Болезни кожи новорожденных и грудных детей. Краткое руководство для врачей

РЕДКИЕ ДЕРМАТОЗЫ

Мастоцитоз — группа гетерогенных заболеваний, характеризующихся скоплением тучных клеток в коже, а иногда и в других органах. Мастоцитоз был впервые описан в 1869 г. Nettleship у девочки 2 лет. Название «пигментная крапивница» было предложено в 1878 г. Sangster. Термин «мастоцитозы», который в основном и применяется в настоящее время, предложил в 1936 г. Sezarg, обнаружив при гистологическом исследовании кожи инфильтрат, состоящий главным образом из тучных клеток (нем. Mastzellen). Ellis в 1949 г. выявил у некоторых больных системный характер заболевания.

Ýп и д е м и о л о г и я. Заболеваемость составляет примерно 1 : 150 000 жителей. Почти в 55% случаев заболевание появляется до 2-летнего возраста, чаще до 1 года и у 10% появляется в возрасте между 2 и 15 годами.

Ýт и о л о г и я и п а т о г е н е з. Причина мастоцитоза окончательно не ясна. Регуляция роста тучных клеток зависит от стволового клеточного фактора роста, продукция которого регулируется геном с-kit. В основе многих форм мастоцитоза лежат точечные мутации гена c-kit в локусе 4q12. При исследовании у взрослых пациентов с мастоцитозом эти мутации были обнаружены, но у детей они не выявлялись. Хотя мастоцитоз чаще является спорадическим заболеванием, однако встречаются и семейные случаи [157]. Клинические проявления при мастоцитозе зависят от продукции тучными клетками биологически активных веществ. К медиаторам тучных клеток относятся гистамин, простагландин D2, гепарин, лейкотриены и др. При высвобождении этих медиаторов развиваются симптомы, включающие кожные проявления (пятна, волдыри, пузыри) и зуд. Иногда возникают системные процессы: тошнота, абдоминальные боли, диарея, боли в костях, падение давления и удушье. Имеются потенциальные триггеры дегрануляции тучных клеток. К ним относятся физические факторы (физические упражнения, горячая ванна, холод, УФО, горячие напитки), лекарства (аспирин, морфин, нестероидные противовоспалительные средства, кодеин, прокаин, рентгеноконтрастирующие вещества), профилактические прививки; укусы насекомых, уколы рыб и пища (яйца, лобстеры, шоколад, клубника, томаты, цитрусовые, спирт). Большинство из этих факторов несущественны у детей со средней тяжестью заболевания, и применение таких «раздражителей» должно быть минимизировано у детей с тяжелой формой заболевания и имеющих в анамнезе системные реакции.

171

К л а с с и ф и к а ц и я. Традиционно мастоцитоз классифицируют на основании клинических проявлений. В соответствии с классификацией, предложенной ВОЗ, выделяют кожные формы мастоцитоза и системный мастоцитоз [209].

Классификация мастоцитоза

Кожные мастоцитозы

Пигментная крапивница

Мастоцитома

Диффузный мастоцитоз

Стойкая пятнистая телеангиэктазия

Системный мастоцитоз

Тучноклеточный лейкоз

Кожные формы значительно чаще встречаются у детей, нежели у взрослых. У грудных детей наиболее часто встречаются пигментная крапивница и мастоцитомы. Имеются единичные описания диффузного мастоцитоза у грудных детей. Стойкая пятнистая телеангиэктазия в этом возрасте не наблюдается.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Первые проявления мастоцитоза возникают у 70% детей в возрасте от 1 до 12 мес, но могут встречаться и у новорожденных (15–31%). Пигментная крапивница имеет стадийное течение, вклю- чающее прогрессирующую стадию, стабилизацию и стадию регресса. Для прогрессирующей стадии характерны приступообразные высыпания пятен, папул, волдырей розово-красного цвета, округлой или овальной формы. Размер их варьирует от величины просяного зерна до 3 см, иногда они имеют вид более крупных бляшек. Сыпь локализуется на коже туловища, конечностей, волосистой части головы, иногда на лице, редко — на ладонях и подошвах. Слизистые оболочки не поражаются. Ребенка может беспокоить зуд.

