4. Лечение:

• Купирование шока: обезболивание - наркотический анальгетик: Промедол 2% - 1 мл в/м; инфузионная терапия - 800 мл NaCl 0,9% + 700 мл Полиглюкина.

• Иммобилизация перелома: Наложение дистракционной шины типа Дитерихса на левую нижнюю конечность от стопы до подмышечной впадины с захватом 3-х суставов (голеностопный, коленный, тазобедренный). Подложить вату. Прибинтовать на голени, бедре, животе и грудной клетке циркулярно. Перед наложением провести осмотр области перелома на предмет открытой раны. При наличии раны - наложить асептическую повязку.

• Кровоостанавливающая терапия: транексамовая кислота 5 5мл

• Профилактика раневой инфекции (если перелом бедра – открытый): АБ широкого спектра действия – цефтриаксон 1г в/м и Профилактика столбняка – анатоксин 0,5 мл п/к

5. Эвакуация санитарным транспортом, в положении лёжа на спине, в первую очередь на этап специализированной медицинской помощи к врачам: травматологу, абдоминальному хирургу в ближайший хирургический центр.

Задача 79. Пораженный, Т , после взрыва, почувствовал удар в паховую область справа, боли в правом тазобедренном суставе, упал, самостоятельно встать не смог, доставлен на носилках. Состояние удовлетворительное, повязка умеренно промокла кровью. Поднять вытянутую ногу не может из-за резких болей в тазобедренном суставе. Движения ограничены, болезненны. Пальца подвижны, чувствительны. Нарушения кровообращения в правой нижней конечности нет . При пальпации отмечена болезненность под паховой связкой, где определяется рана 0,5×1,5см, закрытая сгустком.

1. Сочетанное поражение. Одиночное осколочное проникающее слепое ранение правой паховой области (возможно с повреждением сосудисто нервного пучка). Открытый перелом шейки (или головки) правой бедренной кости (или вертлужный перелом, требует дообследования).

2. Обоснование диагноза:

Механизм травмы: Взрывная травма (высокоэнергетическое воздействие) с ударом в паховую область. Характерно для осколочного или вторичного снарядного ранения.

Признаки повреждения сосудов: Ранение в проекции сосудисто-нервного пучка (под паховой связкой). Промокание повязки кровью (продолжающееся кровотечение). Ключевой момент: Отсутствие нарушений кровообращения дистальнее раны на данный момент не исключает повреждения сосуда. Возможен тромб в раневом канале, временно тампонирующий повреждение, или артериовенозное соустье. Риск повторного или усиливающегося кровотечения крайне высок.

Признаки повреждения кости/сустава: Резкая боль в тазобедренном суставе при попытке движения, невозможность встать и опереться на ногу. Характерно для перелома шейки бедра или повреждения вертлужной впадины.

Состояние сознания и гемодинамики: "Состояние удовлетворительное" в условиях массового поступления и стресса может быть относительным. Учитывая характер травмы, вероятна компенсированная кровопотеря (шок I ст.).

3. Неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (нуждается в неотложной медицинской помощи, т. к. имеются неотложные состояния – шок и высокий риск внутреннего кровотечения)

4. обезболивание - наркотический анальгетик: Промедол 2% - 1 мл в/м;

Обработка раны и иммобилизация: Не удалять сгусток из раны! Он является естественным гемостатическим тампоном. Наложить асептическую повязку (индивидуальный перевязочный пакет), не давящую на сосудисто-нервный пучок.

Наложение дистракционной шины типа Дитерихса на левую нижнюю конечность от стопы до подмышечной впадины с захватом 3-х суставов (голеностопный, коленный, тазобедренный). Подложить вату. Прибинтовать на голени, бедре, животе и грудной клетке циркулярно.

Транексамовая кислота 5 5мл

Профилактика раневой инфекции:

АБ широкого спектра действия – цефтриаксон 1г в/м

Профилактика столбняка – анатоксин 0,5 мл п/к

5. Эвакуация санитарным транспортом, в положении лёжа на спине, в первую очередь на этап специализированной медицинской помощи к врачам: травматологу, сосудистому хирургу, нейрохирургу (?) в ближайший хирургический центр.

Задача 80. Пораженный, Т . Доставлен через 1,5 часа после ранения. Жалуется на головокружение, слабость, жажду, боли в животе. Общее состояние тяжелое. Бледен, пульс 120 в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Повязка в левом подреберье хорошо фиксирована, слегка промокла кровью, под повязкой небольшая рана 1 х 1 см ., незначительно кровоточит

1. Сочетанное поражение. Одиночное проникающее слепое ранение левой подреберной области размером 1х1 см с подозрением на повреждение паренхиматозных органов (селезенка, левая почка) и внутреннее кровотечение. Перитонит?? Комбинированный шок II степени.

2. Обоснование диагноза:

Механизм: Ранение в проекции левого подреберья (зона высокого риска повреждения селезенки, левой почки, хвоста поджелудочной железы, диафрагмы).

Клинические признаки внутреннего (скрытого) кровотечения и шока: Симптомы: головокружение, слабость, жажда – классические признаки гиповолемии. Объективные данные: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, тахикардия 120 уд/мин (компенсаторная реакция на снижение объема циркулирующей крови). Локальные признаки: рана в левом подреберье с незначительным наружным кровотечением. Мягкий, но болезненный живот – важный симптом! При проникающем ранении и раздражении брюшины кровью (гемоперитонеум) живот часто остается мягким, особенно в первые часы. Боль при пальпации указывает на вовлечение брюшины. Несоответствие: Минимальные наружные проявления (раневой канал) при тяжелом общем состоянии указывают на преобладание внутренней кровопотери. Логическое заключение: Кровотечение в брюшную полость (гемоперитонеум) из поврежденного паренхиматозного органа, неспособного к самогемостазу (селезенка, печень, почка).

3. Неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (нуждается в неотложной медицинской помощи, т. к. имеются неотложные состояния – шок и внутреннее кровотечение)

4. Купирование шока: обезболивание - наркотический анальгетик: Промедол 2% - 1 мл в/м; инфузионная терапия - 1000 мл NaCl 0,9% + 500 мл Полиглюкина.

Обработка раны: Не удалять сгусток из раны! Он является естественным гемостатическим тампоном. Наложить асептическую повязку (индивидуальный перевязочный пакет) для тампонады незначительного наружного кровотечения.

Кровоостанавливающая терапия: транексам

Профилактика раневой инфекции:

АБ широкого спектра действия – цефтриаксон 1г в/м

Профилактика столбняка – анатоксин 0,5 мл п/к

5. Эвакуация санитарным транспортом, в положении лёжа на спине, в первую очередь на этап специализированной медицинской помощи к врачам: абдоминальному и сосудистому хирургу в ближайший хирургический центр.

Задача 81. Пораженный, упал с высоты 6 метров. Объективно: бледен, адинамичен. Пульс 110 в минуту. Правая конечность ротирована кнаружи, укорочена, в с/3 бедра видна угловая деформация. При пальпации определяется резкая боль и патологическая подвижность в с/3 бедра. Кожные покровы не повреждены. Активные движения и чувствительность в пальцах правой нижней конечности сохранены.

1. Сочетанное поражение. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением. Комбинированный шок I

2. Обоснование диагноза: Механизм травмы: Падение с высоты 6 метров — высокоэнергетическая травма, часто приводящая к множественным и сочетанным повреждениям. Данные осмотра конечности (классические признаки перелома бедра): Наружная ротация конечности — характерна для переломов шейки и проксимального отдела бедренной кости. Укорочение конечности — из-за смещения отломков под действием сокращения мощных мышц бедра. Угловая деформация в средней трети бедра. Резкая локальная боль при пальпации. Патологическая подвижность в средней трети бедра — абсолютный признак перелома. Признаки кровопотери и шока: Бледность, адинамия, тахикардия (пульс 110 уд/мин). Перелом бедра сопровождается потерей 1.5-2 литров крови в окружающие ткани (забрюшинно, в мягкие ткани бедра), что достаточно для развития гиповолемического шока. Состояние дистальнее перелома: Сохраненные активные движения и чувствительность пальцев — благоприятный признак, указывающий на отсутствие тяжелого повреждения сосудисто-нервного пучка на момент осмотра. Однако риск его сдавления или повреждения при транспортировке остается высоким. Важное уточнение: Диагноз "изолированная травма" ставить нельзя. Необходимо активно исключать другие повреждения (позвоночник, таз, грудная клетка, брюшная полость).

3. Неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (нуждается в неотложной медицинской помощи, т. к. имеются неотложные состояния – шок)

4. Купирование шока: обезболивание - наркотический анальгетик: Промедол 2% - 1 мл в/м;

Иммобилизация перелома: Наложение дистракционной шины типа Дитерихса на правую нижнюю конечность от стопы до подмышечной впадины с захватом 3-х суставов (голеностопный, коленный, тазобедренный). Подложить вату. Прибинтовать на голени, бедре, животе и грудной клетке циркулярно.

Кровоостанавливающая терапия: транексам

Профилактика раневой инфекции (если есть открытые раны):

АБ широкого спектра действия – цефтриаксон 1г в/м

Профилактика столбняка – анатоксин 0,5 мл п/к

5. Эвакуация санитарным транспортом, в положении лёжа на спине, в первую очередь на этап специализированной медицинской помощи к врачам: травматологу и анестезиологу-реаниматологу в ближайший хирургический/травматологический центр.

Задача 82. Пораженный, Т, доставлен на этап первой врачебной помощи на носилках через 1,5 часа. Состояние тяжелое. Бледен. Заторможен. На лбу мелкие капли пота. Пульс 136 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 70/40 мм . рт. ст . Повязка в с/3 бедра промокла кровью. Правая конечность иммобилизирована прибинтовыванием к здоровой конечности. Из под сбившейся повязки в рану выступает раздробленный конец проксимальной части бедренной кости. Пульсация на правой нижней конечности сохранена.

1. Открытый перелом правой бедренной кости в проксимальной части. Наружное артериальное кровотечение (или массивное капиллярное из костных отломков). Комбинированный шок III степени (декомпенсированный).

2. Обоснование диагноза: Клинические признаки шока III степени: Сознание: Заторможенность (угнетение ЦНС из-за гипоперфузии). Кожа: Бледность, холодный пот на лбу (симпатоадреналовая реакция, периферический спазм сосудов). Гемодинамика: Пульс 136 уд/мин, слабый (низкое ударное объем сердца, компенсаторная тахикардия), АД 70/40 мм рт.ст. (тяжелая гипотензия) – критерии декомпенсированного шока. Индекс Альговера примерно 1,9. Локальные признаки тяжелой травмы: Открытый перелом: В рану выступают костные отломки. Признаки продолжающейся кровопотери: Повязка промокла кровью. Источник – повреждение костномозгового канала (бедренная кость – крупная, с высококровоснабжаемым костным мозгом) и, возможно, сосудов мягких тканей. Опасность повреждения сосудов: Пульсация сохранена, но это не исключает повреждения магистральной артерии с коллатеральным кровотоком или венозного кровотечения. Ошибка на предыдущем этапе: Иммобилизация прибинтовыванием к здоровой ноге неадекватна для перелома бедра, не обеспечивает неподвижности отломков, что усугубляет кровотечение, боль и риск повреждения сосудов.

3. Неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (нуждается в неотложной медицинской помощи, т. к. имеются неотложные состояния – шок и продолжающееся кровотечение)

4. Купирование шока: обезболивание - наркотический анальгетик: Промедол 2% - 1 мл в/м; инфузионная терапия - 1000 мл NaCl 0,9% + 1000 мл Полиглюкина.

Временная остановка наружного кровотечения: Не вправлять костные отломки! Наложить стерильную давящую повязку на рану. Можно использовать гемостатическую губку/салфетку (например, "Колетекс", "Гемофлекс") под повязку. При продолжающемся массивном кровотечении – наложение венозного жгута (жгут Эсмарха) на бедро выше раны, но по возможности ниже паховой складки с обязательной запиской о времени наложения.

Иммобилизация перелома: Снять неадекватную фиксацию. Наложение дистракционной шины типа Дитерихса на правую нижнюю конечность от стопы до подмышечной впадины с захватом 3-х суставов (голеностопный, коленный, тазобедренный). Подложить вату. Прибинтовать на голени, бедре, животе и грудной клетке циркулярно. Шина накладывается поверх давящей повязки. Перед наложением – осторожное вытяжение по оси конечности за стопу для уменьшения смещения отломков.

Кровоостанавливающая терапия: транексам

Профилактика раневой инфекции:

АБ широкого спектра действия – цефтриаксон 1г в/м

Профилактика столбняка – анатоксин 0,5 мл п/к

5. Эвакуация санитарным транспортом, в положении лёжа на спине, в первую очередь на этап специализированной медицинской помощи к врачам: травматологу и анестезиологу-реаниматологу в ближайший хирургический/травматологический центр.

Задача 83. Пораженный, Т , правая рука прибинтована к туловищу. На этап первой врачебной помощи поступил через 1,5 часа после ранения. Передвигается самостоятельно. Кожные покровы бледные. Пульс 86 в минуту. АД 120/60 мм . рт. ст . под повязкой имеется рана по передней поверхности плечевого сустава 1,5×1,5см с ровными краями и задней поверхности плечевого сустава 3,5х4см с неровными краями. Активные движения в правом плечевом суставе невозможны. Пассивные резко болезненны.

1. Огнестрельное сквозное ранение правой плечевой области с повреждением плечевого сустава. Относительная кровопотеря.

2. Обоснование диагноза: Механизм травмы: Наличие двух ран на одной анатомической области (передняя и задняя поверхность плечевого сустава) характерно для сквозного ранения. Разный размер и характер краев (ровные и неровные) может указывать на пулевое ранение (входное и выходное отверстия) или на ранение осколком неправильной формы. Признаки повреждения плечевого сустава: Невозможность активных движений в суставе – указывает на глубокое повреждение с вовлечением костных структур (головка плеча, суставная впадина), капсулы сустава или повреждение нервных стволов (подмышечный нерв). Резкая болезненность при пассивных движениях – признак травмы внутрисуставных структур. Общее состояние: Бледность кожных покровов при пульсе 86 и АД 120/60 указывает на умеренную кровопотерю (относительную), возможно, уже частично компенсированную. Иммобилизация прибинтовыванием к туловищу временно уменьшает боль и кровотечение. Отсутствие данных о неврологическом статусе: В описании нет информации о чувствительности и движениях в дистальных отделах конечности (кисть, пальцы), что требует обязательной проверки для исключения повреждения плечевого сплетения, лучевого, локтевого, срединного нервов.

3. Неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 3 сортировочная группа (состояние не представляет непосредственной угрозы для жизни, пораженный находится в стабильном компенсированном состоянии, медицинская помощь может быть оказана во вторую очередь)

4. Обезболивание - наркотический анальгетик: Промедол 2% - 1 мл в/м;

Улучшение транспортной иммобилизации: Снять прибинтовывание к туловищу. Наложить лестничную шину Крамера от лопатки здоровой стороны до кисти поврежденной руки с захватом локтевого и лучезапястного суставов. Руку зафиксировать в положении: плечо отведено на 30-45° (при отсутствии противопоказаний), локтевой сустав согнут под 90°, кисть в среднем физиологическом положении (в ладонь вложить валик из бинта). Шину прибинтовать к туловищу и конечности.

Перевязка и местная обработка ран: Снять старую повязку. Обработать кожу вокруг ран антисептиком (раствором йода или хлоргексидина), не допуская попадания в рану. Наложить асептические повязки на обе раны. Не производить ревизию раневых каналов, не удалять инородные тела!

Профилактика раневой инфекции:

АБ широкого спектра действия – цефтриаксон 1г в/м

Профилактика столбняка – анатоксин 0,5 мл п/к

5. Эвакуация санитарным или попутным транспортом, в положении сидя, во вторую очередь на этап специализированной медицинской помощи к врачам: травматологу, нейрохирургу и сосудистому хирургу.

