Болезни кожи новорожденных и грудных детей. Краткое руководство для врачей

III — пигментная, характеризующаяся наличием на коже туловища и конечностей буровато-коричневых пятен, напоминающих брызги грязи; IV — стадия атрофии, проявляется атрофическими гипопигментированными или дисхромичными полосами; эти очаги лишены волос, в них

отсутствует потоотделение.

Первая стадия синдрома Блоха–Сульцбергера часто персистирует месяцами. При биопсии определяются эпидермальные пузыри. В содержимом пузырей и в периферической крови обнаруживается высокая эозинофилия (20–30% и более).

Ó70% пациентов везикулезно-буллезная стадия переходит в веррукозную (рис. 60, à). При гистологическом исследовании выявляются акантоз, папилломатоз и гиперкератоз, а в шиповатом слое — дискератоз. В дерме обнаруживается умеренно воспалительный инфильтрат с небольшим коли- чеством меланофагов. Эти изменения рассасываются спонтанно обычно в течение 2 лет.

Во время или вскоре после веррукозной стадии у 80% больных на месте высыпаний развивается гиперпигментация. Гистологически в сосочковом слое дермы видны массивные отложения меланина в меланофагах, тогда как

âбазальном слое эпидермиса меланоциты вакуолизированы и количество пигмента в них уменьшено. Пигментные высыпания прогрессируют до второго года жизни, затем стабилизируются и сохраняются годами (рис. 60, á). На различных участках кожи пигментация имеет линейный, сетчатый рисунок или вид полос, чаще всего расположенных по линиям Блашко.

Четвертая стадия заболевания характеризуется атрофическими, нередко гипопигментированными полосами. В пораженных областях снижен рост волос и количество потовых желез. Со временем дисхромичные очаги становятся почти незаметными и лучше всего видны в лучах лампы Вуда.

Помимо изменений кожи у пациентов встречается еще ряд аномалий: дистрофия волос, очаговая алопеция и рубцовая алопеция, которые наблюдаются почти в 40% случаев. Нередко наблюдается дистрофия ногтей, характеризующаяся потерей блеска, изменением цвета ногтевых пластинок, поперечными углублениями.

Почти у всех пациентов имеются аномалии зубов, среди которых встре- чаются диастема, узелки Корабелли на молярах, пилообразные нижние резцы, изменение цвета эмали от желтого до буровато-коричневого. Иногда встречается адентия.

Ó8% больных с синдромом Блоха–Сульцбергера отмечается снижение интеллекта. Поражение ЦНС, по данным публикаций, у 23% больных проявляется судорожными припадками, [159] что является результатом острых микроваскулярных геморрагических инфарктов. В некоторых случаях (11%) наблюдается спастическая параплегия.

В значительной степени страдает зрение. Поражение глаз встречается у трети больных в виде страбизма, нистагма, эпиканта, микроофтальмии, катаракты, голубых склер, отслойки сетчатки, сосудистых нарушений в периферической сетчатке, атрофии зрительного нерва [159, 194].

141

Риск рождения в семье второго ребенка с синдромом Блоха–Сульцберге- ра для плодов женского пола составляет 50%. Если плод мужского пола, в 50% случаев наступает самопроизвольный аборт.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у проводят с внутриутробной герпетической инфекцией, опоясывающим герпесом, врожденным невусом, врожденным буллезным эпидермолизом, стафилодермиями новорожденных.

Л е ч е н и е. Специфического лечения не существует. Требуется хороший уход за кожей, особенно в ранних стадиях заболевания, который направлен на предотвращение развития вторичной пиококковой инфекции. Показано наблюдение невролога, окулиста, ортопеда и стоматолога.

ЭКТОДЕРМАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

Эктодермальные дисплазии представляют собой группу врожденных нарушений, при которых имеется нарушение развития производных эктодермы (кожа, волосы, ногти и потовые железы). Частота развития этих заболеваний составляет примерно 7 на 10 000 новорожденных. В эту группу входят до 170 различных заболеваний. Первые описания этих заболеваний относятся к 1792 г., когда Danz описал пациента с врожденным отсутствием волос и ногтей. Термин «эктодермальная дисплазия» предложил Weech в 1929 г., описав больных с гипотрихозом, гиподонтией и ониходисплазией.

