Болезни кожи новорожденных и грудных детей. Краткое руководство для врачей

ловная вошь имеет размер 3–4 мм, лобковая около 2 мм. Платяные вши и их гниды скапливаются в складках нательного белья и одежды. Лобковые вши очень редко наблюдаются у грудных детей. Если же это случается, то поражаются брови, ресницы, пушковые волосы, к которым вши плотно прикрепляются с помощью особых клешневидных образований.

Заражение происходит при непосредственном контакте человека с человеком или через предметы — шапки, подушки, постельные принадлежности. Головные вши откладывают яйца (гниды), которые с помощью хитинового вещества плотно приклеиваются к волосам на расстоянии 1–2 мм от кожи головы. Через 8–10 дней личинка покидает оболочку. Вне контакта с телом человека головная вошь живет несколько часов.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Гниды находятся чаще в затылочной области и за ушами. Укусы вшей, вызывая сильный зуд, способствуют появлению расчесов, которые являются входными воротами для пиококковой инфекции, в результате чего возникает импетиго, которое сопровождается регионарным лимфаденитом.

Д и а г н о с т и к а. Диагноз педикулеза ставят при обнаружении живых вшей и гнид. При осмотре под лампой Вуда гниды дают серебристое свече- ние.

Л е ч е н и е включает в себя механическое удаление вшей и гнид путем вычесывания частым гребнем. Используют препараты с перметрином, который уничтожает вшей. Это Пара-плюс, Ниттифор и др. К сожалению, в последние годы у вшей развивается устойчивость к этим препаратам.

УКУСЫ НАСЕКОМЫХ

Э т и о л о г и я. Дети раннего возраста весьма часто страдают от укусов комаров, мошек, слепней, клопов, блох, некоторых видов мух, реже — пчел и ос,

àтакже головных и платяных вшей.

Êл и н и ч е с к а я к а р т и н а. Укусы насекомых, особенно комаров и мошек, вследствие воздействия находящихся в их слюне раздражающих веществ, обладающих гистаминоподобным влиянием, вызывают воспалительную реакцию, сопровождающуюся отечностью кожи, ее гиперемией и появлением волдырей. Ребенка беспокоит сильный зуд, сопровождающийся расчесами. Иногда, особенно при укусах клопов, высыпания и зуд держатся недолго (10–20 ч), оставляя на месте укусов красные точки, которые незаметно исчезают в течение 2–3 дней. На месте укусов блох появляются розеолезные или уртикарные элементы с точечной петехией в центре, исчезающие через 2–3 дня. Дети, страдающие экземой, обладают более выраженной чувствительностью к яду любых насекомых, поэтому высыпные элементы у них более выраженные, держатся долго и сопровождаются сильным зудом, у них чаще возникает импетигинизация.

Особенно тяжело иногда протекают укусы слепней, ос, пчел, так как боль в месте укуса и выраженный отек могут держаться 1–3 дня и сопровождаться интоксикацией в виде повышения температуры тела, рвоты, возбудимости или, наоборот, слабости, сонливости.

71

Л е ч е н и е. При появлении высокой температуры тела, рвоты, возбуждения или вялости необходимы дезинтоксикационные мероприятия — обильное питье, парентеральное введение 5% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, кальция глюконата. Назначают один из антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, фенкарол). При резко выраженном отеке кожи и зуде необходимо в течение 40–50 мин применять холодные примочки 1% раствором танина либо холодным отваром крепкого чая. При необходимости процедуру повторяют 4–6 раз в день. Можно протирать пораженный участок кожи 4–6 раз в день ватным тампоном, смоченным пищевым 9% уксусом пополам с 30–40% этиловым спиртом. При укусах ос, пчел, шершней к месту укуса прикладывают тампон, смоченный водным раствором аммиака пополам с водой или используют топические кортикостероиды.

ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

Вирусные инфекции у новорожденных и детей младшего возраста могут проявляться различными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Клиническая картина зависит от вида инфекции и от того, является она врожденной или приобретенной.

ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Вирусы герпеса человека относятся к семейству герпесвирусов. К настоящему времени известны восемь типов герпесвирусов: ВПГ-1, ВПГ-2, вирус опоясывающего герпеса (varicella-zoster, тип 3), вирус Эпштейна–Барр (герпесвирус человека типа 4), цитомегаловирус (герпесвирус человека типа 5), герпесвирус человека типа 6, герпесвирус человека типа 7 и герпесвирус че- ловека типа 8.

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

Герпетическая инфекция, вызванная ВПГ, — самое распространенное вирусное заболевание человека. Она проявляется сгруппированными пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках. У 70% детей и 80–90% взрослых в крови обнаруживают антитела к ВПГ [43]. Герпетиче- ская инфекция может возникать как у детей старшего возраста, так и у плодов, новорожденных и детей первого года жизни [112].

Э т и о л о г и я. Возбудитель заболевания — дерматонейротропный ДНКсодержащий вирус. Различают ВПГ-1 — возбудитель преимущественно негенитальных форм и ВПГ-2 — возбудитель генитальных форм герпеса.

П а т о г е н е з. Герпетическая инфекция проникает через кожу и слизистые оболочки при тесном бытовом и половом контактах или воздушно-ка- пельным путем. Из входных ворот вирус распространяется по эндо- и периневральным путям и попадает в спинномозговые и церебральные ганглии. Накапливаясь в регионарных спинальных и черепно-мозговых ганглиях, ВПГ находится там длительно в латентном состоянии. После инфицирования спустя некоторое время в организме образуются противовирусные анти-

72

тела, которые не предупреждают рецидивов болезни, но способствуют более мягкому их течению. Под воздействием различных факторов латентная инфекция активизируется и приводит к развитию клинического рецидива. Выраженность клинических симптомов зависит от состояния иммунитета. В иммунной защите ведущая роль принадлежит Т-клеточным механизмам и интерферонобразующей функции клеток крови. Первичный простой герпес возникает после первого контакта с вирусом, чаще это бывает в детском возрасте. Инкубационный период продолжается от нескольких дней до 2 нед. Возможно внутриутробное трансплацентарное заражение плода.

С помощью п а т о г и с т о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й при всех видах герпеса выявляют баллонирующую дегенерацию в эпидермисе с образованием внутриэпидермальных пузырьков.

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА У НОВОРОЖДЕННЫХ

У новорожденных герпетическая инфекция выявляется с частотой от 1 : 3000 до 1 : 20 000.

Впервые внутриутробная герпетическая инфекция была описана в 1966 г. Sieber и соавт. у ребенка с характерными высыпаниями на коже и судорогами. В 1969 г. South описал ребенка с микроцефалией, микроофтальмией, судорогами и везикулярными высыпаниями на коже, мать которого болела генитальным герпесом. У 85% новорожденных заражение происходит во время прохождения через родовые пути, 10% заражаются постнатально и 5% внутриутробно.

Внутриутробная инфекция возникает у детей, матери которых больны генитальным герпесом. Риск заражения новорожденного наиболее высок при первичном генитальном герпесе у матери. У 60–80% новорожденных высыпания связаны с ВПГ 2-го типа. Внутриутробная герпетическая инфекция плода часто ведет к его внутриутробной гибели. Если плод выживает, то у него отмечается поражение кожи и нервной системы. Как показывают исследования, в 70% случаев отмечаются везикулярные высыпания на коже, в 30% формируются рубцы на коже лица, туловища и конечностей, могут даже быть высыпания, напоминающие aplasia cutis.

На коже и слизистых оболочках герпетические высыпания представлены обилием мелких пузырьков диаметром 1–2 мм, располагающихся на практически неизмененном фоне кожи. Иногда вокруг пузырьков можно увидеть слабовыраженный воспалительный ободок [161, 163].

