Болезни кожи новорожденных и грудных детей. Краткое руководство для врачей

МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

Малые аномалии развития, или стигмы дизэмбриогенеза, — это разнообразная группа состояний, представляющая нарушения эмбрионального морфогенеза, которые существенно не сказываются на функции органа и не уродуют внешность больного [56]. Они являются результатом воздействия на плод в процессе эмбриогенеза различных неблагоприятных факторов. По определению, аномалии развития имеются уже при рождении или появляются в периоде новорожденности, но иногда они могут возникать и на первом году жизни и даже в более старшем возрасте. Выявление врожденных аномалий имеет важное диагностическое значение, так как некоторые малые аномалии являются маркерами для скрытых больших пороков развития. Приблизительно от 15 до 20% здоровых новорожденных имеют одну малую аномалию развития. Только 0,5% новорожденных имеют три и более малых аномалий развития. Высокий порог стигматизации, когда число малых аномалий развития у одного больного превышает 5 (по некоторым данным, до 7), косвенно свидетельствует о неблагоприятном тече- нии внутриутробного развития и о возможности аномалий и пороков развития органов и систем. Исследования показали, что у таких детей есть приблизительно 20% риска иметь серьезные заболевания.

ДОБАВОЧНЫЕ СОСКИ

Добавочные соски (полителия) — довольно частый вариант аномалии развития, который встречается примерно у 2% женщин, реже у мужчин. Их появление связано с особенностями эмбрионального развития. Расположение дополнительного соска может быть разным. Он может находиться как непосредственно на молочной железе, так и вне ее, например выше или в стороне от нее, в подмышечной области. Часто дополнительные соски локализуются на животе. Они располагаются как би-, так и монолатерально. У новорожденных они маленькие и проявляются светло-коричневыми пятнами, размером 1–3 мм. Имеются сообщения о семейных случаях. Добавочные соски могут содержать гландулярную ткань. У детей с полителией иногда наблюдаются аномалии развития почек и мочевыводящей системы.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у проводят с меланоцитарными невусами, нейрофибромами и бородавками. В пубертатном периоде,

32

если сосок содержит гландулярную ткань, он начинает увеличиваться, при- чинять боль и косметическое неудобство, может потребоваться хирургиче- ское лечение.

ПРЕАУРИКУЛЯРНЫЕ СИНУСЫ И ДОБАВОЧНЫЕ КОЗЕЛКИ

Преаурикулярные синусы и добавочные козелки (ушные подвески) представляют собой небольшие отверстия на переднем крае завитка ушной раковины. Они наблюдаются у 1–5% новорожденных. Преаурикулярные синусы чаще локализуются с одной стороны, но может встречаться и билатеральное расположение. У некоторых пациентов в области синуса возникает вторич- ное инфицирование.

Козелок развивается из дорсальной порции первой жаберной дуги. Добавочные козелки встречаются с частотой 1,7 на 1000 новорожденных и представляют собой мелкие узелки телесного цвета, которые могут локализоваться в любом месте вдоль условной линии, проведенной между козелком и углом рта, чаще с одной стороны, но могут быть и билатеральными (рис. 7). Данные аномалии могут иметь аутосомно-доминатный тип наследования.

У пациентов с преаурикулярными синусами и добавочными козелками необходимо проверять слух, так как аномалия наружного уха может быть признаком скрытого порока, связанного со средним или внутренним ухом.

БРАНХИАЛЬНЫЕ КИСТЫ, СИНУСЫ И ФИСТУЛЫ

Бранхиальные кисты и синусы представляют собой врожденные аномалии, которые чаще проявляются в первое-второе десятилетие жизни. Они являются результатом нарушения эмбрионального развития бранхиального аппарата и, как правило, развиваются из второй жаберной дуги, обычно располагаются на боковой поверхности шеи вдоль грудиноключично-сосцевидной мышцы и представляют собой безболезненные подвижные образования. Бранхиальные синусы и кисты из первой жаберной дуги развиваются крайне редко и локализуются в периаурикулярной области или в верхней части на передней поверхности шеи. Нередко эти образования выявляются только при развитии в них вторичной гнойной инфекции.

ЭПИДЕРМАЛЬНЫЕ НЕВУСЫ

Термин «эпидермальный невус» используется для обозначения группы гамартом эктодермального происхождения. Они представляют собой аномалии развития эпидермиса и придатков кожи.

