Болезни кожи новорожденных и грудных детей. Краткое руководство для врачей

ВРОЖДЕННЫЙ БУЛЛЕЗНЫЙ ЭПИДЕРМОЛИЗ

Термин «врожденный буллезный эпидермолиз» используется для группы редких наследственных заболеваний, характеризующихся образованием пузырей, которые появляются на коже спонтанно или после трения, давления и травмы. Различают более 20 фенотипов этого заболевания от легких до крайне тяжелых — инвалидизирующих и даже смертельных. Каждое заболевание включает в себя несколько форм, различающихся характером наследования, гистологическими, биохимическими изменениями, клиническими особенностями.

Молекулярный анализ генетического материала пациентов с различными формами буллезного эпидермолиза за последние 15–20 лет выявил мутации по крайней мере в 13 различных генах, кодирующих белки компонентов базальной мембраны и десмосом.

К л а с с и ф и к а ц и я. По клинической картине выделяют простые формы (нерубцующие) и дистрофические, при которых на месте разрешившихся пузырей образуются рубцы.

По патоморфологическим признакам различают эпидермолитические, юнкциональные и дерматолитические варианты врожденного буллезного эпидермолиза. При эпидермолитическом (простом) типе пузырь локализуется в эпидермисе и после его вскрытия эрозия эпителизируется без образования рубца. При юнкциональной форме отслойка эпидермиса проходит на уровне прозрачной пластинки (lamina lucida) дермо-эпидермального соединения, заживление пузырей происходит путем атрофии кожи. При дерматолитическом (дистрофическом) варианте пузырь формируется в дерме ниже базальной мембраны и разрешается с образованием рубца.

Классификация врожденного буллезного эпидермолиза приведена в табл. 6.

Таблица 6

Классификация основных форм врожденного буллезного эпидермолиза [64]

Простой буллезный эпидермолиз

Аутосомно- Локализованный (Вебера–Коккайна) Кератин 5 и 14 Кератина 5, 14

доминантный

Аутосомно-

Генерализованный (Koebner) Кератин 5 и 14 Кератина 5, 14 доминантный

132

Простой буллезный эпидермолиз (epidermolysis bullosa simplex). К л а с с и - ф и к а ц и я. Описано около 10 форм простого буллезного эпидермолиза. Выделяют следующие наиболее часто встречающиеся формы — локализованную форму (Вебера–Коккейна), генерализованную (тип К¸бнера) и простой буллезный эпидермолиз Даулинга–Меара. Частота встречаемости заболевания в разных странах составляет 5–20 случаев на 1 000 000 новорожденных. По опубликованным данным, соотношение между формами составляет соответственно 42%, 53% и 5% [99].

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. В большинстве случаев тип наследования аутосомно-доминантный. В 75% случаев причиной возникновения заболевания чаще всего служат мутации генов, кодирующих кератин типов 5 и 14 [18, 31]. Они приводят к дестабилизации сети филаментов и цитолизу кератиноцитов базального слоя, в результате чего происходит его отслойка.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а зависит от формы заболевания. При простом врожденном буллезном эпидермолизе пузыри у большинства пациентов возникают на месте травмы.

Локализованная форма Вебера–Коккейна. Заболевание обычно появляется с рождения, но может возникнуть у детей более старшего возраста и даже у подростков. Пузыри имеют размеры от горошины до грецкого ореха, наполнены серозным содержимым. Они часто появляются после травмы и особенно часто в жаркую погоду. Обычно высыпания локализуются на конечностях, чаще на ладонях и подошвах, а у маленьких детей могут возникать и на коленях. У взрослых пациентов пузыри на коже чаще образуются после физической нагрузки, бега, танцев. Существует даже специальный термин «болезнь новобранцев», когда у молодых военнослужащих после больших физических нагрузок появляются пузыри на стопах. Провоцирующим фактором для появления пузырей может служить также высокая температура воздуха. Нередко у пациентов отмечается гипергидроз ладоней и по-

133

дошв, реже — гиперкератоз. Ногтевые пластинки вовлекаются в процесс редко, слизистые оболочки не поражаются.

