Болезни кожи новорожденных и грудных детей. Краткое руководство для врачей

обнажается межклеточный матрикс, служащий «якорем» для бактерий. Нарушенный локальный иммунный ответ в еще большей степени способствует вторичному инфицированию Staphylococcus aureus и может играть роль триггера в запуске каскада воспалительных реакций. Стафилококковые токсины, выступая в качестве суперантигена, индуцируют Ig E-зависимый ответ и стимулируют массивную активацию Th2-клеток. Это антигены, способные непосредственно и без предварительного процессинга антигенпрезентирующими клетками взаимодействовать с молекулами главного комплекса гистосовместимости. В результате распознавания антиген теряет селективность и вовлекает в патологический процесс большие группы Т-клеток. Их активация сопровождается избыточной продукцией различных медиаторов иммунного ответа, что приводит к ряду нежелательных реакций. Тяжесть АД коррелирует с наличием антител класса Ig E к суперантигенам.

Экзогенные протеазы, вырабатываемые Staphylococcus aureus, также нарушают эпидермальный барьер, способствуя проникновению аллергенов, и тем самым вызывают обострение АД (рис. 35).

По опубликованным данным, наиболее часто (примерно в 78% случаев) течение АД осложняется присоединением стафилококковой инфекции, у 2% больных инфекция вызывается β-гемолитическим стрептококком груп-

пы А (S. pyogenes). В 18% случаев имеется смешанная стрепто-стафилодер- мия. Гемолитические стрептококки содержат М-протеин, общий с антигенами миокарда и клубочков почки человека, что способствует образованию антител против данных тканей и развитию ревматизма и постстрептококкового гломерулонефрита [199].

Вирусные инфекции. Герпетиформная экзема Капоши (вакциниформный пустулез, герпетическая экзема) осложняет течение АД и некоторых других хронических дерматозов (болезнь Дарье, термические ожоги, пузырчатка). Венгерский ученый М. Капоши описал это заболевание в 1887 г. Заболевание чаще встречается у детей младшего возраста.

Герпетическая экзема чаще вызывается ВПГ-1, реже ВПГ-2. Она может возникать как при первично возникшей у ребенка герпетической инфекции, так и при ее рецидиве, что связано со снижением барьерно-защитных функций кожи у больных с АД.

Источником заражения является больной герпесом, находившийся в контакте с ребенком, больным АД. Инкубационный период составляет 2–7 дней. Заболевание начинается остро, вскоре после контакта ребенка с АД и больного простым герпесом. У пациента отмечается ухудшение общего состояния, повышение температуры тела до 38...40° С, выраженное беспокойство, сменяющееся вялостью, вплоть до полной прострации, отказом от еды. На коже, пораженной АД, появляются пузырьки и пустулы величиной от булавочной головки до горошины с пупкообразным западением в центре. Содержимое пузырьков вначале серозное, быстро становится геморрагиче- ским. Элементы сыпи чаще локализуются на лице, шее и волосистой части головы, реже — в местах расчесов на туловище и конечностях. К моменту появления герпетических высыпаний клинические проявления АД резко уменьшаются: кожа бледнеет, прекращается мокнутие, исчезает зуд. Харак-

101

терна тесная группировка элементов, вследствие чего после вскрытия пузырьков и образования геморрагических корок лицо ребенка становится похожим на маску. При высыхании корок легко образуются болезненные кровоточащие трещины, при снятии корок появляются эрозии. Пораженной герпетической инфекцией коже свойственна кровоточивость (рис. 36). После заживления на месте бывших пустулезных элементов у половины больных остаются небольшие рубчики. Заболевание протекает волнообразно, высыпания нередко появляются в несколько этапов. У некоторых больных, кроме изменений на коже, поражается слизистая оболочка полости рта и возникает афтозный стоматит. При попадании вируса на слизистую оболоч- ку век развиваются герпетические конъюнктивит и кератит. Почти у всех детей увеличиваются регионарные лимфатические узлы. В тяжелых случаях может развиться менингоэнцефалит.

Герпетиформную экзему Капоши необходимо дифференцировать от стрептококкового импетиго. В неясных случаях окончательный диагноз ставят с помощью вирусологических исследований. С помощью моноклональных антител в мазке, приготовленном из содержимого везикул, можно выявить антигены ВПГ и установить его тип.