Эпидермальные невусы — проявление кожного мозаицизма. Мозаицизм представляет собой существование генетически различающихся клеток в пределах одного организма. Мозаицизм может возникнуть вследствие постзиготных соматических мутаций. Эпидермальные невусы обычно расположены по линиям Блашко. Линии Блашко были описаны более 100 лет назад. Они соответствуют линиям миграции и пролиферации эпидермальных

33

клеток в ходе эмбриогенеза. Впервые эпидермальный невус, расположенный по линиям Блашко, был описан в 1901 г. Эпидермальные невусы встре- чаются примерно у 0,1–0,3% новорожденных. До 80% невусов появляются в течение первого года жизни, остальные — в возрасте до 14 лет [182].

Выделяют органоидные (невус сальных желез, комедоновый невус, эккринный невус) и неорганоидные эпидермальные невусы (кератиноцитарный эпидермальный невус, воспалительный линейный веррукозный эпидермальный невус).

Из экстракутанных поражений при эпидермальных невусах наиболее ча- сто встречается поражение нервной системы, глаз и аномалии скелета.

Невус сальных желез (невус Ядассона, или nevus sebaceous) является наиболее часто встречающимся органоидным невусом и составляет примерно 50% от всех эпидермальных невусов [58]. Он возникает у одного из 1000 новорожденных. В редких случаях имеется ассоциация невуса сальных желез с экстракутанными аномалиями — синдромом Шиммельпеннинга–Фойер- штайна–Мимса.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Причина возникновения невуса сальных желез окончательно неизвестна. Результаты исследований показывают, что невус сальных желез и синдром Шиммельпеннинга–Фойерштайна–Мимса являются следствием мозаицизма и вызваны постзиготными мутациями генов HRAS и KRAS. Эти мутации могут предрасполагать к развитию вторич- ных опухолей у пациентов с невусом сальных желез [82].

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Невус сальных желез — это органоидная гамартома придатков кожи, имеющаяся уже при рождении. Типичный невус сальных желез расположен на волосистой части головы или на лице. Высыпания представлены одиночной желтой или желто-оранжевой бляшкой с бархатистой поверхностью. Размер бляшки составляет от одного до нескольких сантиметров. Форма очага может быть округлой, овальной или линейной. При рождении бляшка обычно выступает над поверхностью кожи, что может быть связано с влиянием андрогенов матери на сальные железы ребенка. С возрастом невус становится более плоским, а в пубертатный период вновь начинает возвышаться над уровнем кожи, что связано с пролиферацией сальных желез. Волосы в очаге не растут. Невус увеличивается пропорционально росту ребенка [58] (рис. 8).

Невус сальных желез обычно существует изолировано, без аномалий в других органах. При синдроме невуса сальных желез Шиммельпеннинга– Фойерштайна–Мимса обычно наблюдаются нейроэндокринные аномалии в виде задержки умственного развития и судорожных припадков. Могут встречаться также аномалии скелета и поражения глаз, включающие колобому радужки и эпибульбарные липодермоиды [62].

Мета-анализ 4 900 наблюдений невуса сальных желез показал развитие в 24% случаев вторичных опухолей. По данным публикаций, наиболее часто встречаются трихобластома, сосочковая сирингоцистоаденома и базаль- но-клеточная карцинома. Однако эти опухоли редко возникают в детском возрасте [143].

34

Äи а г н о с т и к а. Диагноз обычно ставят на основании клинических проявлений, за исключением атипичных случаев, когда требуется гистологическое исследование. В биоптате обнаруживаются незрелые сальные железы и недифференцированные волосяные фолликулы. В периоде новорожденности дифференциальную диагностику проводят прежде всего с aplasia cutis, при которой с рождения на коже отмечается язвенный дефект или атрофия.

Л е ч е н и е. Учитывая возможность злокачественного перерождения опухолей и по косметическим показаниям возможно хирургическое удаление невуса до наступления пубертатного периода, пока не началась пролиферация сальных желез и невус не увеличился [143].

Комедоновый невус (nevus comedonicus) является редкой гамартомой саль- но-волосяного комплекса. Он развивается из сально-волосяного фолликула

èпроявляется линейно расположенными мелкими и крупными сгруппированными комедонами.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Комедоновый невус — спорадическое ненаследственное заболевание. Его патогенез связан с соматическими мутациями, которые происходят в гене рецептора фактора роста фибробластов.

Êл и н и ч е с к а я к а р т и н а. На коже встречаются линейно расположенные группами фолликулы, содержащие пигментированные кератиновые пробки, открытые и закрытые комедоны. Они обычно существуют с рождения. Большинство невусов располагаются унилатерально на лице, конечностях или на туловище. В некоторых случаях возникают элементы, напоминающие акне. В отдельных случаях описано более позднее появление невуса.

Äи а г н о с т и к а. Диагноз ставят клинически. При гистологическом исследовании выявляются гиперкератоз и акантоз фолликулов с расширенными устьями, заполненными кератиновыми массами. Дифференциальную диагностику проводят с комедональными угрями, которые обычно расположены симметрично.

