Болезни кожи новорожденных и грудных детей. Краткое руководство для врачей

Различают пятнисто-эритематозную, бляшечно-уртикарную и буллезную формы фиксированной эритемы. При эритематозной форме на коже появляется одно или несколько отечных гиперемированных пятен округлой или овальной формы с четкими границами. Вскоре цвет очагов становится синюшно-багровым в центре, оставаясь ярким по периферии, а затем начи- нается шелушение и развивается стойкая бурая пигментация (рис. 41). При рецидивах воспалительные изменения в очагах выражены более значительно, в центре некоторых может возникнуть пузырь. У больных бляшечно-ур- тикарной формой очаги поражения вследствие отека и инфильтрации незначительно выступают над уровнем кожи. В центре элемента образуется абортивный пузырь под сероватой покрышкой, после исчезновения которого на поверхности очага может наблюдаться пластинчатое шелушение. Пигментация в очаге фиксированной эритемы имеет насыщенно-коричневый или аспидно-черный цвет. Наиболее остро протекает буллезная форма фиксированной эритемы, при которой, помимо кожи, в патологический процесс могут вовлекаться и слизистые оболочки, что определяет тяжесть тече- ния заболевания. На отечно-эритематозных пятнах появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которое ссыхается в корки. На слизистых оболочках рта и половых органов пузыри быстро вскрываются, образуя болезненные эрозии ярко-красного цвета.

Общее состояние больных фиксированной эритемой почти не нарушается, за исключением случаев буллезной формы, когда могут отмечаться боли в суставах, лихорадка, болезненность в очагах поражения.

БУЛЛЕЗНЫЕ ТОКСИДЕРМИИ

Буллезные токсидермии как самостоятельная форма заболевания, не связанная с токсическим эпидермальным некролизом, встречаются редко. Развитие буллезной токсидермии может быть связано с применением пенициллина, стрептомицина, бромида натрия, йодида калия, индометацина и других препаратов. Пузырные высыпания появляются на фоне эритемы и сопровождаются чувством зуда. Количество пузырей различно — от единич- ных до нескольких десятков. Множественные высыпания, особенно сгруппированные, чаще возникают на коже туловища, одиночные — на шее, в складках, на слизистых оболочках. На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозии и корки. Симптом Никольского отрицательный. Общая реакция организма при этой форме токсидермии незначительная, может наблюдаться субфебрилитет. После разрешения высыпаний следов на коже не остается.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у следует проводить в первую очередь с дерматитом Дюринга, особенно если буллезные высыпания появились после применения галогенов.

Л е ч е н и е. Для успешного лечения, прежде чем его начать, необходимо выявить и отменить препарат, вызвавший токсико-аллергическую реакцию. Для его удаления из организма назначают энтеросорбенты и слабительные средства. Дезинтоксикационную терапию проводят парентеральным введе-

111

нием солевых растворов и 5% раствора глюкозы. Противоаллергическое ле- чение заключается в назначении препаратов кальция и Н1-гистаминоблока- торов. В тяжелых случаях рекомендуется применение глюкокортикостероидных препаратов. Симптоматическое наружное лечение включает в себя противозудные и противовоспалительные кремы, взбалтываемые взвеси.

МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА

Многоформная экссудативная эритема представляет собой специфический синдром гиперчувствительности с характерной клинической картиной в виде «ирис-» или мишеневидных высыпаний. Заболевание может начаться в любом возрасте, чаще всего у молодых людей. У детей оно встречается неча- сто (20% случаев). Дерматоз характеризуется острым началом и, нередко, рецидивирующим течением.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Выделяют идиопатическую и симптоматическую формы многоформной экссудативной эритемы.

Идиопатическая форма вызывается инфекционными агентами (вирусами простого герпеса, Коксаки, ECHO, микоплазмами, хламидиями и др.) и характеризуется сезонностью течения (обострения обычно бывают весной и осенью). В большинстве случаев появлению этого варианта многоформной экссудативной эритемы у детей предшествуют высыпания на коже элементов простого герпеса 1-го типа. Почти в 50% случаев заболевание начинается на 3–14-й день после появления высыпаний.