При заражении во время родов заболевание возникает на 1–2-й неделе жизни и отличается полиморфной клинической картиной. Выделяют три варианта течения. У некоторых новорожденных имеется только поражение кожи, слизистой оболочки рта и глаз (45%), у части имеется поражение ЦНС (30%), у части процесс носит диссеминированный характер (20%). Заболевание обычно проявляется на первом месяце жизни. На коже у новорожденного появляются сгруппированные мелкие пузырьки, располагающиеся на гиперемированном основании, в дальнейшем могут появляться крупные пузырные высыпания. Через 24–48 ч везикулы превращаются в пу-

73

стулы, содержимое которых ссыхается с образованием корок, часть элементов изъязвляются. Сыпь может появляться на любом участке кожи, но преимущественно локализуется на волосистой части головы и ягодицах, в зависимости от предлежания в родах. Часто поражаются слизистые оболочки полости рта. Герпетическая инфекция глаз проявляется конъюнктивитом и герпетическим кератитом. При вовлечении в патологический процесс ЦНС могут возникать энцефалиты с частыми эпилептическими припадками.

Диссеминированная форма герпетической инфекции новорожденных проявляется тяжелыми поражениями внутренних органов, чаще всего поражаются печень, эндокринная система, легкие и ЦНС. Эта форма ассоциируется с высокой (до 60%) летальностью. У пациентов с диссеминированной формой особым фактором риска является развитие пневмонии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При отсутствии характерных высыпаний на коже диагностика заболевания затруднена.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у герпеса проводят с другими дерматозами, для которых характерны везикулезные и буллезные высыпания, такими как врожденная ветряная оспа, буллезное импетиго, синдром недержания пигмента, врожденный сифилис и некоторыми другими. Диагноз ВПГ-инфекции подтверждается наличием типичных высыпаний на коже, обнаружением клеток Цанка в содержимом пузырьков и выявлением специфических антител.

Л е ч е н и е. Противовирусное лечение необходимо начинать как можно раньше и проводить ацикловиром внутривенно при легких формах в дозе 15–30 мг/кг в день, при тяжелых формах доза должна быть увеличена до 60 мг/кг. Препарат вводят каждые 8 ч в течение 14–21 дня в зависимости от формы заболевания [163].

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. У детей первого года жизни и старше заболевания, вызванные ВПГ, подразделяют на первичную è вторичную, или рецидивирующую, герпетическую инфекцию. Клинически заболевание характеризуется возникновением сгруппированных пузырьков на воспалительном, отечном фоне. Могут поражаться как кожа, так и слизистые оболочки. Излюбленная локализация герпетической инфекции — губы и нос. Первичный герпес у маленьких детей чаще проявляется остро герпетическим стоматитом, при котором резко нарушается общее состояние, появляются озноб, лихорадка до 40° С, головная боль. На слизистой оболочке губ, щек, твердого и мягкого неба, небных дужках и миндалинах возникают группы пузырьков, при вскрытии которых образуются болезненные эрозии, что приводит к затруднению приема пищи. Отмечается гиперсаливация. Может возникать регионарный лимфаденит. Клинические проявления рецидивов инфекции отличаются меньшей интенсивностью и продолжительностью. Началу высыпаний предшествует чувство покалывания и жжения в очаге. Затем высыпают характерные сгруппированные пузырьки величиной от булавочной головки до мелкой горошины, расположенные на гиперемированном, умерен-

74

но отечном фоне. Через несколько дней их прозрачное содержимое либо ссыхается в корки, либо мутнеет, а в дальнейшем пузырьки вскрываются, образуя болезненные эрозии. В течение нескольких дней происходит подсыпание свежих пузырьков. Элементы разрешаются обычно в течение 7–10 дней [161]. Нередко высыпания могут быть и на других участках кожи (рис. 23).

Помимо классических проявлений простого герпеса, существуют различные атипичные формы заболевания: абортивная, отечная, буллезная, геморрагическая, язвенно-некротическая, зостериформная и диссеминированная.

Ïðè абортивной форме экссудативный компонент выражен слабо, в связи с чем мелкие пузырьковые высыпания напоминают милиарные узелки.

Отечная форма встречается чаще всего в области половых органов (малые половые губы, крайняя плоть). Развивается резкий отек мягких тканей, сопровождающийся болезненностью и сильным жжением. Пузырьки при этой форме почти не видны.