ГИПОГИДРОТИЧЕСКАЯ ЭКТОДЕРМАЛЬНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

Гипогидротическая эктодермальная дисплазия известна также как синдром Криста–Сименса–Турена. Это наиболее частая форма эктодермальных дисплазий, которая встречается с частотой 1 : 100 000 жителей.

Э т и о л о г и я. Заболевание чаще наследуется Х-сцепленно с полом и связано с мутацией гена трансмембранного белка эктодисплазина-A1 (ED-A1, локус гена Xq12–13), экспрессированного в волосяных фолликулах, потовых железах и кератиноцитах. Заболевание может быть врожденным, передаваясь от матери, или быть результатом новой мутации. От 60 до 80% женщин могут экспрессировать такие признаки заболевания, как гипотрихоз и гиподонтия [171].

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Полное проявление симптомов эктодермальной дисплазии наблюдается только у мальчиков, как и все Х-сцепленные заболевания; они могут существовать уже при рождении в виде коллоидной мембраны или шелушения на коже, чем напоминают врожденный ихтиоз. В дальнейшем могут появляться экзематозные высыпания на коже. У новорожденных имеются специфические черты лица. Они характеризуются выступающим лбом, гипоплазией верхней челюсти, седловидным носом и полными вывернутыми губами. Волосы на голове обычно редкие, тонкие, светлые, а на теле совсем отсутствуют. Брови и ресницы выражены слабо, могут быть редкими, тонкими или отсутствовать. Заболевание ассоциировано с гипоили адонтией и проявляется гипоплазией альвеолярных отростков, что может быть ранним диагностическим признаком заболевания. Отсутствие потоотделения приводит к перегреванию ребенка и повышению темпе-

142

ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

ПСОРИАЗ

Псориаз — хроническое, воспалительное, папулосквамозное заболевание. Он может начинаться в любом возрасте, даже у младенцев первого года жизни. Он наблюдается у 1% детей, у 0,2% годовалых [23]. У 10% детей псориаз появляется в возрасте до 10 лет и только у 2% начинается в возрасте до 2 лет. Врожденный псориаз встречается крайне редко [183]. У 30% пациентов, заболевание у которых начинается до 2 лет, процесс локализуется в аногенитальной области.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Псориаз — иммуно-опосредованное воспалительное заболевание, в развитии которого имеют значение как генети- ческие факторы, так и окружающая среда. В развитии псориаза играют роль гены PSOR1 — PSOR9, выявлена также связь с генами IL-23, IL-12 и некоторыми другими. У детей псориаз часто развивается после какой-либо стрептококковой инфекции, чаще стрептококковой ангины или перианального стрептококкового дерматита. Имеются данные о развитии псориаза после болезни Кавасаки.

Бактериальные агенты в патогенезе заболевания могут играть роль суперантигенов. Наследственность у детей с псориазом, возникающим до года, часто не отягощена, а у более старших больных наследственная предрасположенность выявляется в 80% случаев. У пациентов с рано начавшимся псориазом выявляется антиген HLA-Cw6. В результате взаимодействия различных факторов в эпидермисе отмечается усиленная пролиферация клеток с нарушением их дифференцировки. Клеточный цикл уменьшается с 28 в норме до 2–4 сут. Одним из механизмов нарушения пролиферации эпидермиса при псориазе является выход клеток базального слоя из-под влияния системы регуляции, контролирующей митоз. В настоящее время к основным факторам, стимулирующим пролиферацию эпидермальных клеток, относят провоспалительные цитокины иммунокомпетентных клеток — ФНО-α, IL-1, IL-15, IL-10.

П а т о г и с т о л о г и я. При гистологическом исследовании псориатиче- ских бляшек и папул выявляется межсосочковый акантоз, паракератоз, отсутствие зернистого слоя, микроабсцессы Мунро и спонгиоформные пусту-

144

лы Когоя. В дерме имеется выраженный лимфоцитарный инфильтрат. При пустулезном псориазе обнаруживаются интраэпидермальные субкорнеальные пустулы в эпидермисе и воспалительный инфильтрат в дерме.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. У детей младшего возраста чаще встречается каплевидный и бляшечный псориаз. У детей с дебютом заболевания до года преобладает локализация псориаза в аногенитальной области, на лице и вокруг пупка.

