Сестринский уход в акушерстве и гинекологии. Шпаргалки
.pdf27. БИОМЕХАНИЗМ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ
Под термином «биомеханизм родов» понимают совокупность всех движений, которые совершает плод при прохождении им через родовые пути. Биомеханизм родов зависит от положения, предлежания, позиции и вида плода. Биомеханизмы при головных и ягодичных предлежаниях являются физиологичными в отличие от поперечного, косого и ножного предлежаний, при которых необходима помощь гинеколога и особая тактика ведения родов.
В биомеханизме родов различают два понятия: врезывание плода и прорезывание плода. При врезывании ведущая точка плода видна только во время потуги, а вне потуги – прячется за половую щель. При прорезывании ведущую точку плода видно постоянно вне зависимости от потуги, так как она фиксируется в половой щели.
Наиболее часто встречаются роды в переднем виде затылочного предлежания, когда перед началом родовой деятельности головка плода находится в состоянии сгибания над входом в малый таз женщины, затылок плода при этом, обращен к лону.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания складывается из 4 основных моментов:
1)вставление и сгибание головки. Головка плода стреловидным швом врезается в поперечный или же один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Происходит сгибание головки плода. Под влиянием внутриматочного давления затылок опускается и ведущей точкой становится малый родничок;
2)внутренний поворот головки. Опускаясь ниже, головка
плода поворачивается вокруг проводящей оси таза, затылок
91
поворачивается кпереди, а лоб – к крестцу матери. Стреловидный шов переходит сначала в косой, затем в прямой размер таза, малый родничок при этом обращен к лону (угол поворота головки
45°);
3)разгибание головки. При дальнейшем продвижении головки и достижении ей тазового дна, головка отклоняется и разгибается вследствие сопротивления мышц тазового дна женщины и в результате упора плода подзатылочной частью (точка фиксации) под лонную дугу. Третий момент биомеханизма характерен врезыванием и прорезыванием головки;
4)внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Головка плода поворачивается лицом к правому бедру матери и одновременно с ней внутри поворачиваются плечики и устанавливаются в поперечном размере выхода таза.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания складывается из тех же моментов, что при предыдущий, но имеет ряд отличий:
вставление и сгибание головки. Ведущей точкой при данном виде биомеханизма будет малый родничок или промежуток между большим и малым родничком;
внутренний поворот головки. Головка плода поворачивается вокруг проводящей оси таза, затылок поворачивается к крестцу женщины, а лоб — к лонному сочленению. Угол поворота головки составляет 135°. Для данного биомеханизма характерно дополнительное сгибание головки в период прорезывания, которое происходит в связи с упором лобной части плода в нижний край лонного симфиза (первая точка фиксации), а подзатылочной части в копчик (вторая точка фиксации);
92
разгибание головки при рассматриваемом биомеханизме, приводит к её рождению;
внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Головка плода поворачивается лицом к левому бедру матери и одновременно поворачиваются плечики в поперечном размере выхода таза.
Биомеханизм родов при ягодичном предлежании. Роды при ягодичном предлежании проходят сложнее, однако не являются патологией. Биомеханизм такого типа родов имеет 6 ведущих моментов:
1)вставление плода в малый таз косым размером происходит ягодичной частью, ведущей точкой становится одна из ягодиц плода;
2)внутренний поворот ягодиц в прямой размер (одна из ягодиц плода обращается к лонному симфизу, а другая к крестцу матери);
3)боковое сгибание тела плода. При сгибании туловища точка фиксации плода – ягодицы. Для данного биомеханизма характерно подведение точки фиксации плода (ягодиц) под лонную дугу, туловище сгибается вокруг лонной дуги и рождается тазовая часть;
4)внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища, при этом плечи плод располагаются в прямом размере;
5)боковое сгибание шейно-грудного отдела, при котором одно плечико фиксируется под лоном и при сгибании рождается другое плечо;
6)внутренний поворот головки, при котором затылочная часть поворачивается вперед, а подзатылочная часть фиксируется под лоном, сгибается, рождаясь в результате в согнутом положении.
93
28. ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ
Средняя общая продолжительность физиологической родовой деятельности 7–12 ч (иногда до 18 ч). Продолжительность родов менее 6 и более 18 часов считается патологической и, как правило, связана с рисками возникновения различного рода осложнений.
В течение всего первого периода родов акушерское исследование проводится многократно, обращают внимание на характер родовой деятельности, в том числе частоту, силу и продолжительность схваток, форму матки и высоту её стояния, нахождение предлежащей части плода.