Буллезная форма. При этой форме наряду с типичными элементами образуются крупные полостные образования (сливные везикулы), похожие на пузыри.

Геморрагическая форма характеризуется наличием кровянистого экссудата в пузырьках и образованием плотных геморрагических корок.

Язвенно-некротическая форма свидетельствует о тяжелом иммунодефицитном состоянии у пациента. Она может развиваться при СПИДе, онкологических заболеваниях, на фоне лечения иммунодепрессантами. У пациентов после вскрытия пузырьков на коже образуются увеличивающиеся в размерах длительно незаживающие язвы.

Зостериформный простой герпес характеризуется высыпанием сгруппированных пузырьков по ходу нервов на лице, конечностях, туловище, ягодицах. Для этой формы характерно нарушение общего состояния больного (лихорадка, головная боль, признаки интоксикации), однако выраженной болезненности в очагах поражения не наблюдается.

Диссеминированная форма — одновременное появление высыпаний на различных участках кожи.

Герпетическая инфекция может осложнять течение некоторых дерматозов. Так, при контакте больного экземой или АД с больным простым герпесом развивается герпетиформная экзема Капоши (см. раздел «Атопический дерматит»).

Л е ч е н и е. При простом и опоясывающем герпесе назначают противовирусные препараты (ацикловир). При простом герпесе ацикловир назнача- ют по 0,2 г 5 раз в сутки в течение 5 дней (взрослым и детям старше 2 лет), детям до 2 лет по 0,1 г 5 раз в сутки.

Наружно при герпетической инфекции используют противовирусные мази — зовиракс 0,25% (ацикловир), Виру-мерц, Фенистил Пенцивир.

75

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ,

ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ VARICELLA-ZOSTER

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Опоясывающий герпес — вирусное заболевание, поражающее кожу и нервную систему. Возбудителем заболевания является вирус varicella-zoster. Одновременно он является возбудителем и ветряной оспы. Это ДНК-содержащий вирус. Инкубационный период составляет от 10 до 21 дня. У детей опоясывающий герпес встречается редко. Развитие опоясывающего герпеса — результат реактивации латентного вируса после перенесенной в детстве ветряной оспы.

Врожденная ветряная оспа. Примерно у 4–5% женщин детородного возраста отсутствуют антитела к вирусу varicella-zoster. Во время беременности эти женщины могут заболеть ветряной оспой. Синдром врожденной ветряной оспы развивается у ребенка, если мать перенесла заболевание на сроке беременности до 20 нед. Как показывают исследования, наиболее высокий риск заболевания для плода между 13-й и 20-й неделями беременности. Синдром врожденной ветряной оспы характеризуется малой массой ребенка при рождении, офтальмологическими дефектами (микроофтальмия, катаракта, хориоретинит), пороками развития ЦНС, контрактурами и недоразвитием конечностей, пороками развития гастроинтестинальной и мочевыделительной систем. Поражение кожи характеризуется наличием рубцов, расположенных по дерматомам и aplasia cutis (ограниченные дефекты кожи) [161, 163, 185].

Неонатальная ветряная оспа. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Неонатальная ветряная оспа возникает у новорожденных, матери которых перенесли ветряную оспу за 2–3 нед до рождения ребенка. Если заболевание у матери началось ранее чем за 5 дней до родов, а у новорожденного высыпания появляются в первые 4 дня жизни, то заболевание характеризуется средней степенью тяжести. Если мать заболела за 5 дней до родов или в первые 2 дня после, то ребенок заболевает между 5-м и 10-м днем жизни и инфекция у него протекает особенно тяжело вследствие отсутствия пассивного иммунитета. Высыпания носят диссеминированный характер. На коже появляются множественные папулезные и везикулезные элементы размером до 3 мм, затем образуются корки. Помимо поражения кожи, возможно вовлечение в процесс легких, печени, развитие менингоэнцефалита и тяжелой коагулопатии. Летальность в этом случае составляет до 30%.