Л е ч е н и е. Специального лечения не существует. Незначительный эффект дают топические и пероральные ретиноиды.

Кератиноцитарный эпидермальный невус — это неорганоидная гамартома кератиноцитов, которая существует с рождения или может появиться в первые месяцы жизни ребенка и значительно реже в более старшем возрасте. У 95% пациентов невус появляется в возрасте до 7 лет. Гистологически разли- чают неэпидермолитический эпидермальный невус, эпидермолитический и воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный невус.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Расположение высыпаний по линиям Блашко подтверждает соматический мозаицизм. При кератиноцитарном эпидермальном невусе описана активация мутаций генов PIK3CA и KRAS [84].

Кроме кожи, мозаицизм может быть представлен и в таких органах и системах, как кости, глаза и ЦНС. В этом случае говорят о синдроме эпидермальных невусов [90, 91].

35

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ИНФЕКЦИЯХ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Высыпания на коже новорожденных, возникающие вскоре после рождения ребенка, могут внешне напоминать сыпи при инфекционных заболеваниях, но не всегда таковыми являются. Например, пустулы у новорожденных могут появляться как при таких пограничных саморазрешающихся состояниях, как токсическая эритема, потница и угри новорожденных, так и при тяжелых инфекционных заболеваниях бактериальной, вирусной и микотиче- ской этиологии [95, 161].

Синдром «черничный кекс» (англ. blueberri maffin) был впервые описан у новорожденных при врожденной краснухе с тромбоцитопенией. Он характеризуется наличием на коже красновато-синих пятен размерами 3–6 мм. Возникновение пятен связано с появлением в коже очагов экстрамедуллярного кроветворения. Этот синдром характерен для таких внутриутробных инфекций, как врожденная краснуха, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, парвовирусная В19-инфекция, однако он может встречаться при гемолитической болезни новорожденных, врожденном сфероцитозе, а также при таких неопластических процессах, как врожденная лейкемия, нейробластома и ЛКГ [95].

Внутриутробные инфекции не могут быть диагностированы только на основании кожных проявлений. У большинства новорожденных отмечаются общие симптомы, характерные для внутриутробных инфекций, — гипотрофия, слабый крик, снижение тонуса мышц, гепатоспленомегалия, увели- чение лимфатических узлов, бледный колорит кожи, изменения нервной системы, поражение глаз.

Лабораторная диагностика внутриутробных инфекций включает в себя клинический анализ крови, где могут выявляться анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышенная СОЭ; биохимический анализ крови (изменение печеночных проб, увеличение содержания С-реактивного протеина). У всех пациентов с подозрением на внутриутробную инфекцию необходимо определение общего и специфического Ig M, проведение серологических реакций для исключения врожденного сифилиса.

37

Структура врожденных инфекций у новорожденных, по A. Singal [184]

Бактериальные

Врожденный сифилис

Вирусные

Простой герпес

Врожденная краснуха

Врожденная ветряная оспа Врожденная парвовирусная В19-инфекция

Микотические

Врожденный и неонатальный кандидоз

Протозойные

Токсоплазмоз

Врожденные инфекции у новорожденных клинически могут протекать с разнообразными проявлениями на коже в сочетании с поражением внутренних органов. Основные кожные проявления при врожденных инфекциях представлены в табл. 3.

Лечение проводится этиологическое, в зависимости от диагностированной инфекции.

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС

Врожденный сифилис (syphilis congenita) — это внутриутробная инфекция, передающаяся трансплацентарно от больной сифилисом матери плоду и характеризующаяся своеобразной клинической картиной и возрастной периодичностью.

Э п и д е м и о л о г и я. В последние годы врожденный сифилис встречался довольно редко. По нашим данным, в последние годы в Санкт-Петербур- ге регистрируется 3–5 случаев заболевания в год. В связи с этим диагностика его в настоящее время затруднительна, что связано с отсутствием классиче- ских проявлений или малосимптомной клинической картиной.

38

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Инфицирование плода сифилисом происходит трансплацентарно начиная с 4-го месяца беременности. При неле- ченном сифилисе мать может заражать своих детей на протяжении всего детородного периода, однако наиболее опасными для потомства являются первые 3 года от момента ее заражения, что соответствует первичному, вторичному и раннему скрытому периоду приобретенного сифилиса.

Бледные трепонемы проникают в организм плода через пупочную вену, лимфатические щели пупочных сосудов и через поврежденные сосуды плаценты.