Первый период родов, или период вскрытия является самым продолжительным. Характерной чертой первого периода родов являются родовые схватки, носящие регулярный характер и отличающиеся от подготовительных частотой возникновения (1–2 схватки за 10 мин) и силой сокращения матки (возрастает амплитуда). Родовые схватки способствуют сглаживанию и раскрытию шейки матки. Промежуток от начала 1 схватки до начала 2 составляет «маточный цикл», длительность которого 2–3 мин. Количество маточных циклов за период родов варьирует от 180 до 300 и более. В первом периоде родов различают три фазы:
1) латентная фаза. Для латентной фазы первого периода родов характерно установление регулярного ритма схваток, синхронность сокращений всех отделов матки. Длительность данной фазы составляет 5–6 ч, схватки во время латентной фазы безболезненные или малоболезненные, ввиду чего обезболивание в данной фазе, как правило, не проводится. Данная фаза заканчивается сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева на 3–4 см. (скорость открытия 0,35 см/ч);
94
2)активная фаза берет начало после раскрытия маточного зева на 4 см. Для второй фазы характерна более интенсивная родовая деятельность (схватки становятся более сильными, продолжительными и болезненными) и быстрое раскрытие маточного зева. Средняя длительность фазы составляет 3–4 ч, средняя скорость раскрытия у первородящих составляет 1,5–2 см/ч, у повторнородящих — 2–2,5 см/час. После излития вод при раскрытии шейки матки на 4-5 см. время до полного раскрытия сокращается на 30%. Ввиду усиления болевых ощущений в данную фазу показано проведение анальгезии, а для ускорения раскрытия шейки матки возможно применение спазмолитических средств.
Метод анестезии в 1-м периоде родов подбирает врач, опираясь на общее состояние женщины, выраженности болевых ощущений и индивидуальной переносимости препаратов. Проводится обезболивание медицинской сестрой под контролем врача;
3)фаза замедления начинается от раскрытия шейки матки на 8 см и продолжается до полного раскрытия. У первородящих данная фаза длится в среднем от 40 мин до 2 ч, у повторнородящих фаза может быть очень короткой или отсутствовать совсем. Ослабление в этот период родовой деятельности связано с тем, что в это время головка плода достигает плоскости узкой части малого таза, которую ему следует пройти медленно и спокойно.
95
29. ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ
Второй период родов еще называют периодом изгнания. Второй период родов начинается с полного открытия шейки матки и включает в себя механизмы изгнания плода и подготовку его к внеутробной жизни. Длительность второго периода родов у первородящих составляет от 30 до 60 мин, а у повторнородящих от 15 до 20 мин.
Второй период характеризуется появление потуг, во время которых чувство боли заменяется ощущением сильного давления. В среднем для рождения плода достаточно 5–10 потуг, при более длительных потугах возникает риск травматизма шейного отдела плода и появления гипоксии вследствие уменьшения маточноплацентарного кровообращения.
Во втором периоде родов происходит изменение формы головы плода ввиду изменения конфигурации костей черепа для прохождения через родовые пути, в котором выделяют несколько положений головки, соответствующие биомеханизму родов и определяющихся с помощью наружного акушерского исследования. В период изгнания необходимо наблюдать за продолжительностью стояния головки в одной плоскости, так как этот период времени не должен превышать 2 ч у первородящей женщины и 1 ч у повторнородящей. При превышении данного времени в родовых путях могут образовываться свищи, которые являются следствием нарушения кровообращения в результате сдавления тканей. При длительном сдавлении головки плода на ней может возникнуть родовая опухоль — отек кожи и подкожной клетчатки, образующийся после излития вод и только у живого плода. Опухоль проходит самостоятельно и не представляет угрозы для ребенка.
96
С момента прорезывания головки плода все должно быть подготовлено к приему ребенка. При продвижении плода по родовым путям особое внимание уделяют его сердцебиению, выслушивая сердечную деятельность после каждой потуги, для своевременной диагностики обвития пуповины и чрезмерного сопротивления костного и мышечного кольца таза матери.
Впериод врезывания головки персонал проводит обработку рук, как перед операцией, и обработку наружных половых органов женщины, надевают роженице на ноги бахилы, анальное отверстие, голени и бедра отгораживают стерильной простыней, подложенной под крестец роженицы.