Herpes zoster у детей первого года жизни встречается крайне редко. После перенесения первичной инфекции varicella-zoster вирус персистирует в чувствительных спинальных ганглиях и у пациентов имеется высокий клеточ- но-опосредованный иммунный ответ. При реактивации вируса на коже появляются высыпания сгруппированных пузырьковых элементов, расположенных чаще всего по ходу межреберных нервов. У детей первого года жизни herpes zoster без первичной инфекции может развиться в том случае, если ребенок был инфицирован внутриутробно.

Л е ч е н и е заключается в немедленном назначении ацикловира внутривенно из расчета 60 мг/кг в сутки каждые 8 ч в течение 5–7 дней [163, 185].

76

ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. ВПЧ — причина появления на коже различ- ных бородавок. Они относятся к семейству Паповавирусов, объединяющих группу ДНК-содержащих вирусов, реплицируются в ядрах клеток плоского эпителия. Эти вирусы играют определенную роль в онкогенезе в коже и слизистых оболочках.

Имеется около 130 различных типов ВПЧ. Вирусы экспрессируются исключительно в кератиноцитах и не могут быть получены в культуре тканей. Выделяют следующие варианты папилломавирусной инфекции: бородавки вульгарные (возбудитель ВПЧ 2), подошвенные (возбудитель ВПЧ 1), плоские (ВПЧ 3); верруциформная дисплазия (ВПЧ 4), остроконечные кондиломы (ВПЧ 5, ВПЧ 6 и ВПЧ 11). Эта классификация не может быть строгой, так как генитальные типы могут поражать кожу и, наоборот, кожные субтипы могут быть идентифицированы в аногенитальных высыпаниях. Вирусы также могут быть классифицированы по их онкогенному потенциалу. ВПЧ 6 и ВПЧ 11 считаются субтипом с малым онкогенным потенциалом, в то время как ВПЧ 16, 18, 31 и 33 ассоциированы с аногенитальным раком. ВПЧ 30 имеет связь с оральными и ларингеальными карциномами.

Папилломавирусная инфекция — одно из наиболее частых заболеваний, передаваемых половым путем, чаще встречается у взрослых. Многие аногенитальные бородавки протекают субклинически и бессимптомно. Передача ВПЧ происходит при прямом контакте с инфицированными (в том числе и с бессимптомными формами) лицами. Субклиническая инфекция шейки матки и влагалища у беременных ведет к возникновению инфекции у ребенка. Вирус может передаваться от матери плоду до рождения или во время родов. При заражении во время родов у младенца поражается слизистая оболочка ротоглотки и гортани. Редкие случаи папилломавирусной инфекции у детей, появившихся на свет путем кесарева сечения, объясняются трансплацентарной передачей вируса [163]. Верруциформная эпидермодисплазия (болезнь Левандовского–Лутца) — редкое врожденное заболевание, связанное с иммунодефицитом. Большинство пациентов инфицированы сразу несколькими типами ВПЧ. При этом заболевании уже при рождении или чаще в младшем детском возрасте появляются множественные бородавки. В старшем возрасте в 30–50% случаев развивается злокачественная трансформация высыпаний. Это происходит чаще на открытых участках кожи, подвергающихся облучению солнцем.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Важную роль в возникновении папилломавирусной инфекции играет восприимчивость организма и защитные функции кожи. Самая большая распространенность отмечается у детей с иммунодефицитом. У больных АД часто наблюдаются бородавки в очагах поражения (eczema verrucatum). У детей в возрасте от 4 до 12 лет в целом восприимчивость к возникновению бородавок, по сравнению со взрослыми, более высокая. У них чаще встречаются вульгарные бородавки, которые представляют собой гиперкератические эпидермальные папулы размером от 1 до 10 мм в диаметре. Бородавки имеют желтовато-серую либо буроватую окра-

77

ску. Иногда цвет кожи в очаге поражения не отличается от нормальной кожи. Поверхность бородавок часто неровная с гиперкератотическими наслоениями. Они локализуются преимущественно на кистях, стопах. При множественных бородавках одна из них — «материнская» — более крупная.