Первичным морфологическим элементом при псориазе является четко отграниченная от здоровой кожи эпидермодермальная папула розового или красного цвета, покрытая рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. Процесс начинается с появления милиарных папул, которые постепенно увели- чиваются в размерах, превращаясь в лентикулярные и нумулярные. Папулы могут сливаться друг с другом и образовывать бляшки. Поверхность папулы плоская или полушаровидная. Высыпания обычно располагаются симметрично, поражая любые участки кожи, однако излюбленной локализацией являются разгибательные поверхности конечностей и волосистая часть головы, особенно по краю роста волос («псориатическая корона»). Волосы при псориазе не изменяются и не выпадают. На разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов псориатические бляшки часто сохраняются неопределенно длительно и существуют даже после разрешения всей остальной сыпи («дежурные бляшки»).

Своеобразная морфологическая структура псориатических папул обусловливает патогномоничную для псориаза триаду симптомов, которая определяется путем поскабливания поверхности папулы скальпелем. Вначале в результате дробления чешуек выявляется симптом «стеаринового пятна», затем ввиду отсутствия между роговым и шиповатым слоями связывающего их зернистого слоя компактные нижние ряды рогового слоя отделяются в виде пленки, обнажая влажную поверхность шиповатого слоя, — симптом «терминальной пленки». При дальнейшем легком поскабливании появляются капельки крови — симптом точечного кровотечения, или «кровяной росы» (симптом Ауспитца).

В течении псориаза различают три стадии: 1) прогрессирующая; 2) стационарная; 3) регрессирующая.

Äëÿ прогрессирующей стадии характерно появление новых мелких папулезных высыпаний и периферический рост имеющихся папул, при этом че- шуйки не достигают края папул, оставляя венчик гиперемии (зона периферического роста). Для этой стадии характерен положительный феномен Кебнера. Он проявляется образованием папулезных элементов на местах трения, давления и повреждения кожи. Обычно в этих случаях папулы располагаются линейно, указывая своей локализацией место травматизации. Объясняется феномен Кебнера наличием резко выраженной гиперергии, при которой даже видимо здоровая кожа находится в состоянии готовности к воспалительной реакции. Крупные бляшки окружены бледной полосой шириной 1–2 мм (анемический венчик).

145

 стационарной стадии периферический рост высыпных элементов прекращается, папулы уплощаются, бледнеют. Вокруг папул и бляшек начинает появляться нежный ободок шириной 2–3 мм цвета обычной кожи или чуть бледнее, с блестящей, чуть складчатой поверхностью (псевдоатрофический ободок Воронова). Чешуйки полностью покрывают поверхность папул.

Стадия регресса характеризуется уплощением папул, прекращением шелушения. Разрешение бляшек чаще происходит от центра к периферии, вследствие чего образуются кольцевидные и гирляндоподобные очаги. Если процесс разрешается фрагментацией, то формируются очаги причудливых очертаний. На месте бывших высыпаний остаются депигментированные или, реже, гиперпигментированные пятна. Если наряду с центральным разрешением бляшек происходит их периферический рост или появляется новая милиарная сыпь, то приходится говорить о прогрессировании процесса.

У детей младшего возраста различают следующие формы псориаза: каплевидный, интертригинозный (аногенитальная область), псориатическая эритродермия, пустулезный и врожденный.

Каплевидный псориаз характеризуется острым началом и обычно связан с недавно перенесенной стрептококковой инфекцией. Внезапно на коже туловища и конечностей появляется обильная мономорфная мелкопапулезная сыпь, которая не увеличивается в размерах. Обычно элементы не бывают крупнее лентикулярных, роговые чешуйки полностью покрывают поверхность папул (рис. 61). При своевременно начатом лечении довольно быстро наступает ремиссия. У грудных детей эта форма заболевания встречается не- часто.

Псориаз в аногенитальной области. Феномен Кебнера объясняет частую локализацию высыпаний у грудных детей в аногенитальной области. Высыпания в этой области представлены четко отграниченными от здоровой кожи, сливающимися ярко-красными бляшками с блестящей поверхностью, при этом шелушение практически отсутствует (рис. 62). Нередко у таких больных имеются очаги и на других участках тела. Псориаз в аногенитальной области следует дифференцировать от пеленочного дерматита, кандидоза и себорейного дерматита.