Возникновение симптоматической формы многоформной экссудативной эритемы обусловлено токсико-аллергическими реакциями на лекарственные препараты и характеризуется более тяжелым течением.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заболевание начинается остро. При идиопатической форме высыпания локализуются в основном на кистях и стопах, где появляются розовые отечные пятна и папулы округлой формы, которые постепенно увеличиваются в размерах. Центральная часть элементов приобретает цианотичный оттенок и западает, а по периферии остается каемка шириной 2–5 мм, вследствие чего пятно кажется двухконтурным. У большинства больных цианотичный круг в центре пятна трансформируется в пузырь, вокруг которого сохраняется валикообразная эритематозная кайма. Такой элемент напоминает «птичий глаз» или «мишень для стрельбы». Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки и красная кайма губ. Пузыри на слизистых оболочках полости рта довольно быстро вскрываются, оставляя после себя болезненные эрозии, затрудняющие прием твердой и горячей пищи. Симптом Никольского в области пузырей обычно отрицательный. Содержимое пузырей серозное или серозно-гнойное. Не исключено вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки половых органов. У некоторых больных заболевание сопровождается синдромом общей интоксикации (недомоганием, повышением температуры тела, головной болью, суставными и мышечными болями). Сыпь развивается на протяжении нескольких дней. У пациентов с рецидивирующей многоформной экссудативной эритемой прошлые эпизоды высыпаний также были связаны с герпетической инфекцией (рис. 42).

112

При симптоматической многоформной экссудативной эритеме высыпания носят более распространенный характер, располагаясь не только на конечностях, но и на туловище.

Для постановки диагноза достаточно клинической картины заболевания — расположенных симметрично характерных мишеневидных элементов.

СИНДРОМ СТИВЕНСА–ДЖОНСОНА И ТОКСИЧЕСКИЙ ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ НЕКРОЛИЗ

Синдром Стивенса–Джонсона и ТЭН являются наиболее тяжелыми формами токсидермий. В 1956 г. A. Lyell описал заболевание под названием «Токсический эпидермальный некролиз» как своеобразное патологическое состояние, характеризующееся острым началом, появлением на коже крупных пузырей с дальнейшим образованием обширных эрозий, некротическими изменениями в эпидермисе, высокой температурой тела и тяжелым общим состоянием. Позднее это заболевание было названо синдромом Лайелла. В настоящее время синдром Стивенса–Джонсона и ТЭН рассматривают как вариант единого гиперчувствительного синдрома. При синдроме Стивен- са–Джонсона поражается менее 10% площади кожи, при ТЭН — более 30%. При поражении кожи от 10 до 30% говорят о переходном варианте. Заболеваемость составляет в год 1–3 случая на 1 млн жителей. Чаще синдром Сти- венса–Джонсона и ТЭН наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых, однако имеются описания этих синдромов и в младшем возрасте. Летальность при ТЭН у детей составляет 7,5% [128].

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Синдром Стивенса–Джонсона и ТЭН рассматривают как иммуноопосредованную кожно-слизистую реакцию, связанную с инфекцией и применением лекарственных препаратов. Одной из доказанных причин развития этих синдромов является Mycoplasma pneumonia. У детей в большинстве случаев непосредственной причиной развития заболевания является применение антибиотиков (чаще пенициллинового ряда и цефалоспоринов), сульфаниламидов, противоэпилептических препаратов и др. [68, 128, 134]. Другими возможными триггерами заболевания являются иммунизация, вирусная инфекция, иммунодефицитные состояния [27].

Ïа т о г е н е з ТЭН изучен недостаточно. Видимо, наиболее важную роль

âего развитии играют иммунные механизмы, в частности цитотоксическое действие Т-лимфоцитов на клетки эпидермиса, в результате которого запускается апоптоз кератиноцитов. Возможно, лекарственные препараты или их метаболиты, выступая как гаптены, связываются с поверхностью кератиноцитов и придают им антигенные свойства. Существует связь между лекарственной токсидермией и нарушением детоксикационной функции печени, в результате чего препарат оказывает или непосредственное токсическое действие на кожу, или изменяет антигенные свойства кератиноцитов. Активированные лимфоциты и кератиноциты выделяют цитокины, которые вызывают гибель клеток и интоксикацию организма.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заболевание обычно развивается остро, характеризуется высокой лихорадкой, нарастающей слабостью, болями в сус-