Лечение герпетиформной экземы Капоши должно быть комплексным. Больные должны быть изолированы, так как они могут являться источником заболевания для других детей, страдающих АД. Необходима системная противовирусная терапия — назначают ацикловир per os (по 0,2 г 5 раз в сутки для детей старше 2 лет и по 0,1 г 5 раз в сутки для детей младше 2 лет), в тяжелых случаях ацикловир вводят внутривенно. Препарат назначают в течение 5–8 дней. При наслоении вторичной гнойной инфекции показаны антибиотики (цефалоспорины, линкомицин, эритромицин). При выраженных признаках интоксикации проводят инфузионную терапию. Наружное лечение определяется стадией процесса. В начале заболевания назначают противовирусные мази: ацикловир, фенистилпенцивир и др. После образования корок используют пасту Лассара, дерматоловую мазь. На эрозии и трещины наносят анилиновые красители. Все больные герпетической экземой нуждаются в консультации окулиста. При герпетическом поражении глаз с первых дней назначают противовирусные средства (3% глазная мазь ацикловир).

Контагиозный моллюск (eczema molluscatum) является довольно частым вирусным осложнением АД, особенно у детей первого года жизни. Папилломавирусная инфекция также нередко осложняет течение АД, вызывая развитие eczema verrucatum (cм. раздел «Вирусные инфекции»).

ЭКЗЕМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДРУГОЙ ЭТИОЛОГИИ

СИНДРОМ ГИПЕРИММУНОГЛОБУЛИНЕМИИ Е

Синдром гипериммуноглобулинемии Е (синдром Джоба) — редкое генети- ческое заболевание, относящееся к первичным иммунодефицитам. Частота встречаемости синдрома составляет 1 на 1 000 000 жителей [4]. Заболевание

102

характеризуется высоким содержанием Ig E в ассоциации с АД и рецидивирующими инфекциями кожи и дыхательной системы.

Чаще встречаются спорадические случаи заболевания. Выделяют ауто- сомно-доминантный и аутосомно-рецессивный варианты гипер-Ig E-синд- рома [4, 199].

При аутосомно-доминантном варианте заболевания имеется мутация в гене STAT3. Высыпания на коже при гипер-Ig E-синдроме обычно похожи на проявления АД, однако, в отличие от него, они появляются уже в периоде новорожденности. Кожные проявления на лице представлены воспалительными папулами и пустулами, похожими на угри новорожденных. Далее процесс на коже может становиться генерализованным и обычно протекает тяжелее, чем АД. Кроме того, высыпания обычно резистентны к стандартной терапии. Для гипер-Ig E-синдрома характерна рецидивирующая гнойная инфекция, очень часто проявляющаяся в виде так называемых холодных абсцессов, после разрешения которых на коже остаются рубцы. Наиболее частым бактериальным агентом является Staphylococcus aureus, но также встречаются Streptococcus и Haemophilus, а иногда выделяются грамотрицательные бактерии. Высыпания на коже могут локализоваться в интертригинозных и заушных областях, характерен наружный отит и рецидивирующий фолликулит, особенно на верхней части спины и груди. На лице появляются мелкие рубчики. У 60–80% больных имеет место хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек [100]. Типичны грубые черты лица, которые появляются у детей старшего возраста и взрослых, с асимметрично расположенными глазами, выпуклым лбом и подбородком и характерным носом с широким кончиком. Аномалии скелета проявляются частыми переломами при минимальных травмах и гипермобильностью в суставах. Имеются сообщения о развитии у таких детей сколиоза. Аномалии зубочелюстной системы проявляются в длительном сохранении молочных зубов и задержке прорезывания коренных зубов [4, 199]. При лабораторном исследовании выявляется высокое содержание Ig E. Диагности- чески значимым является показатель, в 10 раз превышающий возрастную норму. Имеются данные о снижении содержания Th17-клеток [100, 226]. В периферической крови таких больных отмечается выраженная эозинофилия. Для заболевания характерны эпизоды рецидивирующей пневмонии

ñабсцессами, ведущими к пневмоцеле и бронхоэктазам. У пациентов имеется высокий риск развития онкологических заболеваний, особенно неходжкинских лимфом.