В детском возрасте часто встречается разновидность бородавок, называемых плоскими èëè юношескими. Высыпания мелких папул светло-бежевого цвета обычно не сопровождаются субъективными ощущениями, но иногда пациентов беспокоит зуд. Плоские бородавки располагаются преимущественно на тыле кистей и на лице, реже — на других участках кожи. Эти узелки имеют размеры от булавочной головки до 5 мм в диаметре. Они мало возвышаются над поверхностью кожи, имеют округлую или полигональную форму, желтоватый цвет либо цвет здоровой кожи.

Подошвенные бородавки также мало возвышаются над поверхностью кожи, нередко окружены гиперкератическим валом, напоминают плотную мозоль. В подошвенных бородавках имеется центральный стержень, состоящий из нитевидных дермальных сосочков. Высыпания на подошвах обычно сопровождаются болевыми ощущениями при ходьбе или надавливании на них.

Реже, чем у взрослых, у детей появляются остроконечные кондиломы. Предрасполагающими моментами к их возникновению являются воспалительные процессы в половых органах (уретриты, вульвовагиниты), мацерация кожи, баланиты, баланопоститы. Излюбленной локализацией остроконечных кондилом является область половых органов и анального отверстия. Дольчатые папилломатозные разрастания розово-красного цвета размерами от 1 мм до 4 см, располагаются на узком основании, наподобие ножки. Часто эти элементы сыпи сравнивают с «гребнем петуха», «цветной капустой». Благодаря своей локализации поверхность остроконечных кондилом легко мацерируется, эрозируется, кровоточит.

Д и а г н о с т и к а и д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а. Диагноз обычно ставят клинически. Дифференциальную диагностику остроконеч- ных кондилом проводят с широкими кондиломами при сифилисе.

Л е ч е н и е. Основные принципы лечения бородавок основаны на разрушении очагов поражения (лазеротерапия, криотерапия) с последующей иммуностимулирующей терапией [188]. У больных с нормальным иммунитетом бородавки, как правило, проходят самостоятельно.

КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК

Это заболевание распространено во всем мире. Оно встречается преимущественно в детском возрасте, локализуется на участках с тонкой и нежной кожей. Наиболее часто болеют дети с АД и иммунодефицитом. Нарушение барьерной функции кожи у пациентов с АД объясняет восприимчивость этих пациентов к заболеванию. У новорожденных контагиозный моллюск встре- чается крайне редко. У детей до года частота встречаемости заболевания составляет меньше 1%.

78

Э т и о л о г и я. Заболевание вызывается ДНК-содержащим вирусом (MCV) из группы поксвирусов (Poxviruses). Известно, по крайней мере, 43 различных подтипа, наиболее часто встречается 1-й подтип вируса контагиозного моллюска. В США 98% заболеваний вызываются MCV 1, в Великобритании преобладает MCV 1 и MCV 2. В Японии — MCV 1 и MCV 3. Вирус передается либо при прямом контакте (у взрослых нередко при половом), либо при пользовании общими предметами гигиены [14]. Нередко начало заболевания связывают с посещением бассейна [32].

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Инкубационный период составляет от 14 дней до 6 мес. Продолжительность заболевания — от нескольких недель до года. Высыпания чаще располагаются в области лица, шеи, половых органов. Появляются полусферические папулы размерами от булавочной головки, телесного или розоватого цвета с пупкообразным вдавлением в центре. Количество элементов может варьировать от единиц до десятков. Особенно много моллюсков может быть у пациентов с АД. Высыпания часто появляются в местах трения одежды и в складках. На волосистой части головы и лице они встречаются редко, данная локализация наиболее характерна для больных с ВИЧ-инфекцией. При надавливании пинцетом на моллюск выделяется беловатая крошковатая масса — «моллюсковые тельца». У ВИЧ-ин- фицированных и больных СПИДом и с другими видами иммунодефицита могут появляться элементы больших размеров (гигантский контагиозный моллюск) (рис. 24).