Вмомент прорезывания головки приступают к приему родов. Принимающему роды необходимо находиться справа от роженицы, препятствуя преждевременному разгибанию головки, способствуя её прорезыванию в согнутом состоянии (ладонь левой руки кладут на лобок, а 4 пальца располагают на головке).
Общая продолжительность 1 и 2 периода родов у первородящих составляет 10–12 ч, у повторнородящих 6–8 ч.
97
30. ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ
Третий период родов, или последовый период наступает после рождения плода и является самым коротким (средняя длительность периода 15–20 мин). Дно матки, после рождения плода, располагается на уровне пупка, некоторое время матка находится в состоянии покоя, затем схватки возобновляются, но уже носят безболезненный характер для роженицы. В данный период кровотечение из матки либо не значительное, либо отсутствует. После тотального отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше области пупка и слегка отклоняется вправо, матка принимает форму песочных часов, так как в её нижнем отделе находится отделившаяся плацента. При появлении потуги происходит рождение последа, после которого матка становится плотной, округлой и симметрично располагается. Дно матки опускается и находится между пупком и лоном. Кровопотеря при отделении последа в норме не превышает 250 мл. В третьем периоде происходит резкое уменьшение матки в объеме, в среднем через 5–7 мин после рождения плода происходит отделение плаценты и изгнание из организма женщины последа.
В случаях, когда послед самостоятельно не родился, его возможно отделить несколькими ручными приемами, среди которых чаще всего прибегают к трем:
1)способ Абуладзе — опорожняют мочевой пузырь, захватывают переднюю брюшную стенку обеими руками в продольную складку и, плотно обхватив мышцы живота, просят роженицу потужиться, что приводит к рождению последа;
2)способ Креде-Лазаревича — опорожняют мочевой пузырь, матку приводят в центральное положение и производят легкий наружный массаж её дна, после чего обхватывают правой
98
рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, ладонь на её дне, а остальные 4 пальца на задней поверхности матки. Движениями сверху вниз надавливают на матку, добиваясь рождения последа;
3) способ Геншера — опорожняют мочевой пузырь, обе руки, сжатые в кулак, тыльной стороной кладут на дно матки в области трубных углов и производят надавливание с постепенным увеличением силы давления, доводя послед до рождения.
Кактивному ведению третьего периода родов прибегают и
вслучаях большой кровопотери при отсутствии признаков отделения последа.
После рождения последа его тщательно осматривают на целостность, так как нарушение целостности свидетельствует о том, что в полости матки осталась часть плаценты или её оболочки, а это может привести к развитию кровотечения. После осмотра плаценту взвешивают и измеряют.
Несмотря на то, что последовый период самый короткий по длительности и безболезненный для роженицы, он является опасным ввиду высокого риска возникновения кровотечений в нем, в связи с чем, родильницу, оставляют в родильном зале на 2 ч. В родзале проводят ревизию родовых путей, а при необходимости под местным или общим обезболиванием проводят и восстановление целостности с наложением кетгутовых или шелковых швов.
99
31. ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
Под послеродовым периодом понимают время от рождения последа и продолжающееся в среднем 6–8 недель. Различают ранний послеродовый период, составляющий первые 2 ч после родоразрешения и поздний послеродовый период — с момента поступления родильницы в послеродовое отделение до 6–8 недели.
Послеродовый период характерен инволюционными процессами в органах и системах женщины, за исключением эндокринной системы и молочных желез, которые функционируют несколько изменено весь лактационный период. Под действием гормонов в молочных железах вначале продуцируется молозиво, а в последующем — молоко. Состав молозива и молока не одинаков, однако и то, и другое содержит все необходимые для ребенка вещества. По калорийности молозиво превосходит молоко, что совершенно не обесценивает значимость второго для ребенка.
Наибольшие изменения в организме происходят в течение первых дней послеродового периода, общее состояние родильницы в этот период времени, как правило, хорошее, однако может наблюдаться незначительное снижение аппетита. Наиболее выражены инволюционные процессы в репродуктивной системе.
Матка, весящая после родов около 1000 г и представляющая собой обширную раневую поверхность, постепенно заживляется. Обратное развитие матки зависит от многих факторов, среди которых общее состояние женщины, наличие воспалительных процессов, возраст родильницы и т.д. Инволюция матки сопровождается постепенным снижением её веса и объема, так к концу 2-й недели матка весит 350 г, к концу 3-й недели 250 г, а к концу послеродового периода вес матки
100