При аутосомно-рецессивном варианте заболевания имеется мутация в гене DOCK8. Для заболевания характерны высокое содержание Ig E, более выраженная эозинофилия, хронический дерматит, рецидивирующие бактериальные и вирусные инфекции. Высыпания на коже не всегда существуют

ñрождения, но они протекают тяжелее, чем при доминантной форме. Заболевание нередко осложняется рецидивирующей вирусной инфекцией (простой герпес, папилломавирусная инфекция, контагиозный моллюск). У многих пациентов отмечается бронхиальная астма и пищевая аллергия. В то же время пневмония развивается редко. Кандидоз кожи и слизистых оболо-

103

чек, грубые черты лица и аномалии скелета и зубов при этой форме встреча- ются реже. Отмечается высокий риск развития сквамозно-клеточной карциномы и лимфомы кожи. В крови выявляются снижение содержания Ig M и лимфопения. Нередко у пациентов имеются неврологические нарушения. Больные с рецессивной формой болезни обычно погибают на втором-тре- тьем десятилетии жизни, в то время как больные с доминантной формой доживают до 50–60 лет [4, 199].

Л е ч е н и е заключается в интенсивной системной терапии бактериальных и микотических инфекций и хорошем уходе за кожей. Наружно назна- чают топические антибактериальные препараты. Топические кортикостероиды назначают осторожно вследствие высокого риска осложнения вирусной инфекцией, особенно у пациентов с аутосомно-рецессивной формой. Имеются данные о применении иммуноглобулина [199].

СИНДРОМ ВИСКОТТА–ОЛДРИЧА

Синдром Вискотта–Олдрича — редкое Х-сцепленное рецессивное заболевание с вариабельным клиническим фенотипом, зависящим от типа мутации в гене WAS-протеин [190]. Заболевание характеризуется триадой признаков: иммунодефицит, тромбоцитопения, экзематозные высыпания на коже. Болеют в основном мальчики.

Э т и о л о г и я. Заболевание связано с мутацией в гене WAS-протеин, расположенном в локусе Xp11.22. Ген WAS состоит из 12 экзонов и кодирует белок в 502 аминокислоты. WAS-протеин — это цитоплазматический белок, который экспрессируется только в кроветворных клетках и играет ключевую роль в регуляции ответа лимфоцитов и тромбоцитов на внешние стимулы. Дефект в WASP приводит к нарушению взаимодействия Т-лимфоцитов и антигенпрезентирующих клеток [107, 190, 227].

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Синдром Вискотта–Олдрича проявляется в первые месяцы жизни в виде петехиальной сыпи и экхимозов, кровавого поноса. Нередко отмечаются носовые кровотечения. Причиной этих проявлений являются тромбоцитопения и нарушение функции тромбоцитов. Тромбоциты у таких пациентов мелкие с нарушенной структурой и уменьшенным сроком жизни [227].

Дерматит развивается в первые месяцы жизни. Его клиническая картина соответствует таковой при АД, однако традиционное лечение результата не дает [107, 227]. Нередко у пациентов имеются и другие Ig E-опосредо- ванные аллергические заболевания, такие как крапивница, пищевая аллергия и астма.

Бактериальные инфекции начинаются после элиминации материнских антител и проявляются стафилококковым импетиго, фурункулезом, наружным и средним отитом, пневмонией, менингитом и сепсисом.

Дополняют клиническую картину синдрома Вискотта–Олдрича гепатоспленомегалия, лимфаденопатия и аутоиммунные осложнения. К наиболее частым аутоиммунным проявлениям относятся гемолитическая анемия, которая встречается у 36% пациентов до 5-летнего возраста, васкулит,

104

включая церебральный васкулит (29%), артрит (29%), нейтропения (25%), воспалительные заболевания кишечника (9%) и нефропатия (3%). Аутоиммунные гематологические заболевания характеризуются продукцией антител против клеток и белков крови. Аутоиммунные проявления синдрома Вискотта–Олдрича чаще встречаются в европейской популяции и в США, реже в Японии [107].