Как правило, через 6–9 мес наступает спонтанная ремиссия. У пациентов с АД и иммунодефицитом очагов больше, элементы крупнее и они менее склонны к спонтанной ремиссии.

Äи а г н о з ставят клинически. При дерматоскопии выявляются многодольчатые бело-желтые аморфные структуры, с прорастанием сосудов в центре [144].

Äи ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у проводят с плоскими бородавками, дерматофибромой, ювенильной ксантогранулемой, сальными кистами.

Л е ч е н и е. Обычно в течение 6 мес наблюдается спонтанная ремиссия. При необходимости основным методом лечения является выдавливание элемента пинцетом с последующим смазыванием спиртовым раствором йода и противовирусными препаратами. Возможно проведение криодеструкции. Пациентам не следует посещать плавательные бассейны, общие бани, проводить массаж.

ЭКЗАНТЕМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПАРВОВИРУСНАЯ (В19) ИНФЕКЦИЯ

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Парвовирусная инфекция В19, или, как ее называют, пятая болезнь (erythema infectiosum), вызывается человеческим парвовирусом 19. Парвовирус — один из самых мелких ДНК-содержащих вирусов. Заболевание встречается повсеместно, пик заболеваемости приходится на позднюю зиму и раннюю весну. Заболевание передается от челове-

79

ка к человеку воздушно-капельным путем. Инкубационный период составляет от 4 до 14 дней, но может пролонгироваться и до 21 дня. Заболевание может передаваться и вертикально от матери плоду.

Вирус размножается в эритроцитарных клетках. Он оказывает цитотоксическое действие на красный кровяной росток и может быть причиной апластического криза у детей с гемолитической анемией. Обсуждается роль парвовируса 19 в развитии болезни Кавасаки. Инфекция, возникшая у матери во время беременности, ассоциируется с увеличением риска выкидышей, водянкой плода, задержкой внутриутробного развития, плевритом и перикардитом. Риск внутриутробной гибели плода при развитии заболевания в первую половину беременности составляет 1–9%. При возникновении инфекции на 11–18-й неделе беременности в 2,9% случаев развивается водянка плода. Парвовирусная инфекция может приводить к внутриутробной гибели плода.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заболевание классически начинается с покраснения обеих щек — симптом «нахлестанных щек» (рис. 25). Он наблюдается у 75% пациентов. Высыпания в виде темно-красных пятен, напоминающих кружева, могут охватывать грудь, руки, ноги, живот. Сыпь сохраняется 3–5 дней. При стимуляции дилатации сосудов кожи высыпания могут периодически появляться в течение последующих 4 мес. Это может быть связано с перегреванием ребенка, физическими упражнениями и пребыванием на солнце. Только у 20% детей наблюдается подъем температуры тела. У части детей имеются красные ладони и подошвы — симптом «перчаток и носков». Иногда наблюдается симметричное поражение суставов на руках или поражение коленных суставов, которое проходит в течение 1–2 мес. У пациентов с гемолитической анемией парвовирусная инфекция может быть причиной апластического криза. У больных с иммуносупрессией может быть персистирующая инфекция. Парвовирусная инфекция может быть причиной развития миокардита у детей.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а. Заболевание дифференцируют от токсидермий. Петехиальные и пурпурозные высыпания дифференцируют от других неинфекционных пурпур.

Л е ч е н и е. Специфической терапии этого заболевания не существует. Возможно внутривенное введение иммуноглобулина. Пациенты должны быть изолированы, так как они представляют опасность для беременных женщин, детей с иммуносупрессией и больных с гемолитической анемией.

РОЗЕОЛА (ГЕРПЕС-ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ 6 ТИПА)

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Заболевание наиболее часто связано с вирусом герпеса типа 6 или 7. Эти вирусы связаны преимущественно с циркулирующими лейкоцитами. Они вызывают заболевание у младенцев, у которых отмечается повышенное содержание интерлейкина-6, и могут быть связаны с инфекционным мононуклеозом, лейкемией и гистиоцитарным синдромом.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Розеола наблюдается преимущественно у детей до 2-летнего возраста. Заболевание характеризуется устойчивым по-

80