Сифилис плода. Мертворожденный плод обычно имеет малую массу тела, не соответствующую срокам гестации, или рождается отечным и нередко с мацерацией кожи. При аутопсии выявляются специфические изменения в тканях, характеризующиеся воспалительными явлениями в виде мелкоклеточной инфильтрации, с преобладанием лимфоцитов и плазмати- ческих клеток с последующим разрастанием соединительной ткани с образованием милиарных или солитарных гумм. Чаще всего поражаются пе- чень и селезенка, которые увеличиваются и уплотняются. В почках нарушается развитие канальцев и клубочков, образуются кисты. В легких обнаруживается пролиферация соединительной ткани в межальвеолярных пространствах, пораженные участки легких безвоздушны, уплотнены, имеют беловато-серую окраску, что получило название «белая пневмония». Такое поражение легких может быть несовместимо с жизнью. На 6–7-м месяце внутриутробной жизни поражаются длинные трубчатые кости. На рентгенограммах в этих случаях можно обнаружить специфические остеохондриты и периоститы. Изменения центральной нервной системы проявляются продуктивным лептоменингитом с выраженным склерозом сосудов, менингоэнцефалитом, хориоидитом, реже — гуммозными образованиями. Сердечно-сосудистая система и желудочно-кишечный тракт у плодов поражаются сравнительно редко.

Если не происходит преили интранатальной гибели плода, то у новорожденного может развиться картина активного врожденного сифилиса, характеризующаяся разнообразными проявлениями, затрагивающими многие органы и системы, которые могут сочетаться в различных вариантах или существовать изолированно (моносимптомно).

К л а с с и ф и к а ц и я. Симптомы врожденного сифилиса чаще появляются в первые месяцы жизни, но могут возникнуть после года или даже позже. Поэтому, по ранее принятой в нашей стране классификации, врожденный сифилис включает в себя следующие периоды:

υранний врожденный сифилис, включающий в себя врожденный сифилис грудных детей (до 1 года) и врожденный сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 2 лет);

υпоздний врожденный сифилис (после 2 лет);

υскрытый врожденный сифилис.

В 1995 г. 29-я Всемирная ассамблея здравоохранения приняла Международную классификацию болезней, травм и причин смерти (МКБ-10). В со-

39

ответствии с этим документом, ранний врожденный сифилис подразделяется следующим образом:

υранний врожденный сифилис с симптомами у детей до 2 лет;

υранний врожденный сифилис скрытый (без клинических проявлений с положительной серологической реакцией крови и отрицательной пробой спинномозговой жидкости у детей в возрасте до 2 лет).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Наличие или отсутствие проявлений врожденного сифилиса у новорожденного зависят от стадии сифилиса у матери, ее сопутствующих заболеваний и вредных привычек, которые могут способствовать повреждению плаценты и более легкому проникновению бледных трепонем в организм плода. Если, например, женщина к моменту родов больна первичным сифилисом, то, несмотря на возможное инфицирование плода, количество бледных трепонем в его организме невелико и заболевание при рождении выявлено не будет, а клиническая картина разовьется лишь спустя 11/2–2 мес или позже. При вторичном сифилисе у женщины к моменту родов можно говорить о значительной степени ее инфицированности в период формирования плаценты и, как следствие, большей вероятности рождения ребенка с выраженными проявлениями заболевания.

По клинической характеристике больных принято подразделять на 3 группы.

1-я группа — дети с выраженными проявлениями врожденного сифилиса. Â

этой группе больных выявляются типичные специфические изменения кожи (сифилитическая пузырчатка, диффузная папулезная инфильтрация, розеолезные и папулезные высыпания), слизистых оболочек (специфиче- ский ринит, осиплость голоса, высыпания в зеве), глаз (хориоретинит по типу «соли с перцем»), костей (остеохондриты II–III степени, псевдопаралич Парро, периоститы), центральной нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, гидроцефалия). Со стороны внутренних органов выявляются гепато- и спленомегалия, гепатит, гломерулонефрит; в периферической крови — гипохромная анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Серологиче- ские реакции на сифилис всегда резко положительные. Физическое развитие у детей этой группы значительно нарушено (недоношенность, пренатальная гипотрофия, дисморфогенез). Общее состояние таких больных по совокупности соматических признаков очень тяжелое, и только раннее начало интенсивного и специфического лечения может гарантировать более или менее благоприятный исход.

2-я группа — дети с моносимптомной клинической картиной заболевания.

Обычно это доношенные дети с хорошими весо-ростовыми показателями и высокими оценками по шкале Апгар. У них обычно отсутствуют специфиче- ские изменения на коже, слизистых оболочках и в паренхиматозных органах. Ранний врожденный сифилис проявляется или остеохондритом II степени, или хориоретинитом, или бессимптомным менингитом. Могут отме- чаться явления гипохромной анемии. Серологические реакции на сифилис всегда положительные. Матери таких больных либо не получили полноценного лечения, либо больны скрытым сифилисом.

40