113

тавах, пояснице, жжением и болезненностью кожи. В дальнейшем в местах трения возникают эритематозные, слегка отечные, сливающиеся пятна. Часть пятен приобретают синюшно-буровато-пепельную окраску. При надавливании на кожу, при трении бельем и при других механических воздействиях эпидермис отслаивается сплошным пластом. На других участках кожи на фоне эритемы появляются крупные, уплощенные с дряблой покрышкой пузыри, наполненные серозным, а иногда серозно-кровянистым содержимым. Пузыри вскрываются, а на их месте появляются эрозии, окаймленные обрывками пузырей. Симптом Никольского резко положительный, даже на участках внешне неизмененной кожи. В результате отслойки эпидермиса образующиеся эрозии могут занимать от 20 до 90% всей поверхности кожи. С поверхности эрозий отделяется обильный серозный или се- розно-кровянистый экссудат, что приводит к обезвоживанию и деминерализации организма. Наряду с кожей поражаются слизистые оболочки рта, глаз, половых органов, происходит отслойка эпителия слизистой оболочки трахеи, бронхов. Полная клиническая картина заболевания развивается че- рез 12–36 ч, реже через несколько суток. По внешнему виду такие больные напоминают пациентов с ожогами II степени (ошпаренных) (рис. 43).

Общее состояние больного характеризуется крайней степенью тяжести, проявляющейся высокой температурой тела, головными болями, прострацией, сонливостью и симптомами обезвоживания организма, приводящими к расстройствам кровообращения и функции почек. Возможно одновременное поражение нескольких органов — печени, легких, почек. Тяжелое состояние больных, помимо выраженной дегидратации и нарушения электролитного баланса, проявляется главным образом синдромом эндогенной интоксикации, обусловленным нарушением метаболизма белков.

В лабораторных показателях отмечается лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево с появлением токсических форм нейтрофилов, лимфопенией, отсутствием эозинофилов. В протеинограмме — гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Наблюдается повышение содержания билирубина, моче- вины, азота и активности аминотрансфераз; в анализах мочи — протеинурия и гематурия.

Течение процесса без лечения неуклонно прогрессирует, возможны развитие отека легких, острого канальцевого некроза почек, септицемии за счет вторичной инфекции и септического шока с летальным исходом.

Осложнения чаще развиваются на 2–3-й неделе заболевания.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у проводят с многоформной экссудативной эритемой и синдромом стафилококковой обожженной кожи.

Л е ч е н и е. Необходима ранняя госпитализация больных в реанимационное отделение для борьбы с синдромом интоксикации, нарушениями гомеостаза и нормализации водного, электролитного, белкового баланса. Больным назначают кортикостероиды из расчета по преднизолону 2–5 мг/кг массы в сутки, предпочтительно с парентеральным введением. Необходимо поддержание водно-электролитного баланса. Возможно применение гемосорбции и плазмафереза. Имеются сообщения об успешном применении интеровенозного введения иммуноглобулина (IVIG) [134, 223]. Назначают анти-

114

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ КЕРАТИНИЗАЦИИ

ИХТИОЗЫ

Термин «ихтиоз» (от греч. ιχτυς — рыба) используется для обозначения ши-

рокой группы заболеваний, связанных с нарушением кератинизации. Этот термин был предложен в 1808 г. R. Willan и Th. Bateman.

Э т и о л о г и я этих заболеваний различна, но клинические проявления характеризуются выраженным гиперкератозом в виде сухой, шелушащейся кожи. Тяжесть поражения кожи может быть различна — от легких до тяжелых проявлений. Существуют как наследственные, так и приобретенные формы заболевания. Большинство тяжелых форм ассоциированы с эритемой, ладонно-подошвенным гиперкератозом, эктропионом, гипогидрозом и алопецией. При всех формах ихтиоза страдают процессы терминальной клеточной дифференцировки и ороговения эпидермиса, что обусловлено мутациями генов. Это могут быть дефекты структурных белков — кератинов, белков клеточной адгезии и белков «рогового конверта». При некоторых формах ихтиоза страдает синтез или транспорт липидов в эпидермисе. В последние годы были выявлены генетические нарушения, лежащие в основе ихтиоза и ихтиозиформных заболеваний. Идентифицировано более 10 генов, ответственных за развитие ихтиоза. На основании этого была разработана современная классификация первичных форм ихтиоза [154].

Ê ë à ñ ñ è ô è ê à ö è ÿ:

υвульгарный ихтиоз — самый частый вариант, наследуется аутосомнодоминантно;

υрецессивный Х-сцепленный ихтиоз, встречается только у мужчин;

υаутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз;

υврожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия (эпидермолити- ческий гиперкератоз), в большинстве случаев наследуется аутосомнодоминантно.