Патогномоничным для мастоцитоза признаком считается симптом Ун- ны–Дарье, когда при трении шпателем, пальцем или прикосновении к коже теплого предмета пятна или папулы краснеют, отекают и увеличиваются в размерах, приобретая вид как при уртикарии. Набухание и отечность элементов сыпи, иногда весьма значительные, наблюдаются после мытья ребенка в теплой ванне, особенно при пользовании мочалкой и даже нежной губкой, нередко это сопровождается сильным зудом. Симптом Унны–Дарье обусловлен тем, что механическое или термическое раздражение вызывает выход из гранул тучных клеток большого количества гистамина, гепарина и серотонина, что вызывает расширение сосудов, усиление порозности их стенок, выход жидкости в окружающие ткани.

Âпрогрессирующей стадии наряду с существующими высыпаниями появляются свежие элементы, окраска их насыщенная (от светло-бежевой до коричневой), количество элементов увеличивается от единиц до сотен.

Âстадии стабилизации, наступающей на 2-м году жизни или позднее, прекращается возникновение новых элементов сыпи. В этот период наблюдается лишь незначительная отечность существующих элементов после тер-

172

мического и механического раздражения или ультрафиолетового и солнеч- ного облучения.

Стадия регресса начинается в возрасте после 6–7 лет или к периоду полового созревания и характеризуется постепенным побледнением и иногда даже разрешением элементов, исчезновением симптома Унны–Дарье.

У грудных детей мастоцитоз проявляется заметным полиморфизмом высыпаний, среди которых наиболее типичны пятнистые и пятнисто-папулез- ные элементы, несколько реже — папулы, узлы и пузыри (рис. 67). Буллезная форма мастоцитоза обычно наблюдается уже при рождении ребенка или в виде изолированного поражения, или в сочетании с пятнистой или узловатой формами. У детей старше 2 лет пузырных высыпаний практически не бывает. На теле преобладают гиперпигментированные высыпания [7, 121] (рис. 68).

Одиночные мастоцитомы иногда существуют уже при рождении или появляются в течение первого года жизни. На коже обнаруживаются от одного до трех узлов розовато-коричневого цвета, овальной или округлой формы, размером от 1 до 3 см, в центре которых периодически появляются пузыри. Мастоцитомы могут располагаться как на туловище, так и на конечностях. Эта форма заболевания у детей имеет наиболее благоприятное течение, и с возрастом мастоцитомы полностью исчезают (рис. 69).

При диффузном мастоцитозе происходит слияние папул и узлов с образованием значительных участков диффузной инфильтрации, иногда сплошь покрывающих туловище ребенка, что придает коже вид «стеганого одеяла». У некоторых пациентов наблюдаются пузыри. В этих случаях при малейшем механическом или термическом раздражении кожи, а иногда и спонтанно, происходит ухудшение общего состояния ребенка: усиливаются зуд, покраснение и отечность кожи, появляются беспокойство, раздражительность, плаксивость, тахикардия, головная боль, желудочно-кишечные симптомы в виде анорексии, болей в животе, метеоризма, тошноты, диареи, а иногда развивается гистаминовый шок [214].

Системный мастоцитоз у грудных детей встречается очень редко, в основном он наблюдается у взрослых. Отмечаются резко выраженный зуд и большое количество пигментных высыпаний. Выявляется увеличение пече- ни и селезенки (вплоть до развития цирроза этих органов). Поражение же- лудочно-кишечного тракта проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе, перемежающимися поносами и другими явлениями гастрита и энтерита. Пациенты жалуются на головную боль и головокружение. В некоторых слу- чаях развиваются артралгии. Эти симптомы наблюдаются у 25–50% больных системным мастоцитозом. Увеличиваются и уплотняются периферические лимфатические узлы. При рентгенологическом исследовании выявляются изменения в плоских костях в виде ограниченных или диффузных очагов остеосклероза и остеопороза. В костном мозге увеличивается число тучных клеток. В клиническом анализе крови отмечаются анемия, лейкоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. В плазме крови и в моче определяется высокое содержание гистамина. При гистологическом исследова-

173

ГИСТИОЦИТОЗ ИЗ КЛЕТОК ЛАНГЕРГАНСА

Гистиоцитоз Х — ЛКГ — термин, используемый для обозначения группы заболеваний, характеризующихся диффузной или очаговой пролиферацией клеток Лангерганса. Термин «гистиоцитоз Х» был предложен Л. Лихтенстайном в 1953 г. для обозначения заболевания неизвестной этиологии. Двумя десятилетиями позже Nezelof и соавт. установили, что тканевые гистиоциты при гистиоцитозе Х являются клетками Лангерганса и содержат уникальные внутриклеточные тельца, называемые гранулами Бирбека. Это открытие послужило переименованию гистиоцитоза Х в лангергансоклеточ- ный гистиоцитоз [152].

