матки, тела матки, повреждение лонного сочленения, мочевого пузыря и прямой кишки. Данные травмы могут возникнуть в результате анатомо-физиологических особенностей родовых путей и в результате неумелого принятия родов.

Чаще всего в акушерской практике встречается травматизм

ввиде разрыва промежности, в котором выделяют 3 степени:

1)травмированы задняя спайка, часть задней стенки влагалища, кожа промежности;

2)травмированы стенка влагалища, кожа и мышцы промежности;

3)травмированы стенка влагалища, кожа и мышцы промежности, сфинктер прямой кишки, а иногда и её передняя стенка. Разрыв этой степени носит крайне тяжелый характер и рассматривается как результат неправильного принятия родов.

При любой степени травматизма возникает кровотечение, выраженность которого зависит от тяжести травматизма. Каждый разрыв должен быть диагностирован и ушит сразу после родов, для этого и проводится осмотр родовых путей. Восстановление целостности родовых путей проводят под общей или местной анестезией. На разрывы накладывают послойно отдельные швы кетгутом, на кожу накладывают шелковые швы, линии швов обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода.

Кровотечения в последовом периоде родов возникают в связи с плотным прикреплением плаценты или сращиванием

103

плаценты к стенкам матки. К факторам, предрасполагающим к возникновению данной патологии, относятся: перенесенные женщиной операции и наличие воспалительного процесса в эндометрии.

При возникновении рассматриваемых процессов в 3 периоде родов наблюдается кровотечение различной интенсивности при отсутствии показателей отделения плаценты. При диагностировании данной патологии под наркозом проводят ручное отделение последа в сочетании с внутривенным вливанием глюкозы и введением веществ, повышающих сократительную функцию матки.

Перед проведением ручного отделения проводят обработку наружных половых органов и внутренней поверхности бедер 5%- ным спиртовым раствором йода. Врач вводит правую руку между плацентой и стенкой матки и пилообразными движениями отделяет послед, помогая левой рукой через переднюю брюшную стенку. После удаления последа, не вынимая правой руки из матки, проводит наружный массаж матки.

В случае полного сращивания плаценты и невозможности отделения последа, проводят оперативное вмешательство по удалению матки с одновременным проведением инфузионнотрасфузионной терапии. Состояние роженицы при этом требует особого внимания.

Кровотечения в послеродовом периоде связаны с нарушением сократительной способности матки или нарушением свертывающей системы крови, к которому приводят: заболевания женщины, функциональные и анатомические особенности матки.

Кровотечение может возникнуть сразу после рождения последа, нося профузный характер, а может иметь волнообразный характер, при котором чередуются периоды усиления

104

кровотечения и периоды его полной остановки. Волнообразное кровотечение встречается чаще и связано с периодической атонией матки (отсутствием сократительной деятельности).

Оказание помощи при гипотоническом кровотечении включает в себя мероприятия, которые необходимо проводить быстро, и квалифицировано: опорожняют мочевой пузырь, производят наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно с данными мероприятиями показано введение 0,02% метилэргометрина для стимуляции сократительной функции матки, при высокой кровопотере проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

При отсутствии эффекта от указанных действий показано ручное обследование полости матки, проводимое под наркозом. Во время ручного обследования удаляют остатки плацентарной ткани, сгустки крови, проверяют целостность матки.

При отсутствии эффекта от всех проведенных мероприятий необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству в виде выскабливания полости матки.

В случаях, когда весь комплекс мероприятий произведен, а кровотечение продолжается, прибегают к оперативному вмешательству по надвлагалищной ампутации матки.

Профилактика кровотечений в 3 периоде родов и послеродовом периоде заключается в проведении мероприятий по повышению образованности населения, в своевременной диагностике и лечении воспалительных заболеваний, в борьбе с абортами и рациональном ведении родов.

105

33. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Геморрагический шок (ГШ) — общая реакция организма в ответ на массивную и своевременно не компенсированную, потерю крови, ведущей к уменьшению ОЦК (гиповолемии). Для развития геморрагического шока ОЦК должен снизиться не менее чем на 20%.

Геморрагический шок в акушерско-гинекологической практике весьма опасен, так как зачастую возникают скрытые кровотечения, которые могут привести к гибели женщины и плода (при беременности).

Этиология. Причинами развития этого тяжелого состояния в акушерско-гинекологическом направлении могут являться: прервавшаяся беременность, в том числе внематочная, онкологические заболевания, родовые травмы, апоплексия яичника, септические процессы.

Патогенез. Развитию геморрагического шока всегда предшествует массивная кровопотеря, с соответствующим уменьшением ОЦК. В организме, в ответ на любой дефицит ОЦК, происходит включение компенсаторных механизмов, под действием которых происходит централизация кровообращения (обеспечиваются нужным объемом в первую очередь жизненно важные органы), развиваются процессы аутогемодилюции путем перемещения жидкости из тканей в сосудистое русло. Помимо описанных процессов, наблюдается задержка выведения жидкости из организма.