Сравнительные данные об основных первичных формах ихтиоза представлены в табл. 4 [208].

116

При этих вариантах заболевания избыточное ороговение кожи возникает первично, как результат усиленной клеточной кинетики или нарушения отшелушивания. При всех формах отмечается барьерная дисфункция, включа- ющая в себя повышенную трансэпидермальную потерю воды и снижение влагоудерживающей способности кожи.

Некоторые формы ихтиоза манифестируют с рождения — это аутосом- но-рецессивный врожденный ихтиоз, который может проявляться в виде «коллодийного плода» или «ихтиоза Арлекина», при других формах изменения на коже проявляются после первого месяца жизни.

Проявления ихтиозов при рождении представлены в табл. 5.

Таблица 5

Клинические проявления различных форм ихтиоза при рождении [97]

117

Эритродермия (с шелушением Синдром KID èëè áåç íåãî)

ВУЛЬГАРНЫЙ ИХТИОЗ

Вульгарный ихтиоз — наиболее частая форма ихтиоза, встречается с частотой (1 : 250)...(1 : 300) жителей. Заболевание нередко не распознается и не диагностируется. Характеризуется замедленным отшелушиванием рогового слоя. В отличие от других форм ихтиоза, вульгарный ихтиоз никогда не манифестирует в периоде новорожденности, сухость кожи появляется не ранее 3 мес жизни. Часто сочетается с АД.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. У больных вульгарным ихтиозом имеется мутация в гене FLG. Эта мутация была обнаружена в 2006 г. W. McLean, A. Irvin и их сотрудниками [101, 158]. FLG образуется из профилаггрина в зернистом слое эпидермиса. Он способствует агрегации отдельных разрозненных филаментов, составляющих цитоскелет, в единый комплекс. Результатом этого является формирование постклеточных структур, богатых белком, не имеющих органелл, носящих название корнеоцитов. Протеолиз FLG является ключевым моментом гомеостаза в эпидермисе. При его деградации образуются аминокислоты, такие как глутамин, аргинин и гистидин, образующие натуральный увлажняющий фактор эпидермиса. Ген, кодирующий FLG, находится на длинном плече 1-й хромосомы (локус 1q21). Мутации в гене FLG приводят к снижению содержания натурального увлажняющего фактора, увеличению трансэпидермальной потери воды и, как следствие этого, появле-

118

нию сухости кожи. Для определения мутаций в гене FLG используют метод полимеразной цепной реакции. Использование этого метода позволило обследовать популяции в Европе и Азии. Мутации в гене FLG выявлены у 10% жителей Европы. В настоящее время идентифицированы четыре наиболее часто встречающиеся мутации в гене FLG — R501X, 2282de14, R2447X и S3247X. В Северной Европе в 80% случаев встречается мутация R501X и 2282de14 [198]. Тип наследования — семидоминантный. У пациентов, являющихся гомозиготами по данной мутации, отмечается более тяжелое течение заболевания, по сравнению с гетерозиготами, которые оставались фенотипи- чески здоровыми или с минимальными проявлениями ихтиоза, такими как гиперлинеарность ладоней или незначительное шелушение на коже голеней. От 25 до 50% пациентов с АД имеют такую мутацию в гене FLG. Именно с ней связано нарушение кожного барьера и проникновение через кожу аллергенов и их воздействие на иммунную систему [12, 158].

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Клинические проявления заболевания при рождении отсутствуют, а первые изменения на коже можно заметить после 3 мес жизни, но родители чаще замечают сухость кожи у ребенка в возрасте около 2 лет. Максимальные проявления вульгарного ихтиоза приходятся на пубертатный период. Клиническая картина включает в себя три признака: шелушение, фолликулярный гиперкератоз, огрубение и повышенную склад- чатость (гиперлинеарность) кожи ладоней и подошв. При вульгарном ихтиозе гиперкератотические чешуйки располагаются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей и больше всего выражены на передней и боковых поверхностях голеней. Кожа на этих участках сухая, ороговевшие че- шуйки крупные, толстые и темные, с трудом отторгаются от подлежащей поверхности (рис. 44). Сгибы и складки туловища и конечностей свободны от высыпаний. На других участках тела на фоне сухости могут выявляться мелкие, серые, отрубевидные чешуйки. Фолликулярный гиперкератоз (гиперкератоз устьев волосяных фолликулов) лучше всего заметен на разгибательных поверхностях плеч и бедер. У пациентов-гомозигот по FLG-мутации он встречается в 100% случаев, у гетерозигот — в 66%. Изменение папиллярного рисунка кожи ладоней и подошв имеет характерный вид и нередко является первым признаком заболевания (рис. 45). В динамике клинических проявлений вульгарного ихтиоза отмечается четкая сезонность. Так, в летний период, особенно при пребывании в теплом и влажном климате и на море, сухость кожи значительно уменьшается, а зимой — усиливается.