Задача 84. Пораженный, Т. Доставлен через 1,5 часа после ранения. На передней поверхности правого коленного сустава имеется кожная рана размером 0,5х1 см. Из раны выделяется прозрачная жидкость с примесью крови. Наступить на ногу не может. Движения в коленном суставе резко болезненны. Пульс 110 в минуту, АД 100/60 мм. рт. ст. Стопа теплая, кожная чувствительность сохранена.

1. Одиночное проникающее слепое ранение правого коленного сустава. Гемартроз. Повреждение внутрисуставных структур (предположительно: мениски, крестообразные связки). Комбинированный шок 2 степени.

2. Обоснование диагноза: Признаки проникающего ранения сустава: Наличие раны в проекции коленного сустава. Истечение из раны прозрачной жидкости с примесью крови – патогномоничный (характерный) симптом истечения синовиальной жидкости, что является абсолютным доказательством вскрытия суставной полости. Признаки повреждения внутрисуставных структур: Не может наступить на ногу – признак нестабильности сустава (повреждение связочного аппарата) или резкой болезненности. Движения резко болезненны, ограничены – связаны с гемартрозом (кровь в суставе растягивает капсулу) и повреждением структур. Признаки кровопотери и шока: Тахикардия 110 уд/мин на фоне сниженного АД (100/60 мм рт.ст.) указывает на гиповолемию (дефицит объема циркулирующей крови) вследствие кровопотери в полость сустава и мягкие ткани. Индекс Альговера примерно 1,1. Состояние дистальных отделов: Сохранная чувствительность и теплая стопа указывают на отсутствие грубого повреждения сосудисто-нервного пучка подколенной области на момент осмотра. Однако при таком ранении этот риск очень высок.

3. Неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (нуждается в неотложной медицинской помощи, т. к. имеются неотложные состояния – шок и продолжающееся кровотечение)

4. Купирование шока: обезболивание - наркотический анальгетик: Промедол 2% - 1 мл в/м; инфузионная терапия - 800 мл NaCl 0,9% + 700 мл Полиглюкина.

Асептическая повязка на рану: Обработать кожу вокруг раны антисептиком (йод, хлоргексидин), не промывая саму рану и не пытаясь удалить инородные тела. Наложить стерильную повязку, обильно смоченную антисептическим раствором (например, водным раствором повидон-йода) для создания влажной среды и профилактики высыхания и дополнительного инфицирования.

Транспортная иммобилизация: Наложить лестничную шину Крамера от верхней трети бедра до кончиков пальцев стопы. Зафиксировать коленный сустав в положении легкого (5-10°) сгибания (наименее болезненное положение при гемартрозе), голеностопный сустав под углом 90°. Шину тщательно прибинтовать.

Кровоостанавливающая терапия: транексам

Профилактика раневой инфекции:

АБ широкого спектра действия – цефтриаксон 1г в/м

Профилактика столбняка – анатоксин 0,5 мл п/к

5. Эвакуация санитарным транспортом, в положении лёжа на спине, в первую очередь на этап специализированной медицинской помощи к врачам: травматологу-ортопеду в ближайший хирургический/травматологический центр.

Задача 85. Пораженный, Т, ранен при взрыве. Правая стопа оторвана на уровне голеностопного сустава. Обширная рваная рана мягких тканей голени обильно загрязнена землей, кожа закопчена. Общее состояние тяжелое. Бледен. Пульс 110 в минуту. АД 85/55 мм. рт. ст.

1. Травматическая ампутация правой стопы на уровне голеностопного сустава. Обширная рваная рана мягких тканей голени, обильно загрязненная. Комбинированный шок II степени (субкомпенсированный).

2. Обоснование диагноза: Механизм травмы: Взрывная травма (высокоэнергетическое повреждение с большой зоной поражения, загрязнением и ожогом). Локальный статус: Травматическая ампутация – полное отделение стопы. Признаки тяжелого повреждения: Обширная рана мягких тканей, обильное загрязнение землей (почва содержит клостридии – возбудители газовой гангрены и столбняка), закопченность кожи (признак воздействия взрывной волны и пламени). Общий статус – шок II степени: Состояние: тяжелое, бледность. Гемодинамика: тахикардия 110 уд/мин, гипотензия (АД 85/55 мм рт.ст.) – признаки продолжающейся кровопотери и гиповолемии. Кровопотеря при такой травме может достигать 1.5-2.5 литров. Индекс Альговера 1,3.

3. Неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (нуждается в неотложной медицинской помощи, т. к. имеются неотложные состояния – шок)

4. Купирование шока: обезболивание - наркотический анальгетик: Промедол 2% - 1 мл в/м; инфузионная терапия - 800 мл NaCl 0,9% + 700 мл Полиглюкина.

Травматическая ампутация: асептическая повязка на культю + кровоостанавливающие (аминокапроновая кислота 100 мл) + если кровотечение сильное, то жгут-турникет на пораженную конечность (если нижняя 1/3 голени, то примерно на середине расстояния между коленным суставом и местом повреждения)

Транспортная иммобилизация: Наложить лестничную шину Крамера от верхней трети бедра до кончиков пальцев стопы. Зафиксировать коленный сустав в положении легкого (5-10°) сгибания (наименее болезненное положение при гемартрозе), голеностопный сустав под углом 90°. Шину тщательно прибинтовать.

Профилактика раневой инфекции:

АБ широкого спектра действия – цефтриаксон 1г в/м

Профилактика столбняка – анатоксин 0,5 мл п/к

Первичная обработка раны и иммобилизация: быстрый туалет раны – промывание её чистой водой или же перекисью водорода для устранения видимых загрязнений; Не выполнять первичную хирургическую обработку на этом этапе! Обработать кожу вокруг раны антисептиком (перекись водорода, хлоргексидин), смывая видимое загрязнение. Удалить из раны свободнолежащие инородные тела (крупные куски земли, обрывки одежды), но не делать глубокую ревизию. Наложить стерильную повязку, обильно смоченную антисептиком.

Иммобилизация: Наложить лестничную шину Крамера от верхней трети бедра до конца культи.

Сохранение ампутированного сегмента (если он доставлен): Обернуть его стерильной салфеткой, смоченной физраствором, поместить в герметичный пакет, а тот – в пакет со льдом (лед не должен напрямую контактировать с тканями). Не промывать! Маркировать и отправить вместе с пострадавшим. При взрывной травме реплантация маловероятна, но фрагменты могут быть использованы для реконструкции.

5. Эвакуация санитарным транспортом, в положении лёжа на спине, в первую очередь на этап специализированной медицинской помощи к врачам: травматологу, общему хирургу.

Задача 86. Пораженный, Т, пришел самостоятельно на этап первой врачебной помощи через 6 часов ранения. Самостоятельно наложил повязку на рану. Пульс 80 ударов в мин. АД 130/70 мм. рт. ст. На тыльной поверхности левой кисти рваная рана 1,5×2,5см, на ладонной поверхности рваная рана 3х4см, в раны выстоят отломки костей кисти. Функция кисти нарушена.

1. Проникающее сквозное рваное ранение левой кисти. Открытый оскольчатый перелом костей левой кисти. Нарушение функции кисти.

2. Обоснование диагноза: Характер раны: Наличие ран на тыльной и ладонной поверхностях кисти указывает на проникающий характер ранения с вовлечением глубоких структур. Признаки перелома: В ране видны костные отломки – абсолютный признак открытого перелома. Сочетание рваных ран и перелома характерно для ушибленно-размозженного механизма травмы (воздействие тяжелого предмета, взрывная волна). Функциональные нарушения: Функция кисти нарушена, что свидетельствует о повреждении сухожилий сгибателей/разгибателей, нервов (срединного, локтевого, лучевого) или костных структур, обеспечивающих каркас. Общее состояние: Стабильное (пульс 80, АД 130/70), компенсированное. Пострадавший дошел самостоятельно через 6 часов, что говорит об отсутствии жизнеугрожающих повреждений и шока. Время с момента ранения (6 часов) – критический срок, после которого резко повышается риск развития гнойных осложнений. Рана уже считается условно инфицированной.

3. Неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 3 сортировочная группа (состояние не представляет непосредственной угрозы для жизни, пораженный находится в стабильном компенсированном состоянии, медицинская помощь может быть оказана во вторую очередь)

4. Обезболивание - наркотический анальгетик: Промедол 2% - 1 мл в/м;

Местная обработка раны и иммобилизация: Снять старую повязку. Обработать кожу вокруг раны антисептиком (раствор йода, хлоргексидин). Не промывать полость раны, не пытаться удалять костные отломки или инородные тела! Наложить стерильную повязку, смоченную антисептическим раствором (например, водным раствором повидон-йода). На повязку можно поместить пузырь со льдом для уменьшения отека.

Транспортная иммобилизация: Зафиксировать кисть и лучезапястный сустав лестничной шиной Крамера в функциональном положении ("положение готовности к рукопожатию"): небольшое разгибание в лучезапястном суставе, пальцы полусогнуты, в ладонь вложен валик из бинта. Шину наложить от кончиков пальцев до средней трети предплечья.

Профилактика раневой инфекции:

АБ широкого спектра действия – цефтриаксон 1г в/м

Профилактика столбняка – анатоксин 0,5 мл п/к

5. Эвакуация санитарным или попутным транспортом, в положении сидя, во вторую очередь на этап специализированной медицинской помощи к врачам: травматологу, нейрохирургу и микрохирургу.

Задача 87. Пораженный, Т, доставлен на этап первой врачебной помощи на носилках. Подорвался на противопехотной мине. На правой стопе и голени повязка, промокшая кровью. Конечность иммобилизирована шиной Крамера. Повязка сбилась. Видно, что в рану выстоит отломок большеберцовой кости. Стопа висит на кожном лоскуте. Пораженный заторможен и бледен. Пульс 130 ударов в минуту. АД 70/30 мм. рт. ст.

1. Сочетанное поражение. Тяжелое минно-взрывное ранение правой голени и стопы. Травматическая взрывная ампутация (или отрыв) стопы на кожном лоскуте. Открытый перелом большеберцовой и малоберцовой костей справа. Продолжающееся наружное кровотечение. Комбинированный шок III степени (декомпенсированный).

2. Обоснование диагноза: Механизм травмы: Подрыв на противопехотной мине – высочайшая энергия травмы с массивным разрушением тканей, загрязнением землей, ожогом, синдромом сдавления. Локальный статус: Субтотальная ампутация стопы («висит на кожном лоскуте») – свидетельство катастрофического разрушения тканей. Кровоснабжение стопы отсутствует. Открытый перелом с выходом отломков в рану. Продолжающееся кровотечение: повязка промокла кровью. Общий статус – шок III степени: Сознание: заторможенность (угнетение ЦНС из-за критической гипоперфузии). Гемодинамика: крайняя тахикардия (130 уд/мин) и глубокая гипотензия (АД 70/30 мм рт.ст.) – признаки декомпенсированного гиповолемического шока. Кровопотеря может превышать 2 литра. Индекс Альговера 1,9. Внешний вид: бледность.

3. Неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (нуждается в неотложной медицинской помощи, т. к. имеются неотложные состояния – шок и продолжающееся кровотечение)

4. Купирование шока: обезболивание - наркотический анальгетик: Промедол 2% - 1 мл в/м; инфузионная терапия - 1000 мл NaCl 0,9% + 1000 мл Полиглюкина.

Временная остановка кровотечения: Осмотреть рану. Наложить новую стерильную давящую повязку. При продолжающемся массивном артериальном кровотечении – наложение жгута на бедро (выше уровня раны) с ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ запиской о времени. Попытка наложения жгута на голень при таком массивном разрушении часто неэффективна.

Отсечение ампутированной конечности на кожном лоскуте. Ногу с собой не берет из за контузионного воздействия

Коррекция иммобилизации: Проверить и поправить шину Крамера. Иммобилизация должна быть от верхней трети бедра до конца культи/стопы. Не пытаться реплантировать или исправлять положение стопы!

Кровоостанавливающая терапия: транексам

Профилактика раневой инфекции:

АБ широкого спектра действия – цефтриаксон 1г в/м

Профилактика столбняка – анатоксин 0,5 мл п/к

5. Эвакуация санитарным транспортом, в положении лёжа на спине, в первую очередь на этап специализированной медицинской помощи к врачам: травматологу, общему хирургу, реаниматологу.

Задача 88. Пораженный, Т. После взрыва возникло артериальное кровотечение. Сам прижал бедренную артерию и наложил жгут-закрутку. Состояние средней тяжести. Бледен. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. АД 70/40 мм. рт. ст. На ране повязка обильно промокла кровью, в с/3 левого бедра по передневнутренней поверхности рана с неровными краями 2,5×4см. Левую ногу самостоятельно поднимает.

1. Проникающее осколочное слепое ранение левого бедра в средней трети по передневнутренней поверхности с повреждением бедренной артерии (или ее крупной ветви). Продолжающееся артериальное кровотечение. Комбинированный шок III степени.

2. Обоснование диагноза: Анамнез и механизм: Самостоятельное прижатие бедренной артерии и наложение жгута указывает на распознанное самим пострадавшим артериальное кровотечение, что характерно для повреждения крупного сосуда при взрывной травме. Локальный статус: Рана в проекции сосудисто-нервного пучка бедра (передневнутренняя поверхность). Повязка обильно промокла кровью – признак продолжающегося кровотечения, несмотря на наложенный жгут. Это указывает на его неэффективность (наложен неправильно, слабо, соскочил) или на наличие дополнительного источника кровотечения (например, из ветвей артерии выше жгута или из вены). Общий статус – шок III степени: Состояние средней степени тяжести – субъективная оценка может не отражать реальной тяжести из-за компенсаторных возможностей. Гемодинамика: Выраженная тахикардия (120 уд/мин) слабого наполнения и глубокая гипотензия (АД 70/40 мм рт.ст.) – признаки декомпенсированного шока и продолжающейся массивной кровопотери. Индекс Альговера примерно 1,7. Неврологический статус: Способность поднимать ногу указывает на сохранность функции бедренного нерва на данный момент, но не исключает его повреждения.

3. Неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (нуждается в неотложной медицинской помощи, т. к. имеются неотложные состояния – шок и продолжающееся кровотечение)

4. Остановка наружного кровотечения (ПЕРВООЧЕРЕДНАЯ ЗАДАЧА): Снять старую неэффективную закрутку. Осмотреть рану. Прижать бедренную артерию кулаком или пальцем в типичном месте (под паховой связкой у места ее выхода из сосудистой лакуны). Наложить кровоостанавливающий жгут (артериальный) ПРАВИЛЬНО: Место: на верхнюю треть бедра, как можно ближе к паховой складке, поверх одежды или подложив ткань. Техника: наложить с достаточным усилием до полного прекращения кровотечения из раны и исчезновения пульса на подколенной артерии/артериях стопы. Обязательно прикрепить четкую записку с точным временем наложения (час и минуты). После наложения жгута наложить стерильную давящую повязку на саму рану.

Купирование шока: обезболивание - наркотический анальгетик: Промедол 2% - 1 мл в/м; инфузионная терапия - 1000 мл NaCl 0,9% + 1000 мл Полиглюкина.

Кровоостанавливающая терапия: транексам

Профилактика раневой инфекции:

АБ широкого спектра действия – цефтриаксон 1г в/м

Профилактика столбняка – анатоксин 0,5 мл п/к

Транспортная иммобилизация: Наложить шину Дитерихса на всю нижнюю конечность (от таза до стопы) для обездвиживания и профилактики смещения отломков (если есть перелом) и дополнительной травматизации сосудов.

5. Эвакуация санитарным транспортом, в положении лёжа на спине, в первую очередь на этап специализированной медицинской помощи к врачам: травматологу, сосудистому хирургу, реаниматологу.