Генерализованный простой буллезный эпидермолиз (тип К¸бнера) был впервые описан Koebner в 1886 г. Клиническая картина заболевания характеризуется распространенным поражением кожи с появлением пузырей чаще в местах трения. Пузыри на коже имеются уже при рождении. Содержимое пузырей серозное, после их разрешения остается временная дисхромия, рубцы не образуются. Симптом Никольского всегда отрицательный. В жару отмечается усиленное появление пузырей. Наличие множественных пузырей и эрозий у новорожденных и грудных детей часто приводит к наслоению вторичной пиококковой инфекции и даже к развитию сепсиса. С возрастом течение заболевания несколько облегчается (рис. 54). У пациентов часто отмечается гипергидроз и реже гиперкератоз кожи подошв. Ногти и зубы не изменяются. Следует помнить, что тепловые и физиотерапевтиче- ские процедуры приводят к обострению патологического процесса.

Простой буллезный эпидермолиз Даулинга–Меара является наиболее тяжелым вариантом заболевания и может проводить к смерти уже в периоде новорожденности. Примерно в 50% случаев заболевание возникает споради- чески и является результатом новой мутации. Пузыри образуются на коже с рождения или появляются в первые дни жизни. Процесс на коже носит распространенный характер, пузыри располагаются сгруппировано или кольцевидно. У больных могут встречаться милиумы и атрофические рубцы, а также дистрофия ногтевых пластинок. После года появляется ладонно-по- дошвенная кератодермия, которая усиливается с возрастом. Иногда возникают пузыри на слизистой оболочке полости рта и гортани. С возрастом пузырей становится несколько меньше, течение заболевания облегчается.

Юнкциональный (пограничный) врожденный буллезный эпидермолиз —

наиболее редкая форма из этой группы заболеваний. Он встречается с частотой 2 случая на 1 млн новорожденных. Различают юнкциональный буллезный эпидермолиз тип Херлица (Herlitz) — потенциально летальную форму и тип не-Херлица, который протекает несколько легче.

Юнкциональный врожденный буллезный эпидермолиз наследуется ауто- сомно-рецессивно. Генетический дефект — мутации генов LAMA3, LAMB3, LAMC2, кодирующих белок базальной мембраны ламинин-332. Ламинин-332 играет важную роль в адгезии кератиновых филаментов базальной мембраны. Отсутствие или изменения в ламинин-332 ведут к образованию пузырей на уровне lamina lucida. При летальной генерализованной форме ламинин-332 полностью отсутствует. В случае нелетального юнкционального буллезного эпидермолиза ламинин-332 в определенной степени сохраняет свои функции. Тип не-Херлица иногда связан с мутацией гена COL17A1, который обознача- ется также как антиген буллезного пемфигоида [119, 210, 225]. При этом заболевании отслойка проходит также на уровне lamina lucida. При электронной микроскопии определяется рудиментарное состояние полудесмосом базальных клеток.

При летальной форме Херлица летальность детей на первом году жизни составляет 40%. Клиническая картина заболевания характеризуется много- численными пузырями, появляющимися на коже и слизистых оболочках,

134

включая слизистую оболочку гастроинтестинального и урогенитального трактов. В первые же часы после рождения отслаиваются большие участки эпидермиса. Особенно значительно поражается кожа нижних конечностей (особенно пальцы кистей и стоп, область дистальных фаланг). Большое количество пузырей образуется также в периоральной области, на локтях, коленях. Иногда вся кожа ребенка представляет собой сплошную мокнущую болезненную эрозию. Симптом Никольского резко положительный. Образовавшиеся эрозии заживают медленно. Характерный признак этой формы заболевания — грубые грануляции вокруг естественных отверстий. Постепенно на участках повторного появления пузырей развивается атрофия. Отмечается дисплазия зубов. Множественные пузыри и эрозии на слизистой оболочке рта затрудняют кормление детей. Нередко поражается слизистая оболочка гортани и дыхательных путей, что проявляется слабым или хриплым криком, в дальнейшем развивается обструкция, что может приводить к летальному исходу.

Прогноз для жизни неблагоприятный. Причиной смерти в раннем возрасте чаще всего являются сепсис, пневмония и дыхательная недостаточность. Обычно больные погибают в течение первых двух лет жизни. На месте заживших эрозий остаются атрофия кожи и нарушение пигментации. Возможна дистрофия ногтевых пластинок, рубцовая и нерубцовая алопеция, дефекты зубной эмали [119, 225].