Псориатическая эритродермия у грудных детей встречается редко, имеется описание лишь нескольких случаев. При этой форме поражение кожи носит универсальный характер с яркой эритемой, инфильтрацией и массивным шелушением практически по всей поверхности кожи. Нарушенный эпидермальный барьер способствует развитию гиперпирексии (повышение температуры тела), дегидратации, гипоальбуминемии, септицемии и инфекциям кожи. Неонатальную псориатическую эритродермию дифференцируют от первичных иммунодефицитных состояний, синдрома Нетертона, расстройств метаболизма и некоторых форм ихтиоза. Наличие псориаза у родственников малыша помогает постановке правильного диагноза.

Пустулезный псориаз у грудных детей может быть локализованным и генерализованным. Генерализованный псориаз Цумбуша характеризуется повышением температуры тела и наличием стерильных пустул на воспаленной коже. Пустулы могут располагаться анулярно или в виде серпегинирующих

146

бляшек. Пустулезный псориаз может локализоваться в интертригинозных областях, чаще всего в шейной складке.

Äи ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у пустулезного псориаза проводят с другими пустулезными дерматозами [40, 229].

Врожденный псориаз встречается крайне редко. Имеется описание только 9 случаев врожденного псориаза, представленного бляшечной формой, пустулезной и псориатической эритродермией. Высыпания у новорожденных чаще локализовались на лице, волосистой части головы и на туловище. Только у одного из 9 пациентов, в отличие от тех, у кого псориаз развился после периода новорожденности и имел преимущественную локализацию в аногенитальной области, было поражение кожи в пеленочной области. Встречались случаи врожденного псориаза с высыпаниями по линиям Блашко, которые были расценены как проявления Х-хромосомного мозаицизма [77, 127]. Из 9 детей с врожденным псориазом отягощенная наследственность была только у одного.

Äи ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а заболевания зависит от его клинической формы. Псориатическую эритродермию и бляшечную форму дифференцируют от себорейного дерматита, врожденного ихтиоза и неонатального кандидоза. Линеарный псориаз дифференцируют от воспалительного эпидермального невуса. При дифференциальной диагностике врожденного пустулезного псориаза исключают бактериальные инфекции, кандидоз, пустулезную лейкемоидную реакцию, ЛКГ [127].

Поражение ногтей встречается у 10% младенцев с псориазом, что нередко даже помогает постановке правильного диагноза. По опубликованным данным, у детей старшего возраста поражение ногтевых пластинок встречается

â31% случаев [116]. Изменение ногтей при псориазе разнообразно. Нередко на поверхности ногтевых пластинок появляются точечные углубления, напоминающие наперсток. Этот процесс связан с паракератозом в проксимальной части матрикса. Может наблюдаться онихолизис, обусловленный подногтевым гиперкератозом, когда ногтевая пластинка отделяется от ногтевого ложа. В прогрессирующую стадию псориаза при поражении гипонихия можно наблюдать феномен «масляного пятна», когда сквозь ногтевую пластинку просвечивает ногтевое ложе желтоватого цвета.

Äи ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у при псориатическом поражении ногтей проводят с онихомикозами.

Ëе ч е н и е. Псориаз характеризуется рецидивирующим течением со спонтанными ремиссиями. Выбор лечения зависит от формы заболевания, тяжести течения и возраста пациента. При лечении грудных детей, больных псориазом, системная терапия рекомендуется только в критических случаях. У большего числа детей с псориазом заболевание протекает в легкой и среднетяжелой формах и успешно поддается лечению наружными средствами, применяемыми для удаления чешуек, уменьшения воспалительного процесса и подавления избыточной пролиферации. Местное лечение включает в себя кератолитики, эмолиенты, топические кортикостероиды, препараты дегтя. У грудных детей мази с салициловой кислотой применяют осторожно, нанося их на ограниченные участки тела в концентрации не более 1–2%, íà

147

несколько часов с последующим смыванием. В качестве средств противовоспалительной терапии используют топические кортикостероиды, среди которых применяют слабые (1-я группа — гидрокортизон) и из сильных (3-я группа по Европейской классификации Munro) — нефторированные, разрешенные у детей до 1 года (метилпреднизолона ацепонат и гидрокортизона бутират).

Системная терапия показана при пустулезных формах псориаза и при псориатической эритродермии. В качестве системной терапии при пустулезном псориазе имеются данные об успешном применении у грудных детей ацитретина в дозе 0,2–0,5 мг/кг в день [53, 229].

НЕОНАТАЛЬНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Неонатальная красная волчанка — это уникальный вариант красной вол- чанки, который развивается у новорожденных, матери которых страдают системной красной волчанкой, синдромом Шегрена или недифференцированным аутоиммунным синдромом.

Э т и о л о г и я. Причина неонатальной волчанки неизвестна. Считается, что она развивается вследствие трансплацентарного пассажа материнских антител. В 95% случаев это антитела anti-Ro(SSA), часто в ассоциации с an- ti-La(SSB)-антителами, реже это могут быть антитела к рибонуклеопротеину [93, 139]. Эти антитела обнаруживаются в местах патологических изменений в эпидермисе и сердце. У детей и их матерей выявляются также антинуклеарные и антифосфолипидные антитела. Anti-Ro могут стать причиной сердечной блокады.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Примерно у 50–78% детей с неонатальной красной волчанкой высыпания имеются уже при рождении или появляются в первые несколько недель жизни. У 23% больных детей уже при рождении имеется сочетание кожных проявлений и поражения сердца. Новые высыпания после 3 мес жизни обычно не появляются. Они локализуются преимущественно на голове, шее и разгибательной поверхности рук, у 5% детей они могут быть на ладонях и подошвах [53, 124]. Описаны различные кожные проявления. Чаще встречаются анулярные элементы или периорбитальная эритема («глаза совы», «глазная маска»), что подтверждает диагноз неонатальной красной волчанки у новорожденного. Могут встречаться дискоидные высыпания, атрофичные шелушащиеся пятна и бляшки, телеангиэктазии. Участки атрофии кожи часто локализуются в височной области и на лбу. В дополнение к высыпаниям на коже могут быть язвенные поражения слизистых оболочек [145].

Неонатальная красная волчанка — самая частая причина врожденной блокады сердца. Врожденная блокада сердца встречается у 15–30% больных. Она развивается вследствие внутриутробного воспаления, фиброза и кальцификатов атриовентрикулярного и иногда синоатриального узлов. У 10% детей с неонатальной красной волчанкой имеются кардиомиопатии, которые, хотя и появляются рано, редко бывают первыми признаками заболеваниями. К сожалению, врожденные блокады сердца необратимы. Поражение

148

НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ КОЖИ

ГИПОПИГМЕНТАЦИИ

Заболевания, при которых имеются нарушения пигментации кожи, — довольно большая группа, среди них можно выделить врожденные и приобретенные. Высыпания могут носить генерализованный, сегментарный или очаговый характер. Гипопигментации могут быть связаны с нарушением синтеза или транспорта меланина и отложения его в кератиноцитах. Меланоциты происходят из нервной трубки и локализуются в эпидермисе, в волосяных фолликулах, в радужке и внутреннем слуховом проходе, а также в ЦНС. Меланин синтезируется в меланосомах. У новорожденных и детей младшего возраста нарушения пигментации нередко обусловлены генетиче- скими заболеваниями. Диагностировать депигментированные пятна помогает лампа Вуда. Синий свет, излучаемой лампой, оснащенной фильтром с увиолевым стеклом, импрегнированным оксидом никеля или кобальта, поглощается меланином. При осмотре в темной комнате едва заметные депигментированные пятна приобретают молочно-белый цвет и выглядят более яркими.

ВРОЖДЕННЫЕ ГИПОПИГМЕНТАЦИИ

Кожно-глазной альбинизм является наследственным заболеванием, характеризующимся нарушением синтеза меланина в коже, волосах и радужке. Свое название болезнь получила от лат. albus (белый). Наибольшие изменения происходят в пигментно-клеточной системе глаз и в коже, причем нередко имеется сочетанное поражение кожи и глаз. Кожно-глазной альбинизм наследуется аутосомно-рецессивно и проявляется с рождения. В зависимости от степени нарушения пигментации выделяют несколько форм альбинизма. Заболеваемость в общей популяции составляет 1 : 17 000 жителей.

При кожно-глазном альбинизме 1-го типа кожа с рождения имеет мо- лочно-белую окраску, волосы бесцветные или серебристые, глаза красные, так как радужка лишена пигмента и сквозь нее просвечивают сосуды. Такие пациенты не переносят ультрафиолетового облучения, у них быстро возникают солнечные ожоги, а позднее на коже могут развиваться злокачественные новообразования (преканкрозные кератозы, карциномы). К характер-

150