Гетерогенность ЛКГ иллюстрируется тем, что включает в себя три различных заболевания: синдром Абта–Леттерера–Сиве, синдром Хенда– Шюллера–Крисчена и эозинофильную гранулему [157, 220, 228]. Ультраструктурные исследования подтвердили родственность этих трех различных заболеваний, так как при всех вариантах происходит пролиферация клеток Лангерганса.

Ýп и д е м и о л о г и я. Заболевание может начаться в любом возрасте, даже в периоде новорожденности, но чаще между 1-м и 4-м годами. Частота встречаемости у детей в возрасте от 0 до 14 лет составляет 3–5 случаев на 1 млн жителей [157, 220]. Девочки болеют несколько чаще.

Ýт и о л о г и я и п а т о г е н е з. Клетки Лангерганса происходят из костного мозга. В коже этот тип дендритических клеток находится первично в базальном слое эпидермиса, а также встречается в эпителии слизистых оболочек пищевода и легких. В базальном слое эпидермиса они составляют 3–4% от общего количества эпидермоцитов. Клетки Лангерганса относятся к иммунокомпетентным клеткам и выполняют антигенпрезентирующую функцию. Клетки Лангерганса пролиферируют во многих органах, но преимущественно в коже и костях. Является ли гистиоцитоз в полной мере неопластическим заболеванием остается неясным, поскольку нередко наблюдается спонтанная ремиссия [157, 220].

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При гистиоцитозе очень часто (по опубликованным данным, в 50–80% случаев) в патологический процесс вовлекается кожа, и нередко специфические высыпания являются основным проявлением заболевания. Классическая клиническая картина ЛКГ напоминает таковую себорейного дерматита с поражением кожи волосистой части голо-

175

вы, заушной области, спины, подмышечной области и промежности. Однако проведение стандартного для себорейного дерматита лечения оказывается неэффективным, что позволяет поставить правильный диагноз. Высыпания представлены милиарными и лентикулярными буровато-розовыми папулами, нередко сочетаются с петехиальной сыпью, мелкими эрозиями и плотными геморрагическими корочками, после разрешения которых образуются поверхностные рубчики. Иногда папулезные элементы с корочками на поверхности располагаются на ладонях и подошвах, что требует исключе- ния чесотки, особенно у маленьких детей [142, 228]. У новорожденных детей при гистиоцитозе преобладают везикулезно-буллезные высыпания, которые могут быть расценены как врожденная ветряная оспа или герпетическая инфекция. Петехиальные и другие геморрагические элементы часто сочетаются с тромбоцитопенией. Реже высыпания представлены узловатыми, гранулематозными и язвенными образованиями, излюбленной локализацией которых является область промежности. При диссеминированной форме ЛКГ в патологический процесс могут вовлекаться слизистые оболочки, на деснах возникают эритема, геморрагии, эрозии. Иногда эрозии на деснах у детей в дебюте заболевания могут быть единственными проявлениями гистиоцитоза. Результатом тяжелого гингивита является деструкция костей альвеолярных отростков челюстей и выпадение зубов. Поражение кожи наружного слухового канала приводит к развитию хронического наружного отита. В дальнейшем при присоединении поражения внутренних органов наступает летальный исход. Наиболее частой причиной смерти оказываются дыхательная и сердечная недостаточность, развивающаяся вследствие поражения легких [157, 220].

Синдром Абта–Леттерера–Сиве — самая тяжелая форма заболевания. Он начинается остро на 1-м, реже на 2-м году жизни, а в некоторых случаях может быть врожденным. Дети заметно отстают в физическом и психомоторном развитии, у них плохой аппетит, бледная кожа, медленно увеличивается масса тела.

Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 38...40° С, затем лихорадка приобретает гектический тип. На коже волосистой части головы, груди и в межлопаточной области появляются лихеноидные папулы желто-коричневатого цвета и петехии. Папулы быстро покрываются желтовато-серыми, жирными на ощупь чешуйко-корочками, особенно выраженными на волосистой части головы. Как правило, первоначально ребенку ставят ошибочный диагноз — себорейный или АД. В дальнейшем в центре папул появляется некроз с последующим образованием «штампованных» рубчиков. Изменения на коже могут сопровождаться мокнутием и сильным зудом, что приводит к образованию геморрагиче- ских корочек. Помимо себорейных зон, папулезная и петехиальная сыпь может локализоваться также в нижней части живота и на бедрах. Наряду с лихеноидными папулами, петехиями и точечными рубчиками могут наблюдаться инфильтративно-опухолевидные образования со склонностью к распаду. Кровоточащие эрозии и язвы чаще всего появляются на слизистой оболочке полости рта и в промежности.

176

Помимо кожных проявлений, у детей обычно развивается средний гнойный отит и мастоидит. Может отмечаться увеличение периферических лимфатических узлов (от фасоли до грецкого ореха). Наблюдаются гепато- и спленомегалия. В периферической крови выявляются гипохромная анемия с анизо- и пойкилоцитозом, гипохромией, лейкопения, нейтрофилез со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, моноцитоз, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ, снижение показателей времени свертывания крови и длительности кровотечения [3, 122, 142, 219].

При рентгенологическом исследовании обнаруживаются многочисленные очаги деструкции костей черепа, конечностей, плоских костей таза, ребер, иногда лопаток, выявляются зоны декальцинации, остеолизис [142].

Болезнь Хенда–Шюллера–Крисчена также является системным хрониче- ским заболеванием, возникающим в возрасте от 8 мес до 8 лет. Заболевание начинается с недомогания, высокой утомляемости, потери аппетита, появления жажды. У 1/3 больных отмечаются полиморфные высыпания, представленные диссеминированными, слегка шелушащимися папулами желтоватого цвета, эритемосквамозными пятнами, петехиями, мелкими ксантомами, кровянистыми корочками, точечными рубчиками. Геморрагический компонент сыпи выражен слабее, нежели при болезни Абта–Леттерера–Си- ве. Папулы, расположенные в естественных складках, могут эрозироваться и изъязвляться, что обычно сопровождается наслоением вторичной пиококковой и кандидозной инфекции (рис. 70). У всех больных отмечаются бледность и сухость кожи.

Помимо поражения кожи, для этого заболевания характерна типичная триада признаков: экзофтальм, множественные деструктивные изменения в костях, признаки несахарного диабета (жажда, полиурия с низкой относительной плотностью мочи (1,000–1,002) при отсутствии в ней сахара). Деструкция височной кости и сосцевидного отростка ведет к среднему отиту, поражение костей глазницы — к экзофтальму, а челюстей — к выпадению зубов. Несахарный диабет чаще развивается у пациентов с изменениями в костях основания черепа. При поражении ЦНС встречаются гиперрефлексия, дизартрия, поражение черепных нервов, реже — судорожный синдром. Иногда наблюдается аномалия Арнольда–Киари (пролабирование миндалин мозжечка). Нейропсихические расстройства приводят к снижению концентрации внимания, потере памяти. Выявляется увеличение перифериче- ских лимфатических узлов, печени и селезенки. При лабораторных исследованиях у больных наблюдается анемия разной выраженности, нередко — гиперхолестеринемия. На рентгенограммах органов грудной полости определяется усиление прикорневого рисунка легких [45, 150].

При очаговом гистиоцитозе Х (эозинофильная гранулема) общее состояние больных практически не нарушено. Могут отмечаться боли, отек кожи над остеолитическим очагом. При поражении челюстей возможны их переломы и выпадение зубов. На слизистой оболочке полости рта и половых органов иногда могут образовываться длительно не заживающие язвы [142, 220, 228].

177

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Врожденные и приобретенные сосудистые изменения кожи довольно часто встречаются у новорожденных и детей младшего возраста. Необходимо различать сосудистые пороки развития, гемангиомы и другие более редкие сосудистые опухоли. Классификация сосудистых аномалий была впервые предложена J. Mulliken в 1982 г. и модифицирована Международным обществом по изучению сосудистых аномалий в 1996 г (табл. 7) [8].