Нелетальный юнкциональный буллезный эпидермолиз. Проявления заболевания при рождении могут быть среднетяжелыми и тяжелыми, но дети выживают, а с возрастом состояние кожи улучшается. Основным признаком заболевания является существование длительно не заживающих эрозий вокруг естественных отверстий.

Дистрофический врожденный буллезный эпидермолиз (dystrophic epidermolisis bullosa). Эта группа буллезного эпидермолиза характеризуется возникновением пузырей непосредственно под lamina densa базальной мембраны. Дистрофический врожденный буллезный эпидермолиз может наследоваться ауто- сомно-рецессивно (полидиспластическая форма) или аутосомно-доминантно (гиперпластическая форма). Аутосомно-рецессивные формы протекают, как правило, тяжелее. В большинстве доминантных случаев семейный анамнез отсутствует, т. е. заболевание может являться результатом новой мутации.

При всех формах дистрофического буллезного эпидермолиза выявляется мутация гена COL7A (локус 3p21.1), который кодирует VII тип коллагена, важного компонента якорных (крепящих) фибрилл.

Рецессивный дистрофический врожденный буллезный эпидермолиз (полидиспластический) тип Аллопо–Сименса. Частота встречаемости заболевания 1–2 случая на 1 млн новорожденных. Это тяжелое буллезное заболевание, протекающее с образованием рубцов на месте пузырей и вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек. Для дистрофической формы буллезного эпидермолиза характерно глубокое (субэпидермальное) образование пузырей, которые обычно появляются уже в момент рождения или вскоре после него и быстро вскрываются с образованием глубоких кровото- чащих эрозий. Пузыри обычно появляются после давления и травмы, но могут возникать и спонтанно. У новорожденных в патологический процесс во-

135

влекаются конечности, ягодицы, локти и колени, туловище, лицо. У детей старшего возраста пузыри чаще локализуются на кистях, стопах, локтях, коленях (рис. 55). Высыпания обычно крупные, содержимое их может быть геморрагическим. При вскрытии пузырей образуются болезненные дефекты кожи. Симптом Никольского положительный. Содержимое пузырей внача- ле прозрачное и стерильное, вскоре мутнеет вследствие присоединения вторичной гнойной инфекции, которая при отсутствии адекватного лечения может привести к развитию сепсиса. При посеве из гноя чаще всего высеваются золотистый стафилококк и синегнойная палочка. Пузыри заживают с образованием атрофических рубцов. Поражение фаланг пальцев приводит к разрушению и потере ногтевых пластинок, мутиляциям, контрактурам, сращениям пальцев (псевдосиндактилия) (рис. 56). Пузыри и эрозии на слизистых оболочках возникают сразу после рождения, наиболее часто поражаются слизистые оболочки полости рта, гортани, пищевода. В дальнейшем на слизистой оболочке пищевода образуются рубцы, стриктуры, возникает дисфагия. Наблюдаются дистрофические изменения придатков кожи: волосы на голове истонченные, разреженные, тусклые, ломкие. Зубы поражаются кариесом с раннего детства, характерны дефекты зубной эмали, парадонтоз и раннее их выпадение. У пациентов наблюдаются истощение, задержка физического развития, анемия.

П р о г н о з заболевания неблагоприятный. В периоде новорожденности больные погибают от сепсиса или почечной недостаточности, а в более старшем возрасте — от вторичного амилоидоза внутренних органов (печени и почек). Кроме этого, возможно развитие плоскоклеточного рака кожи или пищевода в местах рецидивирующих эрозий, приводящих к метаплазии. Такое осложнение встречается у 40% больных старше 30 лет.

Доминантный (гиперпластический) дистрофический врожденный буллезный эпидермолиз (подтип Коккейна–Турена). Заболевание дебютирует обыч- но с рождения или вскоре после него. В раннем возрасте процесс носит генерализованный характер, в дальнейшем пузыри локализуются преимущественно на разгибательной поверхности конечностей и тыле кистей. После заживления пузырей на пораженных участках образуются рубцы, обычно келоидные, появляются псевдомилиумы. У большинства пациентов ногти дистрофичны или полностью разрушены. Поражение слизистых оболочек встречается лишь в 20% случаев. Зубы и волосы обычно не изменены. Тече- ние заболевания более легкое, по сравнению с рецессивным типом дистрофического буллезного эпидермолиза. Прогноз для жизни благоприятный.