Риск развития злокачественных опухолей у больных с синдромом Вис- котта–Олдрича в 100 раз выше, чем у других детей этого возраста. Наиболее часто у них развиваются неходжкинские лимфомы [195].

Заболевание имеет прогрессирующее течение и приводит к гибели пациентов, которым не была произведена трансплантация костного мозга, в подростковом возрасте. Около 40% больных погибают от инфекции, 21% от кровотечений, в 23% случаев развиваются злокачественные опухоли. Имеется описание клинического случая сочетания синдрома Вискотта–Олдрича с ювенильной ксантогранулемой, которая является одной из форм ЛКГ [103].

При лабораторном исследовании у 100% пациентов выявляется тромбоцитопения до 80•109/л, а в некоторых случаях и до 20•109/л. Часто выявляется эозинофилия. Содержание общего иммуноглобулина обычно нормальное, а Ig M снижено.

Л е ч е н и е. Терапией выбора является трансплантация стволовых клеток [195]. Применяют антибактериальную терапию, переливание тромбоцитной массы и плазмы крови, внутривенное введение иммуноглобулина.

СТРОФУЛЮС

Строфулюс (детская почесуха, папулезная крапивница) — хроническое рецидивирующее заболевание с характерными папуло-везикулезными (серопапулезными) высыпаниями, сопровождающимися зудом. Строфулюс — одно из наиболее частых заболеваний, встречающихся в детском возрасте. У некоторых больных он сочетается с АД.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Большое значение в возникновении строфулюса отводится пищевым аллергенам (коровье молоко и молочные продукты, яйца, рыба, морепродукты, мед, какао, шоколад, цитрусовые, земляника, орехи и др.), укусам насекомых (комары, блохи, клопы), токсико-аллергиче- ским воздействиям при желудочно-кишечных, инфекционных заболеваниях и нарушениях функции печени, гельминтозах, лямблиозе. Развитие строфулюса могут инициировать некоторые медикаменты. Заболевание нередко появляется после профилактических прививок. Строфулюс часто развивается в период прорезывания зубов. Зарубежные авторы связывают возникновение папулезной крапивницы исключительно с укусами блох, москитов и других насекомых.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение, развивается у детей с аллергическим диатезом, чаще на фоне искусственного вскармливания. Первые проявления строфулюса возникают после 6-го месяца жизни, наиболее часто встречаются между 2-м и 4-м годами жизни. Типичным морфологическим элементом является папу-

105

ТОКСИДЕРМИИ

Токсидермия — острое токсикоаллергическое поражение кожи в ответ на введение в организм различных веществ. Побочные действия лекарственной терапии чаще всего проявляются легким зудом или сыпью, которые исчезают вскоре после отмены препарата. Однако встречаются и тяжелые, угрожающие жизни состояния. Лекарственные реакции кожи у новорожденных встречаются очень редко, чаще они возникают у детей старше 3–6 мес [27].

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Лекарственное вещество, вызывающее токсидермию, может быть принято через рот, введено парентерально, ингаляционно, нанесено на кожу или слизистые оболочки. Иногда токсидермии возникают после употребления некоторых пищевых веществ (консервы, грибы и др.) или пищевых добавок (красители, консерванты), вдыхания пыльцы растений и различных летучих веществ (духи, лаки). Пищевые токсидермии составляют около 15% всех токсидермий.

В основе развития токсидермий лежат иммунные и неиммунные реакции. К иммунным реакциям относятся:

υаллергические реакции немедленного типа (тип I); они опосредуются выработкой большого количества Ig E; антигеном или гаптеном чаще является лекарственное вещество; взаимодействие препарата с Ig E приводит к дегрануляции тучных клеток и выбросу из них гистамина, простагландинов и других биологически активных веществ; клиниче- ски этот тип токсидермии проявляется крапивницей, отеком Квинке, снижением артериального давления (анафилактическим шоком); такие реакции чаще возникают при парентеральном введении препаратов;