Таблица 7

Сосудистые пороки развития

СОСУДИСТЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Наиболее распространенными сосудистыми аномалиями являются дефекты развития капилляров кожи и слизистых оболочек.

Лососевые пятна (простой невус, капиллярная мальформация) часто встречаются у младенцев. В среднем они наблюдаются у 30–40% новорожденных. Лососевые пятна обычно расположены на лбу, верхних веках и на задней поверхности шеи. У 95% новорожденных они исчезают без лечения к первому году жизни [8, 131, 157].

Пламенеющий невус, или «винные» пятна, наблюдаются у 0,2–0,3% новорожденных. Они существуют уже при рождении и не имеют тенденции к росту. В основе пламенеющих невусов лежит расширение капилляров в верхних слоях дермы. Обычно высыпания располагаются с одной стороны, чаще на голове и шее, реже на других участках тела. С возрастом в результате дальнейшего расширения сосудов пятна приобретают ливедный оттенок. С возрастом на них могут появляться папулы и узлы [8, 131, 157].

179

«Винные» пятна могут сочетаться с внекожными нарушениями и быть проявлением ряда синдромов, например таких, как синдром Стерджа–Вебе- ра и Клиппеля–Треноне.

Синдром Стерджа–Вебера (энцефалофациальный или энцефалотригеминальный ангиоматоз) представляет собой нейроэктодермальный синдром, который характеризуется сосудистыми высыпаниями, напоминающими винные пятна, которые располагаются по ходу первой ветви тройничного нерва, сочетаются с лептоменингеальным ангиоматозом, проявляющимся обычно судорожными припадками и глаукомой. Впервые заболевание было описано в 1879 г. английским офтальмологом W. Sturge. В 1922 г. F. Weber выявил на рентгенограммах черепа больных двухконтурные извитые тени, специфичные для данной болезни, а в 1934 г. K. Krabbe описал патологоанатомическую картину синдрома.

Заболевание чаще встречается у девочек. У больных с синдромом Стерд- жа–Вебера изменения на коже видны уже с рождения а виде «винных пятен» в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва. В некоторых слу- чаях ангиомы могут располагаться в зоне иннервации второй ветви тройничного нерва или имеют мультидерматомное расположение (рис. 71). У 10% пациентов с тригеминальными «винными пятнами» имеется сочетание поражения кожи с глаукомой и судорожными припадками. Поражение нервной системы проявляется в раннем возрасте в виде судорожных припадков. Первые приступы возникают в течение первого года жизни и плохо поддаются лечению. Раннее начало и интенсивность припадков коррелируют с задержкой умственного развития и снижением интеллекта, которые выявляются по мере развития ребенка. У пациентов выявляются эмоциональные и поведенческие проблемы, включающие депрессию, неуправляемое поведение, агрессивность, нанесение самоповреждений. Их беспокоят мигренеподобные головные боли, бессудорожные пароксизмы в виде вздрагивания или «застывания». Лептоменингеальный ангиоматоз, являющийся класси- ческим компонентом этого синдрома, расположен на той же стороне, что и высыпания на коже. В головном мозге часто формируются кальцификаты, которые можно выявить с помощью МРТ. У 60% пациентов с синдромом Стерджа–Вебера выявляется поражение глаз. Наиболее частой находкой является глаукома, которая может быть выявлена как при рождении, так и в последующие годы жизни. Обычно глаукома бывает односторонней и располагается на стороне кожной ангиомы. Иногда, если имеется двустороннее поражение кожи, глаукома может поразить оба глаза. Возникающие изменения сосудов глаз проявляются конъюнктивитом, эписклеритом и хориоретинитом. Иногда обнаруживаются невус Ота, врожденные глаукома и слепота.

Лечение данных пациентов проводят дерматологи, неврологи и окулисты. В некоторых случаях возможно хирургическое лечение.

Синдром Клиппеля–Треноне–Вебера представляет собой врожденный порок развития сосудистой системы. Синдром описан M. Klippel и P. Trenaunay в 1900 г., а P. Weber в 1918 г. наблюдал у больных этой группы изменения костей. Синдром характеризуется триадой симптомов — аномалии сосудов,

180