Доминантный дистрофический альбопапулоидный врожденный эпидермолиз (подтип Пассини) появляется с рождения и характеризуется обилием пузырей на разных участках кожи. Эта форма заболевания протекает тяжелее, чем подтип Коккейна–Турена. Заживление пузырей происходит с образованием рубцов и милиумов. Кроме этого, на коже образуются характерные папулы и бляшки беловатого цвета (альбопапулоидные высыпания). С возрастом пузыри локализуются преимущественно на конечностях. Ногти у пациентов дистрофичны или отсутствуют. Иногда возникают эрозии на слизистой оболочке полости рта.

136

Синдром Киндлера — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, при котором отмечается повышенная фоточувствительность, пойкилодермия и появление пузырей при травмировании кожи.

Причиной заболевания является мутация в гене FERMT1 (локус 20p12.3), кодирующем киндлин-1, это белок, обеспечивающий связь цитоскелета с внеклеточным матриксом.

Заболевание появляется с рождения или в раннем детском возрасте. У новорожденных пузыри появляются в акральных областях. С возрастом у пациентов с синдромом Киндлера развиваются прогрессирующая пойкилодермия и атрофия кожи. Отмечается повышенная фоточувствительность. Поражаются слизистые оболочки полости рта в виде гингивитов и периодонтитов. Может развиваться стеноз пищевода, ануса, уретры. У некоторых пациентов отмечается дистрофия ногтевых пластинок.

Äи а г н о с т и к а врожденного буллезного эпидермолиза. Диагноз основывается на данных анамнеза (время начала заболевания, наличие подобных заболеваний у членов семьи), клинической картины заболевания и результатах биопсии. Для подтверждения диагноза используют электронную микроскопию и иммуногистохимическое исследование, молекулярно-генетиче- ские исследования с определением нуклеотидной последовательности ДНК.

Äи ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у у новорожденных проводят с другими пузырными дерматозами как инфекционной природы (перинатальная герпетическая инфекция — herpes simplex; стафилококковый пемфигоид; врожденный сифилис и др.), так и неинфекционной природы (эпидермолитический гиперкератоз, синдром недержания пигмента, буллезная форма мастоцитоза). У пациентов с синдромом Киндлера дифференциальную диагностику проводят с другими пойкилодермиями — синдромом Ротмунда–Томсо- на и синдромом Блума. При этих синдромах отсутствуют пузыри.

Ëе ч е н и е буллезного эпидермолиза. Этиотропного лечения заболевания пока не существует. Выбор симптоматической терапии зависит от тяжести заболевания. Больным с буллезным эпидермолизом требуется прежде всего тщательный уход за кожей. Особое внимание уделяют новорожденным. Необходимо избегать травматичных манипуляций. Одежда должна быть мягкой

èсвободной. Больным врожденным эпидермолизом следует носить только мягкую открытую обувь, избегать травмирования, купания в горячей воде. При наличии вторичной инфекции необходима системная антибактериальная терапия в зависимости от чувствительности микроорганизмов.

Наружное лечение включает в себя топические антибиотики и эпителизирующие средства (солкосерил, актовегин и др.), специальный атравматич- ный перевязочный материал. При дистрофических формах врожденного буллезного эпидермолиза назначают ингибиторы коллагеназы (дифенин, ретиноиды, витамин Е). Сращение пальцев и контрактуры суставов при дистрофическом буллезном эпидермолизе нуждаются в хирургическом лече- нии. Качество жизни больных врожденным буллезным эпидермолизом (особенно дистрофическими формами) резко снижено. Они нуждаются в социальной адаптации.

137

ЭНТЕРОПАТИЧЕСКИЙ АКРОДЕРМАТИТ

Энтеропатический акродерматит — редкое генетическое заболевание, наследуемое аутосомно-рецессивно, обусловленное нарушением всасывания цинка в кишечнике. Оно начинается в раннем возрасте, обычно после перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Заболевание характеризуется триадой признаков: поражением кожи, диареей и алопецией [21, 106]. Подобная клиническая картина может наблюдаться при дефиците цинка и другой этиологии, например при длительном парентеральном питании пациента.