υцитотоксические аллергические реакции (тип II); в этом случае лекарственное вещество (антиген) фиксируется на клеточной мембране; существует несколько механизмов повреждения клеток; первый — комплементопосредованная цитотоксичность; связывание препарата (антибиотики, сульфаниламиды и др.) с антителом приводит к активации комплемента и лизису тромбоцитов и лейкоцитов; второй механизм — антителозависимая клеточная цитотоксичность либо активация фагоцитоза; иммунные комплексы, образованные препаратом и антителами, активизируют лизис клеток и их фагоцитоз;

υиммунокомплексные аллергические реакции (тип III); лекарственное вещество (антиген) в циркулирующей крови образует иммунные комп-

107

лексы с антителами; антитела обычно представлены иммуноглобулинами класса G, реже M; иммунные комплексы откладываются в стенках мелких сосудов, активируют комплемент и миграцию нейтрофилов; таков патогенез сывороточной болезни; латентный период реакции составляет 5–7 сут; клиническими проявлениями иммунокомплексных реакций могут быть васкулиты, крапивница, артрит, гломерулонефрит, альвеолит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз;

υаллергические реакции замедленного типа (тип IV); реакции опосредуются Т-лимфоцитами; антигеном является лекарственный препарат; сенсибилизированные лимфоциты после связывания с антигеном высвобождают цитокины, запускающие воспалительную реакцию.

Большинство лекарственных препаратов — вещества с небольшой молекулярной массой — неполные аллергены (гаптены). Их превращение в полный антиген осуществляется путем образования химической связи с белками крови. Нередко метаболиты лекарств более значимы для организма, чем первичная структура препарата [157].

Ê неиммунным механизмам развития токсидермий относятся:

υнаследственная ферментная недостаточность;

υкумуляция (накопление), например развитие меланоза при лечении препаратами золота; появление серого цвета кожи при длительном использовании препаратов серебра;

υиндивидуальная непереносимость препаратов (идиосинкразия). Практически все лекарственные препараты (чаще антибиотики, сульфа-

ниламиды, противосудорожные средства, салицилаты, транквилизаторы, витамины и др.) могут вызывать токсические кожные реакции. Определенное значение имеет способ введения лекарства. Так, наиболее часто сенсибилизация к пенициллину наступает при соприкосновении этого антибиотика с кожей и слизистой оболочкой (применение раствора для полосканий, капель для глаз, аэрозолей, мазей). Токсидермия может развиться в любое время после применения лекарств (от несколько часов до 11/2 мес), но чаще гиперчувствительность проявляется на 6–14-й день от начала приема лекарств.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Для клинических проявлений токсидермий характерен ряд общих черт: острое начало заболевания, симметрич- ность расположения на коже элементов сыпи (за исключением фиксированной эритемы), наличие более или менее выраженного нарушения общего состояния (лихорадка, недомогание, интоксикация, боли в животе, полиаденопатия, появление чувства жжения кожи, зуда), склонность элементов сыпи к росту и слиянию (особенно в складках), нередко наличие геморраги- ческого компонента в элементах сыпи, пластинчатое шелушение при их разрешении, улучшение и постепенное выздоровление вслед за прекращением действия лекарства, спровоцировавшего заболевание.

Кожные проявления токсидермии характеризуются самой разнообразной в морфологическом отношении сыпью: среди элементов встречаются пятнистые, уртикарные, папулезные, буллезные, узловатые и пустулезные

108

высыпания. Клиническая картина может быть представлена как моно-, так и полиморфными элементами.