Экспрессивность заболевания может быть различной: от малозаметных и часто не диагностируемых форм до выраженных поражений кожи, значительно снижающих качество жизни пациента.

Вульгарный ихтиоз часто сочетается с АД, аллергическим ринитом, бронхиальной астмой. Было выявлено, что у детей с мутациями в гене FLG АД на- чинался раньше и протекал тяжелее [66]. У больных с вульгарным ихтиозом аллергический контактный дерматит, например на никель, встречается чаще, что связано, видимо, с нарушением барьерной функции кожи [153].

П а т о м о р ф о л о г и я. Гистологически определяется гиперкератоз с истончением или полным отсутствием зернистого слоя.

119

Äи а г н о с т и к а. Диагноз ставят прежде всего на основании типичной клинической картины, наличия подобного заболевания у родственников и характерной гистологической картины.

Äи ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у вульгарного ихтиоза проводят с АД и врожденным ихтиозом. Наличие фолликулярного гиперкератоза помогает дифференцировать вульгарный ихтиоз от других форм ихтиоза. Проявления вульгарного ихтиоза часто уменьшаются с возрастом и при пребывании в теплом климате. Вульгарный ихтиоз следует также дифференцировать от приобретенной сухости кожи, которая может развиваться при нарушении питания, гипер- и гиповитаминозе А, гипотиреозе, саркоидозе, лейкозе, лимфогранулематозе, злокачественных опухолях.

Л е ч е н и е заключается в назначении эмолиентов, содержащих кератолитические, увлажняющие вещества и липиды. У детей первого года жизни мази и кремы с мочевиной, молочной и салициловой кислотами не используют вследствие возможного токсического эффекта в результате всасывания. Использование эмолиентов у детей раннего возраста с вульгарным ихтиозом служит профилактикой развития АД в дальнейшем.

РЕЦЕССИВНЫЙ Х-СЦЕПЛЕННЫЙ ИХТИОЗ

Рецессивный Х-сцепленный ихтиоз встречается с частотой (1 : 2000)...

(1 : 6000) жителей, болеют только мужчины.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. При этом заболевании выявлен генетически обусловленный дефект — недостаточность фермента — стероидной сульфатазы. Ген, кодирующий стероидную сульфатазу, находится в локусе Xp22.32. Стероидная сульфатаза контролирует гидролиз сульфата холестерина, который находится в межклеточных промежутках зернистого и рогового слоев. Его гидролиз способствует слущиванию рогового слоя. Очевидно, что в отсутствие стероидной сульфатазы межклеточные связи не ослабляются, именно с этим дефектом связано развитие ретенционного гиперкератоза: упрочение связей между клетками и задержка отторжения роговых чешуек.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и течение заболевания отличаются большей тяжестью, нежели при вульгарном ихтиозе. Заболевание начинается на 2–6-й неделе жизни. У девочек, гетерозиготных по дефектному гену, на 2–3-й неделе жизни может развиваться помутнение роговицы. У мальчиков поражение кожи локализуется в складках, на задней поверхности шеи, в локтевых и подколенных сгибах, на туловище. Лицо, ладони и подошвы свободны от поражения. Высыпания представлены крупными темно-коричне- выми плотными чешуйками, в связи с чем кожа выглядит грязной, как бы давно не мытой. Помутнение роговицы наблюдается у 50% больных, у 20% выявляется крипторхизм. В отличие от вульгарного ихтиоза, состояние кожи пациентов с возрастом не улучшается.

Вследствие дефицита плацентарной стероидной сульфатазы у матерей рождение таких детей может осложняться слабостью родовой деятельности.

П а т о м о р ф о л о г и я. Выявляется диффузный мощный гиперкератоз. Зернистый слой нормальный или незначительно утолщен (в отличие от ву-

120