89. Пораженный, Т, поступил на этап первой врачебной помощи. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 в минуту. АД 130/60 мм. рт. ст. Повязка на левом плече умеренно промокла кровью, под повязкой в с/3 левого плеча рана с неровными краями 2,5х4см, умеренное кровотечение темной кровью. Отмечается нарушение разгибания кисти и пальцев, отсутствует отведение 1 пальца кисти. Нарушена чувствительность на тыльной поверхности предплечья, лучевой и тыльной поверхности кисти. Патологической подвижности в области левого плеча нет.

1. Огнестрельное проникающее ранение левого плеча с умеренным кровотечением, повреждением нервов (лучевого) и сухожилий разгибателей кисти.

3. Неопасный для окружающих поток. III группа – нет необходимости в неотложных мероприятиях, состояние больного удовлетворительное.

4. 1) обезболивание: промедол 2% 2мл в/м

2) профилактика постраневой инфекции

- цефтриаксон 1гр в/м

- противостолбнячный анатоксин 0,5мл п/к

3) иммобилизация: руки лестничной шиной Крамера или косыночной повязкой.

4) наложение асептической повязки на рану кисти.

5. Транспортировка во вторую очередь санитарным транспортом лежа или сидя на этап специализированной медицинской помощи к травматологу.

90. Пораженный Т после взрыва левая голень дистальные верхней трети повисла на кожном лоскуте. Рана сильно кровоточит. Бледен, заторможен. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. На бедре импровизированный жтут из брючного ремня. Повязка и одежда обильно пропитаны кровью. По снятию жгута возникло артериальное кровотечение из видимой культи сосуда. Раненая голень прибинтована к здоровой.

1. Травматическая ампутация левой голени с массивной рваной раной, артериальным кровотечением. Травматический (геморрагический) шок II степени (пульс?).

3. Неопасный для окружающих поток. II группа – необходимы неотложные мероприятия вследствие неотложного состояния больного (шок).

4. 1) купирование шока

- обезболивание: промедол 2% 2мл в/м

- инфузионная терапия: 0,9% NaCl и реополиглюкин по 700мл.

2) профилактика постраневой инфекции

- цефтриаксон 1гр в/м

- противостолбнячный анатоксин 0,5мл п/к

3) наложение жгута-турникета выше раны с целью остановки кровотечения

4) наложение асептической повязки на рану с тампонадой

5) иммобилизация левой голени шиной Крамера

5. Транспортировка в первую очередь санитарным транспортом лежа на этап специализированной медицинской помощи к травматологу, общему хирургу.

91. Пораженный Т. Первая помощь в очаге оказана. На этап первой врачебной помощи доставлен через 8 часов. Состояние удовлетворительное. Повязка сбилась, на площадке оказания помощи под повязкой обнаружены раны 1x1 см и 2.5x3см, проходящие через двуглавую мышцу. Ткани вокруг раны не напряжены, движения в локтевом суставе умеренно ограничены из-за болезненности.

1. Огнестрельное проникающее ранение левого плеча с повреждением двуглавой мышцы.

3. Неопасный для окружающих поток. III группа – нет необходимости в неотложных мероприятиях, состояние больного удовлетворительное.

4. 1) обезболивание: промедол 2% 2мл в/м

2) профилактика постраневой инфекции

- цефтриаксон 1гр в/м

- противостолбнячный анатоксин 0,5мл п/к

3) иммобилизация: руки лестничной шиной Крамера или косыночной повязкой.

4) наложение асептической повязки на рану плеча.

5. Транспортировка во вторую очередь санитарным транспортом лежа или сидя на этап специализированной медицинской помощи к общему хирургу.

92. Пораженный Т,  на передненаружной поверхности правого бедра рана с рванами краями 3.5x5см, В очаге применяли боевые отравляющие вещества. Спасатель в очаге обработал окружность  раны содержимым противохимического пакета и наложил на рану асептическую повязку. На этап первой врачебной помощи прибыл через 3 часа после ранения. Повязка с пятном крови, но свежего кровотечения нет. От повязки неприятный запах. Напоминающий горелую резины

1. Комбинированное поражение. Огнестрельное одиночное слепое ранение мягких тканей правого бедра. Поражение кожи ОВ кожно-нарывного действия (иприт?)

3. Неопасный для окружающих поток (ранее была проведение дегазация), условно безопасный. III группа – нет необходимости в неотложных мероприятиях, состояние больного удовлетворительное.

4. 1) обезболивание: промедол 2% 2мл в/м

2) профилактика постраневой инфекции

- цефтриаксон 1гр в/м

- противостолбнячный анатоксин 0,5мл п/к

3) иммобилизация: бедра шиной Крамера

4) наложение асептической повязки на рану бедра, промывание раны антисептическим раствором (хлоргексидин).

5. Транспортировка во вторую очередь санитарным транспортом лежа или сидя на этап специализированной медицинской помощи к общему хирургу.

93. Пораженный Т, доставлен на этап первой врачебной помощи спустя 26 часов после ранения. В верхне-наружном и нижне- наружном квадранте левой ягодичной области 2 рваные раны 2x3 см. жалуется на резкие распирающие боли в области ран, снижение чувствительности и активной подвижности пальцев стопы, общую слабость. Пульс 110 в мин. Т 37.9. при осмотре: ткани пролабируют в рану, они грязно-серого цвета, имеется скудное сукровичное отделяемое без запаха.

1. Рванные осколочные множественные раны левой ягодичной области, Раневая анаэробная инфекция. Комбинированный шок I степени.

3. Опасный для окружающих поток. После общего поста в инфекционный изолятор, далее специальным транспортом в инфекционный стационар.

4. 1) обезболивание: промедол 2% 2мл в/м + инфузионная терапия в объеме 1000мл

2) Профилактика иной постраневой инфекции

- цефтриаксон 1гр в/м

- противостолбнячный анатоксин 0,5мл п/к

3) иммобилизация: бедра лестничной шиной Дитерихса.

4) Анаэробная гангрена:

• Метронидазол 0,5% рр 100мл (500мг) в/в капельно

• противогангренозная поливалентная сыворотка  — 150 000 МЕ (по 50 000 МЕ против основных возбудителей) внутримышечно или внутривенно капельно после пробы

• широкое вскрытие раны (лампасные разрезы)

• наложить рыхлую тампонаду раны стерильными салфетками, смоченными 3% раствором перекиси водорода или раствором калия перманганата 1:1000 (окислители, губительные для анаэробов).

С лечебной целью сыворотку вводят внутривенно капельно: вначале со скоростью 1 мл в течение 5 минут, затем по 1 мл в минуту. Перед введением основной дозы следует обязательно провести внутрикожную и подкожную пробу (метод Безредко).

5. Транспортировка во вторую очередь санитарным транспортом лежа или сидя на этап специализированной медицинской помощи к общему хирургу.

94. Пораженный Т, в результате бомбежки упал, сам встать не может. В очаге поражения была наложена асептическая повязка, введено обезболивающие средство. Доставлен на этап первой врачебной помощи через 8 часов. Жалобы на боли и чувство распирания в области раны. Стопа и нижний отдел голени холодные, кожа с мраморным оттенком. Пульсация артерий стопы не определяется. На повязке пятно крови, под повязкой обнаружена рана в подколенной области диаметром до 1.5 см, вся подколенная область занята разлитой припухлостью, плотной на ощупь. При аускультации припухлости определяется дующий шум

1. Огнестрельное ранение подколенной области с повреждением подколенной артерии. Острая ишемия нижней конечности. Ложная аневризма, гематома пропитывающая ткани.

3. Неопасный для окружающих поток. II группа – необходимы неотложные мероприятия вследствие неотложного состояния больного (острая ишемия).

4. наложение жгута выше места ранения: на бедро.

1) обезболивание: промедол 2% 2мл в/м

2) лечение постраневой инфекции

- цефтриаксон 1гр в/м

- противостолбнячный анатоксин 0,5мл п/к

3) иммобилизация: нижней конечности лестничной шиной Крамера

4) наложение асептической повязки на рану подколенной области, нетугая.