Классификация токсидермий

Экзантематозная токсидермия

Крапивница

Фиксированная эритема

Пустулезная токсидермия

Буллезная токсидермия

Многоформная экссудативная эритема

Синдром Стивенса–Джонсона

Синдром Лайелла

Лекарственная волчанка

Лекарственные лихеноидные реакции Синдром DRESS

ЭКЗАНТЕМАТОЗНАЯ ТОКСИДЕРМИЯ

Экзантематозная токсидермия проявляется розеолезными и папулезными высыпаниями. Это наиболее частая форма токсидермии у маленьких детей. Риск развития этой формы токсидермии увеличивается при вирусных инфекциях. Обычно высыпания появляются через 7–14 дней после начала приема препарата. Наиболее частой причиной развития экзантематозной формы токсидермий являются пенициллины, сульфаниламиды, цефалоспорины и противосудорожные препараты. Экзантематозная токсидермия возникает остро, иногда ей может предшествовать зуд кожи. Высыпания располагаются симметрично, локализуются преимущественно на коже туловища и лица, реже — на конечностях, иногда — на ладонях и подошвах. Появляющиеся на коже элементы вначале мелкие, ярко-розового цвета, имеют округлую форму, а в дальнейшем они увеличиваются в размерах и сливаются, образуя крупные изолированные или сливные очаги. Высыпания внача- ле яркие, затем цвет их становится синюшно-розовым (рис. 38). Уже на 2–3-й день существования элементы сыпи начинают шелушиться, причем отрубевидное шелушение происходит сразу по всей поверхности пятна. Реже эта форма токсидермии проявляется геморрагической сыпью.

Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь экзантематозную форму токсидермий от вирусных экзантем довольно сложно.

Существует своеобразная реакция на прием ампициллина и амоксициллина, носящая название «ампициллиновая сыпь», которая возникает при назначении этих антибиотиков почти у всех больных инфекционным мононуклеозом (возбудитель — вирус Эпштейна–Барр) и при первичной цитомегаловирусной инфекции. Эритема и энантема сочетаются с головными болями, повышением температуры тела, иногда — с артралгией. Высыпания появляются на 1–2-й день после начала приема антибиотика и исчезают на 5–8-й день после его отмены (рис. 39).

Описан особый вариант токсидермии у новорожденных, получающих ванкомицин (синдром красного ребенка). Эта реакция характеризуется по-

109

явлением вскоре после инфузии препарата интенсивных, красных пятнистых высыпаний на шее, лице и верхней части туловища. Это состояние может сопровождаться гипотензией и шоком. Реакция развивается быстро в течение нескольких часов после инфузии [157].

Токсидермии чаще возникают у ВИЧ-инфицированных новорожденных.

КРАПИВНИЦА

Заболевание характеризуется появлением на коже волдырей, быстро увеличивающихся в количестве и размерах. Высыпания сопровождаются сильным зудом. Развитие крапивницы обычно связано с реакцией немедленного типа I, опосредованной Ig E. Волдырь представляет собой ограниченный отек сосочкового слоя дермы, возникающий вследствие повышенной проницаемости стенок сосудов. Это возвышающиеся над уровнем кожи элементы размерами от чечевицы до ладони и более. Они имеют плотноэластическую консистенцию, округлую форму, четкие границы. Цвет волдырей изменяется от ярко-красного до фарфорово-белого в зависимости от состояния сосудов в элементе.

Крапивница может быть острой и хронической, высыпания существуют от нескольких часов до 2 дней и дольше, а затем бесследно исчезают. Каждый отдельно взятый элемент существует не дольше 24 ч. Характерно одновременное исчезновение элементов на одном участке кожи и появление их на другом. Распространенность высыпаний при крапивнице различна — от единичных волдырей на ограниченном участке кожи до обильной сыпи, покрывающей большую площадь поверхности тела (рис. 40).

При отеке Квинке (гигантская крапивница, ангиоэдема) происходит резкий отек кожи и подкожной клетчатки, значительное увеличение в объеме губ и языка. Больные ощущают зуд или жжение ладоней и подошв, онемение языка, давящую боль за грудиной, сердцебиение и слабость. Возникновение отека Квинке на губах, слизистой оболочке полости рта и в области гортани может привести к нарушению дыхания, создавая тем самым угрозу для жизни.

ФИКСИРОВАННАЯ ЭРИТЕМА

Фиксированная эритема возникает чаще при приеме сульфаниламидов, производных барбитуровой кислоты, нестероидных противовоспалительных средств (аспирин, бутадион, индометацин, диклофенак, бруфен), анальгети- ков-антипиретиков (анальгин, парацетамол), пероральных контрацептивов, хинина (в том числе содержащегося в газированных напитках). Иногда заболевание развивается после приема в пищу гороха, бобов, чечевицы и пищевых красителей. У новорожденных и грудных детей эта форма токсидермии встречается редко. Фиксированная эритема может локализоваться на любых участках кожи, а также на слизистых оболочках. При этой форме токсидермии высыпания рецидивируют на одном и том же месте, оставляя после себя стойкую пигментацию.

110