Классификация. Геморрагический шок, в зависимости от объема кровопотери, подразделяется на 3 степени:

1)легкая степень — потеря ОЦК на 20%;

2)средняя степень — потеря ОЦК на 35–40%;

3)тяжелая степень — потеря ОЦК более чем на 40%.

106

В зависимости от шокового индекса Альговера (отношение пульса к систолическому артериальному давлению), различают 4 степени геморрагического шока:

легкая степень — индекс 1,0–1,1;

средняя степень — индекс 1,5;

тяжелая степень — индекс 2;

крайне тяжелая степень — индекс 2,5.

Взависимости от клинического течения, в геморрагическом шоке выделяют 3 формы, при этом одна форма переходит в другую при отсутствии своевременной помощи:

1) компенсированная форма — клинически: снижено АД, умеренная тахикардия, умеренная одышка, появляющаяся при физической нагрузке, похолодание конечностей, олигурия. Потеря ОЦК — 20%;

2) декомпенсированная обратимая форма — клинически: тахикардия 120–140 в минуту, систолическое давление ниже 100, одышка в покое, олигурия, бледность кожных покровов, холодный пот, беспокойство. Потеря ОЦК — 35–40%;

3) декомпенсированная необратимая форма — клинически: давление устойчиво снижено (систолическое ниже 60), тахикардия более 140 в минуту, выраженная одышка, анурия, отсутствие сознания. Потеря ОЦК — более 40%.

Клиника. Клиническая картина зависит от величины кровопотери и, соответственно, стадии развития геморрагического шока.

В1 стадии развития ГШ женщина находится в сознании, жалуется на слабость, головокружение, сонливость. При осмотре: кожные покровы бледные, тонус вен снижен, дыхание учащено, пульс учащен до 100 в минуту, АД снижено до 100/60, мочевыделение снижено.

107

Во 2 стадии выражена резкая слабость, сознание женщины затуманено, заметна заторможенность. При осмотре: резкая бледность и синюшность кожных покровов, холодный пот, дыхание не ритмичное, учащенное, пульс слабый, учащен до 120– 130 ударов в минуту. АД снижено. Систолическое давление падает до 60, диастолическое может не определяться. Резко снижено мочеотделение.

В 3 стадии сознание отсутствует. При осмотре: резкая бледность кожных покровов, пульс не определяется на периферийных сосудах, ЧСС 140 и более с нарушением ритма, систолическое давление определяется с трудом и составляет менее 60, диастолическое приближается к нулевым показателям, дыхание аритмичное, слабое, мочевыделительная функция отсутствует (анурия).

Диагностика. О кровопотере позволяют судить общие изменения в организме, внешняя кровопотеря при развитии таковой или же симптомы внутреннего кровотечения.

Помощь. Объем доврачебной помощи зависит от доступности врача и объема кровопотери. Комплекс неотложных мероприятий при развитии геморрагического шока включает в себя:

установление причины и источника кровопотери, по возможности проведение гемостаза (в акушерскогинекологической практике с данными целями зачастую прибегают к оперативным вмешательствам);

мероприятия, направленные на восстановление ОЦК (скорость инфузии определяют исходя из показателей ЧСС, АД, диуреза она не должна быть менее скорости кровопотери);

катетеризацию подключичной или яремной вены для проведения инфузионно-трасфузионной терапии (предпоч-

108

тительнее проводить одновременную катетеризацию двух периферических сосудов);

катетеризацию мочевого пузыря для учета диуреза и оценки эффективности инфузий;

проведение оксигенации одновременно с восполнением

ОЦК;

назначение введения спазмолитических препаратов, обезболивающих препаратов, сердечных гликозидов, гидрокортизон.

109

34. РОДЫ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Различают несколько форм тазового предлежания плода:

чисто ягодичное предлежание, относящееся к физиологическому виду предлежания, характеризуется расположением во входе в малый таз ягодиц плода, ноги которого вытянуты вдоль тела;

смешанное ягодичное предлежание, характеризуется расположением во входе в малый таз ягодиц плода с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах;

полное ножное предлежание, характеризуется расположением во входе в малый таз обеих ножек плода;

неполное ножное предлежание, характеризуется расположением во входе в малый таз одной ножки плода;

коленное предлежание – предлежат колени плода (данный вид предлежания встречается реже всех остальных).

Диагностика тазовых предлежаний:

1) сердцебиение плода выслушивается выше пупка;

2)в дне матки при пальпации определяется округлая подвижная головка плода;

3)у входа в малый таз при пальпации определяется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров.

Дополнительные методы исследования: УЗИ, ЭКГ, ФКГ проводят для уточнения формы тазового предлежания.

Для тазовых форм предлежания плода характерно более высокое расположение дна матки над лоном, которое может даже не соответствовать сроку беременности.

Причинами неправильного предлежания плода могут

стать:

несоответствие размеров плода и матки;

110