5. Транспортировка в первую очередь санитарным транспортом лежа или сидя на этап специализированной медицинской помощи к общему хирургу, сосудистому хирургу.

95. Пораженный Т,  в результате бомбежки упал, сам встать не может. На правой стопе и голени массивные размозженные раны 8x9см и 13x11 см, из которых торчат отломки костей, возникло обильное кровотечение. На нижнюю треть бедра товарищи наложили импровизированный жгут, на рану- повязки с помощью ППИ. введено обезболивающее средство. Доставлен на этап первой врачебной помощи через 6 часов. Состояние средней тяжести. Бледен.  Просит пить. Жалуется на боль в месте перетяжки конечности. Пульс 100 уд в мин. АД 95\60. Неповрежденные ткани правой стопы и голени холодные, чувствительность утрачена, активных движений нет.

1. Массивные размозжённые раны правой стопы и голени с открытыми многооскольчатыми переломами костей стопы и голени, продолжительное сдавление конечности жгутом (6 часов). Необратимая ишемия правой нижней конечности. Травматический шок I степени.

3. Неопасный для окружающих поток. II группа – необходимы неотложные мероприятия вследствие неотложного состояния больного (шок).

4. 1) купирование шока

- обезболивание: промедол 2% 2мл в/м

- инфузионная терапия: 0,9% NaCl и реополиглюкин по 500мл.

2) профилактика постраневой инфекции

- цефтриаксон 1гр в/м

- противостолбнячный анатоксин 0,5мл п/к

3) наложение асептической повязки на рану, жгут снимать только в условиях операционной (конечность не спасти, риск кровотечения и реперфузионного синдрома)

5) иммобилизация правой голени и бедра шиной Крамера

5. Транспортировка в первую очередь санитарным транспортом лежа или сидя на этап специализированной медицинской помощи к общему хирургу, сосудистому хирургу.

96. Пораженный Т. На этап первой врачебной помощи доставлен через 8 часов после ранения. Поступил в тяжелом состоянии. В сознании, резко заторможен, жалоб не предъявляет. Черты лица заострены, кожа бледная с цианозом. Пульс 124 уд, малы. АД 70\30. Ноги фиксированы лестничными  шинами, повязка на левом бедре в средней трети промокла кровью, подсохла, под повязкой рваная рана 6x7.5см, определяется патологическая подвижность. На правом бедре повязки нет, в нижней трети рваная рана из которой торчат отломки бедренной кости, проксимальнее раны наложен жгут-закрутка, наложены лестничные шины. Неповрежденные ткани правой стопы и голени холодные, чувствительность утрачена, активных движений нет.

1. Множественные огнестрельные ранения обеих нижних конечностей. Открытый многооскольчатый перелом левого бедра в средней трети. Открытый многооскольчатый перелом правого бедра в нижней трети с размозжением мягких тканей, наложенным жгутом. Ишемия правой нижней конечности, необратимая (жгут более 6 часов). Травматический шок III степени (1,8)

3. Неопасный для окружающих поток. II группа – необходимы неотложные мероприятия вследствие неотложного состояния больного (шок).

4. 1) купирование шока

- обезболивание: промедол 2% 2мл в/м

- инфузионная терапия: 0,9% NaCl и реополиглюкин по 1000мл.

2) профилактика постраневой инфекции

- цефтриаксон 1гр в/м

- противостолбнячный анатоксин 0,5мл п/к

3) наложение асептической повязки на раны, жгут снимать только в условиях операционной (конечность не спасти, риск кровотечения и реперфузионного синдрома); на левую конечность жгут с целью остановки кровотечения.

4) иммобилизация обеих конечностей шиной Дитерихса.

5. Транспортировка в первую очередь санитарным транспортом лежа или сидя на этап специализированной медицинской помощи к травматологу, сосудистому хирургу.

97. На этап первой врачебной помощи через 12 часов после травмы доставлен пораженный Т, который во время взрыва был придавлен строительными конструкциями в районе коленей. Извлечен через 4 часа. Состояние средней тяжести, бледен пульс 94 уд. АД90\50. Обе ноги отечны, кожа напряжена, имеются ссадины и геморрагические пузыри. Стопы холодные, пульсация на периферических артериях конечностей не определяется, на нижнюю треть обоих бедер наложены жгут-закрутки. Моча, выпущенная катетером, красного цвета в количество 300мл.

1. Синдром длительного сдавления (краш-синдром) обеих нижних конечностей. Ишемия обеих нижних конечностей (4 часа + жгуты). Острая миоглобинурия. Травматический шок II степени (1,1).

3. Неопасный для окружающих поток. II группа – необходимы неотложные мероприятия вследствие неотложного состояния больного (шок).

4. 1) купирование шока

- обезболивание: промедол 2% 2мл в/м

- инфузионная терапия: 0,9% NaCl и реополиглюкин по 700мл.

2) профилактика постраневой инфекции

- цефтриаксон 1гр в/м

- противостолбнячный анатоксин 0,5мл п/к

3) наложение асептической повязки на раны, жгут снимать только в условиях операционной (риск реперфузионного синдрома)

4) иммобилизация обеих конечностей шиной Дитерихса.

5) борьба с миоглобинурией и ОПН

- 4% раствор натрия гидрокарбоната — 200–400 мл в/в капельно для подщелачивания мочи (миоглобин выпадает в кислой моче)

- форсированный диурез: фуросемид 40мг в/в

- катетер в мочевой пузырь и учет почасового диуреза

5. Транспортировка в первую очередь санитарным транспортом лежа или сидя на этап специализированной медицинской помощи к травматологу, сосудистому хирургу, реаниматологу.

98. Пораженный, Т. Поступил на этап первой врачебной помощи через 3 часа после ранения. Жалуется на слабость, чувство нехватки воздуха и стеснения в груди. Состояние тяжелое. Небольшое кровохарканье. Повязка сбилась, обнажив точечную рану спереди справа на груди. Вторая рана 2х1,5 см сзади под лопаткой. Притупление перкуторного звука до уровня 7-8 ребра. В зоне притупления дыхание не проводится. Сердечная тупость несколько смещена влево. Пульс ритмичный, 100 уд. в мин., АД 105/65 мм. рт. Ст.

1. Проникающее сквозное огнестрельное ранение грудной клетки справа. Правосторонний гемопневмоторакс. Травматический шок I степени (1,1).

3. Неопасный для окружающих поток. II группа – необходимы неотложные мероприятия вследствие неотложного состояния больного (шок).

4. 1) купирование шока

- обезболивание: промедол 2% 2мл в/м

- инфузионная терапия: 0,9% NaCl и реополиглюкин по 500мл.

2) профилактика постраневой инфекции

- цефтриаксон 1гр в/м

- противостолбнячный анатоксин 0,5мл п/к

3) наложить окклюзионную повязку на область раны.

4) кислородотерапия через маску

5) установить дренаж в V межреберье по средне-подмышечной линии с аспиратором

5. Транспортировка в первую очередь санитарным транспортом полусидя на этап специализированной медицинской помощи к травматологу, торакальному хирургу.

99. Пораженный, Т. Через полтора часа доставлен на этап первой врачебной помощи попутным грузовым транспортом. Жалуется на чувство удушья, сильные боли в груди. Пытается сесть на носилках. При кашле отмечает кровохарканье. Состояние тяжелое. Пульс слабого наполнения, 126 уд. в мин., АД 95/60 мм. рт. ст., дыхание частое, поверхностное. Повязка ослаблена, частично обнажилась рана груди по задней поверхности ниже лопатки. При кашле слышен свист проходящего через рану воздуха.

1. Проникающее огнестрельное ранение грудной клетки. Открытый пневмоторакс. Дыхательная недостаточность. Травматический шок III степени (1,3)

3. Неопасный для окружающих поток. II группа – необходимы неотложные мероприятия вследствие неотложного состояния больного (шок).

4. 1) купирование шока

- обезболивание: промедол 2% 2мл в/м

- инфузионная терапия: 0,9% NaCl и реополиглюкин по 1500 и 500мл.