Ýп и д е м и о л о г и я. Заболеваемость энтеропатическим акродерматитом составляет 1 : 500 000 жителей. По данным ВОЗ, распространенность дефицита цинка в мире составляет примерно 31% [104].

Ýт и о л о г и я и п а т о г е н е з. Заболевание связано с нарушением всасывания цинка в кишечнике. Дефицит цинка может быть врожденным и приобретенным.

Â2002 г. был идентифицирован ген, кодирующий белок, который отве- чает за транспорт цинка — ZIP4 [74]. У новорожденных с энтеропатическим акродерматитом выявляется дефект этого белка. ZIP4 способствует всасыванию цинка в кишечнике. Заболевание проявляется в результате мутации гена SLC39A4, который кодирует кишечный транспорт цинка. Данный ген расположен в локусе 8q24.3. В настоящее время описано более 32 мутаций гена ZIP4 [108, 110, 117, 193]. Белок ZIP4 отвечает за транспорт цинка энтероцитами тонкой кишки из внутриклеточных везикул в цитоплазму. Прием больших доз цинка приводит, несмотря на дефект транспортного белка, к парацеллюлярному транспорту цинка в слизистой оболочке кишечника [74].

Приобретенный дефицит цинка может встречаться при нарушении питания, при снижении секреции цинка в грудное молоко [25], при мальабсорбции, при длительном парентеральном питании.

Цинк является важным минералом, участвующим в иммунной защите организма, пролиферации и восстановлении тканей. Дефицит цинка как при врожденном, так и приобретенном варианте заболевания вызывает нарушение метаболизма в кератиноцитах, приводит к нарушению кератинизации и появлению характерных высыпаний на коже.

Имеется ряд сообщений о других расстройствах метаболизма, при которых клиническая картина соответствует энтеропатическому дерматиту, но при этом содержание цинка в плазме крови остается нормальным. Подобные изменения описаны при ряде заболеваний, связанных с нарушением обмена аминокислот: метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидурия, фенилкетонурия и болезнь «кленового сиропа» [20, 193]. Изменения на коже при амоноацидурии аналогичны проявлениям энтеропатического акродерматита [111].

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При искусственном вскармливании заболевание проявляется на 4–10-й неделе жизни. У детей, находящихся на естественном вскармливании, заболевание начинается вскоре после отнятия их от груди. Это связано, возможно, с большим содержанием в коровьем моло-

138

ке фитанов, которые препятствуют абсорбции цинка в двенадцатиперстной кишке [104]. Классические проявления включают в себя алопецию, диарею, экзематозные и эрозивные высыпания в акральных областях — периоральной, аногенитальной и на конечностях. На коже появляются везикуло-бул- лезные и пустулезные высыпания. Пузыри быстро вскрываются с образованием эрозий и корок. В дальнейшем в очагах поражения появляется пластинчатое шелушение, кожа приобретает ярко-розовую или красную окраску и уплотняется, образуя четко очерченные бляшки [21, 106]. По виду эти высыпания напоминают картину псориаза. Характерно наслоение вторичной микотической (Candida albicans) и пиококковой (Staphylococcus aureus) инфекции (рис. 57).

Вскоре к поражению кожи присоединяются воспалительные изменения дистальных фаланг пальцев кистей и стоп, а затем утолщение и деформация ногтевых пластинок.

Для детей с акродерматитом типичны вялость, сонливость и анорексия. Некоторые дети, напротив, беспокойны, раздражительны, беспричинно кричат. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечается диспепсия, не поддающаяся традиционным методам лечения. Характерен частый жидкий зловонный стул. Еще одним признаком энтеропатического дерматита является дистрофия волос, которые становятся тонкими, тусклыми, ломкими, обесцвечиваются. При прогрессировании заболевания усиленная потеря волос приводит к алопеции (рис. 58). Кроме длинных волос могут выпадать брови и ресницы. Другими симптомами, характерными для энтеропатиче- ского акродерматита, являются конъюнктивит, повышенная фоточувствительность, стоматиты, заеды, дистрофия ногтей, рецидивирующая кандидозная и бактериальная инфекция.

Помимо классической формы заболевания, у детей, даже находящихся на грудном вскармливании, может развиться картина, напоминающая акродерматит. Она проявляется сочетанием диспепсии, упорного дерматита в перианальной области и хейлита. Это состояние связано с недостатком секреции цинка в грудное молоко матери [25].

Дефицит цинка может возникать также у пациентов с ВИЧ-инфекцией, хроническим алкоголизмом и нервной анорексией.

Äи а г н о з энтеропатического акродерматита базируется на клиниче- ских симптомах заболевания и выявлении сниженного содержания цинка в сыворотке крови. Нормальное содержание цинка в плазме крови составляет 11–23 ммоль/л. Другим важным показателем является определение активности цинк-зависимого фермента сывороточной щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Активность щелочной фосфатазы может быть снижена, даже если содержание цинка в крови находится на нижней границе нормы; при восполнении цинка активность щелочной фосфатазы повышается [193].

Äи ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у следует проводить с АД, себорейным дерматитом, псориазом, кандидозом.

П р о г н о з. Если не проводится заместительная терапия препаратами цинка, то заболевание неуклонно прогрессирует и может привести к смерти.

139

Л е ч е н и е энтеропатического акродерматита заключается в приеме препаратов цинка. Оксид или сульфат цинка назначают в дозе 1–3 мг/кг в день в 2 или 3 приема за 1–2 ч до еды. По опубликованным данным, предпочтительно назначать гистидин цинка по 2–3 мг/кг, около 30 мг в день. У детей препарат можно смешивать с пищей. Улучшение наступает уже через 2–3 дня от начала лечения. Волосы начинают отрастать на 2–3-м месяце лечения. Пациенты получают препараты цинка в течение всей жизни, дозу регулируют до поддерживающей, под контролем содержания цинка в сыворотке крови. Назначают диету, богатую цинком, включающую мясо, сыр, овес, сою, муку и устрицы. Во время лечения необходимо измерять не только содержание цинка, но и концентрацию в сыворотке крови железа и меди, так как повышенное потребление цинка может привести к уменьшению их содержания [136].

СИНДРОМ НЕДЕРЖАНИЯ ПИГМЕНТА

Синдром недержания пигмента (синдром Блоха–Сульцбергера) является редким генодерматозом. Впервые заболевание было описано B. Bloch (1926)

èM. Sulzberger (1928) под названием incontinentia pigmenti.

Ýт и о л о г и я и п а т о г е н е з. Наследование этого дерматоза доминантное, сцепленное с Х-хромосомой. Заболевание является результатом мутации в гене NEMO, локализующемся в хромосоме Х (локус Xq28). Болеют преимущественно женщины. Около 85% пациентов имеют мутацию в гене NEMO, которая исключает его активность. В норме активированный ген NEMO защищает клетки от преждевременной гибели путем апоптоза, вы-

званного ФНО-α [72, 92]. Заболевание характеризуется рядом аномалий

кожи, нервной системы, глаз, волос, ногтей и костей.

Для лиц мужского пола патологический ген в хромосоме Х оказывается летальным, что приводит к спонтанным абортам плодов. Однако описаны 40 случаев заболевания у мальчиков [17]. Выживаемость мальчиков с синдромом недержания пигмента может быть связана с тремя причинами: синдром Клайнфельтера (кариотип 47 ХХY), соматический мозаицизм и гипоморфные аллели. У мальчиков высыпания чаще носят унилатеральный характер.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Первые проявления синдрома могут присутствовать уже при рождении или появляются вскоре после него (у 90% пациентов высыпания на коже начинаются в первые 2 нед жизни, у 96% они проявляются в возрасте до 6 нед).

Клиническая картина заболевания чрезвычайно разнообразна и характеризуется четкой стадийностью.

Различают четыре стадии заболевания:

I — островоспалительная, проявляющаяся яркими эритематозными пятнами округлой и линейной формы, волдырями и чаще всего пузырями, располагающимися преимущественно по линиям Блашко (рис. 59);

II— гиперкератотическая или бородавчатая, при которой наблюдается обилие роговых папул и бляшек, располагающихся линейно или хаотично;

140