2) профилактика постраневой инфекции

- цефтриаксон 1гр в/м

- противостолбнячный анатоксин 0,5мл п/к

3) наложить окклюзионную повязку на область раны.

4) кислородотерапия через маску

5. Транспортировка в первую очередь санитарным транспортом полусидя на этап специализированной медицинской помощи к травматологу, торакальному хирургу.

100. Пораженный, Т. При поступлении на этап врачебной помощи состояние тяжелое, бледен безучастен к окружающему. Пульс 110/мин, слабого наполнения. На животе - массивная повязка, обильно промокшая кровью, с запахом кишечного содержимого. Повязка частично сбилась и из-под нее видна петля выпавшей кишки.

1) Слепое одиночное проникающее ранение живота с выпадением петли кишечника. Травматический шок 2 ст. (Ориентировочно, так как нет данных АД, но у чела явно низкое давление по условию)

3) На сортировочном посту определяют на неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (нуждается в неотложной медицинской помощи, т. к. имеются неотложные состояния – шок).

4) Первая врачебная помощь:

1. Противошоковая терапия

• Обезболивание - промедол 2% 2мл в/м

• Катетеризация периферических вен

• Инфузионная терапия – 20 мл/кг мл 0,9% р-ра NaCl. Необходимо удерживать САД на уровне не менее 100 мм. рт. ст.

2. Профилактика раневой инфекции:

• АБ широкого спектра действия – цефтриаксон 1г в/м

• Профилактика столбняка – анатоксин 0,5 мл п/к

• Обработать рану антисептиками

• Наложить стерильную повязку, смоченную теплым физ р-ром и зафиксировать повязку защитной пленкой (защита от высыхания и загрязнения)

5)Эвакуация: в 1 очередь (т.к. неотложное состояние), в положении лежа санитарным транспортом на этап специализированной медицинской помощи (врач-абдоминальный хирург).

101. Пораженный, Т, во время взрыва придавлен деревянной балкой в области таза. После освобождения через 20 минут уложен на носилки и спустя 2 часа доставлен на этап первой врачебной помощи. Жалуется на распирающие боли внизу живота, позывы к мочеиспусканию, невозможность последнего, а также отсутствие активных движений в тазобедренных суставах (симптом «прилипшей пятки»). Имеются кровоподтеки над лобком, здесь же резкая болезненность при пальпации, укорочение перкуторного звука почти до уровня пупка. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала - капля крови.

1) Тупая ушибленная травма таза. Перелом таза с повреждение целостности тазового кольца. Тупая травма живота с отрывом уретры. Острая задержка мочи.

3) На сортировочном посту определяют на неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (нуждается в неотложной медицинской помощи, т. к. имеются неотложные состояния – острая задержка мочи).

4) Тонкоигольная пункция мочевого пузыря для борьбы с ОЗМ

Тугая циркулярная повязка вокруг таза, шина Дитерхиса с обеих сторон

Промедол 2% 2мл

5) Эвакуация: в 1 очередь (т.к. неотложное состояние), в положении лежа санитарным транспортом на этап специализированной медицинской помощи (врач-травматолог, врач - хирург).

102. Пораженный, Т, получил повреждение левой стопы при взрыве. Возникло сильное кровотечение. Голень была перетянута ремнем, на рану наложена повязка. Доставлен на близкорасположенный этап первой врачебной помощи через 40 мин. после ранения. Бледен, просит пить. Пульс 110/мин., АД 95/55 мм. рт. ст. Повязка на стопе сбилась, обильно промокла кровью. Видно разрушение стопы, костные отломки. На уровне голеностопного сустава и выше кровоподтеки, кожа синюшная. Несколько пальцев стопы отсутствуют.

1)Минно-взрывная травма левой стопы с её разрушением. Множественные открытые переломы костей левой стопы. Травматическая ампутация нескольких пальцев левой стопы. Ушиб мягких тканей в области левой лодыжки. Травматический шок 2 степени (ИШ≈1,2)

3) На сортировочном посту определяют на неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (нуждается в неотложной медицинской помощи, т. к. имеются неотложные состояния –шок, кровотечение).

4) Остановка кровотечения – лучше всего наложить зажим на кровоточащий сосуд. Если нет возможности – жгут-закрутка проксимальнее места ранения (не более чем на 1-1,5 часа)

Противошоковая терапия

• Обезболивание - промедол 2% 2мл в/м

• Катетеризация периферических вен

• Инфузионная терапия – шоковому индексу 1,2 соответствует объем кровопотери около 1 л крови (около 25% ОЦК), кристаллоиды: коллоиды = 2:1 800 мл 0,9% р-ра NaCl + 400 мл полиглюкина. Необходимо удерживать САД на уровне не менее 100 мм. рт. ст.

Профилактика раневой инфекции:

• АБ широкого спектра действия – цефтриаксон 1г в/м

• Профилактика столбняка – анатоксин 0,5 мл п/к

• Промывание раны антисептиками и асептическая повязка на место ранения

Иммобилизация шиной Крамера

5) Эвакуация: в 1 очередь (т.к. неотложное состояние), в положении лежа санитарным транспортом на этап специализированной медицинской помощи (врач-травматолог, врач - сосудистый хирург).

103. Пораженный, Т, в очаге поражения, упал с высоты 1,5 метра на ягодицы. В момент падения потерял сознание. Когда пришёл в себя самостоятельно подняться не смог, возникли резкие боли в пояснице, из-за которых невозможны малейшие движения, почувствовал онемение нижних конечностей. На этап первой врачебной помощи доставлен на мягких носилках на животе через 1 час после поражения. Малейшие попытки изменить положение вызывают сильные боли. Резкая боль при ощупывании спины, в области пояснично-крестцового сочленения. На одежде следы рвотных масс. Пульс 80 уд. в 1 мин., АД 110/60 мм. рт. ст. ЧДД 20мин.

1) Закрытая травма позвоночника. Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложнённый повреждением спинного мозга (спинальный шок). Неврологический дефицит (онемение нижних конечностей).

3) На сортировочном посту определяют на неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа

4) Обезболивание - промедол 2% 2мл в/м

Контроль диуреза, возможна острая задержка мочи

Иммобилизация в том же положении на жестких носилках, голову можно в бок.

5) Эвакуация: в 1 очередь (т.к. неотложное состояние), в положении лежа санитарным транспортом на этап специализированной медицинской помощи (врач-травматолог, врач - нейрохирург).

104. Пораженный, Т, в очаге поражения, упал с высоты собственного роста на вытянутую руку. На этап первой врачебной помощи обратился самостоятельно через 1 час. Жалуется на резкую боль в плечевом суставе Движение в суставе невозможны, а конечность зафиксирована в неестественном положении, заметно ее укорочение. В области плечевого сустава определяется отечность, изменена конфигурация. Пульс 76/мин, АД 115/70 мм.рт.ст. ЧДД 18/мин

1)Задний вывих плечевого сустава травматического генеза.

2)Падение на руку, укорочение конечности, нарушение двигательной функции в суставе и неестественное положение конечности. В области плечевого сустава определяется отечность, изменена конфигурация

3) На сортировочном посту определяют на неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 3 сортировочная группа (нуждается в медицинской помощи во 2 очередь, т. к. нет угрозы для жизни).

4) Обезболивание - промедол 2% 2мл в/м

Иммобилизации поврежденного сустава при помощи лестничной шины

Контроль пульса на лучевой артерии

5) Эвакуация: во 2 очередь (т.к. нет угрозы для жизни), в положении сидя санитарным транспортом на этап квалифицированной медицинской помощи (врач-травматолог).

105. Во время работы на АЭС произошел выброс радиоактивных веществ. Работник АЭС на этап первой врачебной помощи обратился самостоятельно через 1 час после поражения. Жалуется на сильную головную боль, неукротимую рвоту. При осмотре - резкая гиперемия кожи и инъекция склер. При измерении уровня радиации индивидуальный дозиметр показал 8 Грей.

1) Радиационное поражение: Острая лучевая болезнь, костно-мозговая форма, крайне тяжёлая степень, период первичной реакции.

3) Опасный поток, переводят на площадку специальной обработки, проводят дезактивацию, поток становится условно безопасным, допускают на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа.

4) Инфузионная терапия: 0^9% Nacl 500 мл + 5 пр раствор глюкозы 250 мл

Радиопротекторы: унитиол 5пр 40 мл в/в капельно

Противорвотные метоклопрамид 0,5пр 1 мл

Седативные диазепам 0,5 пр 1 мл

5) Сан. транспортом, в положении лёжа, голова уложена вбок, в 1 очередь на этап специализированной помощи к радиологу

106. Во время работы на АЭС произошел выброс радиоактивных веществ. Работник АЭС на этап первой врачебной помощи обратился самостоятельно через 1 час после поражения, с жалобами на то, что через 30 минут после выхода из радиационной зоны началась рвота, боль в животе, жидкий стул, температура повысилась до 38,58С. При измерении уровня радиации индивидуальный дозиметр показал 6 Грей.

1) Радиационное поражение: Острая лучевая болезнь, костно-мозговая форма, тяжёлая степень, период первичной реакции.

3) Опасный поток, переводят на площадку специальной обработки, проводят дезактивацию, поток становится условно безопасным, допускают на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа.

4) Инфузионная терапия Nacl 500 мл + глюкоза 250 мл

Радиопротекторы: унитиол 5 пр 40 мл в/в

Метоклопрамид 0,5 1 мл

Диазепам 0,5 1мл

5) Сан. транспортом, в положении лёжа, голова уложена вбок, в 1 очередь на этап специализированной помощи к радиологу

107. Во время работы на объекте химической промышленности произошла авария. На этап первой врачебной помощи доставлен на мягких носилках на животе через 1 час бригадой спасателей МЧС. Со слов спасателей стало известно, что пораженный лежал в противогазе, но гофрированная трубка была повреждена. При осмотре склеры желтушные, бронзовая окраска кожи, без сознания, судороги. Чувствуется запах чеснока. Пульс 110 в мин, слабого наполнения.

1)Отравление фосфорорганическим отравляющим веществом тяжелой степени тяжести

3) Опасный поток, переводят на площадку специальной обработки, проводят дегазацию, поток становится условно безопасным, допускают на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа.

4) антидотная терапия: атропина сульфат 0,1% 2 мл в/в капельно, повтор через 15 минут до атропинизации или Дипироксим 15% 1 мл в/в капельно

Кислородотерапия

Диазепам 0,5 1 мл в/м для купирования судорог

5) Сан. транспортом, в положении лёжа, голова уложена вбок, в 1 очередь на этап специализированной помощи к токсикологу

108. Пораженный, Т, во время взрыва получил ушиб груди. Самостоятельно подняться не смог, возникли резкие боли в груди. На этап первой врачебной помощи доставлен полусидя через 1 час после поражения. Дыхание затруднено, частое, поверхностное, отрывистое. Жалуется на боли в области грудной клетки справа, усиливающиеся при дыхании. Положение полусидячее, передняя поверхность грудной клетки деформирована справа, дыхательные движения грудной стенки асимметричны, бледность кожных покровов, при аускультации - дыхание справа резко ослаблено, при перкуссии - тупой звук в нижних отделах. АД= 90/40, ЧСС = 82 уд. в мин. Справа определяется подкожная эмфизема.

1)Тупая ушибленная травма грудной клетки. Перелом Ребер справа. Гемоторакс справа. Подкожная эмфизема справа. Травматический шок 1 ст.

3) На сортировочном посту определяют на неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (нуждается в неотложной медицинской помощи, т. к. имеются неотложные состояния –шок)

4) Циркулярная повязка на грудную клетку на выдохе

Противошоковая терапия

• Обезболивание - промедол 2% 2мл в/м

• Катетеризация периферических вен

• Инфузионная терапия – шоковому индексу 0,9 соответствует объем кровопотери около 1 л крови (около 20% ОЦК), кристаллоиды 1000-1200 мл 0,9% р-ра NaCl(либо кристаллоиды: коллоиды = 3:1 (900 физ р-ра + 300 полиглюкина).Необходимо удерживать САД на уровне не менее 100 мм. рт. ст.

Увлажненный кислород (ОДН)

Дренаж в v межреберье по среднеподмышечной линии с аспиратором

Транексамовая кислота 5% 5мл

5) Эвакуация: в 1 очередь (т.к. неотложное состояние), в положении лежа санитарным транспортом на этап специализированной медицинской помощи (врач-травматолог).

109. Пораженный, Т, во время взрыва отброшен ударной волной, упал животом на строительные конструкции. Почувствовал резкую боль в животе, самостоятельно подняться не смог. На этап первой врачебной помощи доставлен на мягких носилках через 1 час после поражения. При осмотре бледен, просит пить. Сознание не терял. Положительный симптом «ваньки-встаньки», АД=120/80, ЧСС=110/мин.

1) Тупая ушибленная травма живота. Втутрибрюшное кровотечение - гемоперитонеум (симптом «ваньки-встаньки»).

3) На сортировочном посту определяют на неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (нуждается в неотложной медицинской помощи, т. к. имеются неотложные состояния – кровотечение)

4) Обезболивание - промедол 2% 2мл в/м

Инфузионная терапия - NaCl 0,9% 1000 мл

Кровоостанавливающие – транексам + холод на живот

5) Эвакуация: в 1 очередь (т.к. неотложное состояние), в положении лежа санитарным транспортом на этап специализированной медицинской помощи (врач-хирург)

110. Пораженный, Т, во время взрыва отброшен ударной волной, упал спиной на бетонную конструкцию. Самостоятельно подняться не смог. На этап первой врачебной помощи доставлен на мягких носилках на животе через 1 час после поражения. Жалуется на боль в спине, не может шевелить ногами и не чувствует нижнюю половину тела. Сознание ясное. Лицо бледное, дыхание частое. В области грудного отдела позвоночника кровоподтек. Живот напряжен в нижних отделах, где над лоном пальпируется округлое образование примерно 20х15см. Имеются нарушения функций тазовых органов. АД = 110/60, ЧСС = 120 уд в мин.

1) Закрытая травма позвоночника. Перелом грудного отдела позвоночника, осложнённый повреждением спинного мозга (поперечный синдром). Острая задержка мочи. Травматический спинальный шок. (1,1)

2) Обоснование. Боль в спине. Отсутствие чувствительности в нижней половине тела. Нарушение тазовых органов

3) На сортировочном посту определяют на неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (нуждается в неотложной медицинской помощи, т. к. имеются неотложные состояния – кровотечение)

4)

1) купирование шока:

- обезболивание: промедол 2% 2мл в/м

- инфузионная терапия: 0,9% NaCl и реополиглюкин по 700мл.

2) катетеризация мочевого пузыря

3) иммобилизация на жестком щите

5) Эвакуация: в 1 очередь (т.к. неотложное состояние), в положении лежа на жестких носилках санитарным транспортом на этап специализированной медицинской помощи (врач-нейрохирург и врач-уролог)

1. Задача 111. Диагноз: Закрытый перелом правой ключицы.

2. Обоснование. Активные движения в правой верхней конечности ограничены. Локальная болезненность в области правой ключицы, подвижность костных отломков, деформация ключицы, гематома.

3. Безопасный поток, 3 сортировочная группа - поражённые и больные, помощь которым может быть оказана на следующем этапе медицинской эвакуации (эта группа пострадавших нуждается в отсроченной медицинской помощи);

4. Введение анальгетиков промедол 1мл 2% раствора. Наложение повязки Дезо, косыночная повязка. Контроль пульса на лучевой артерии.

5. Эвакуация во вторую очередь т.к нет угрожающих для жизни факторов. Общим транспортом в положении сидя к травматологу

1. Диагноз: Синдром длительного сдавления??? Разможенные раны на уровне средней трети бедра справа, нижней трети голени слева. Травматическая ампутация левой стопы. Травматический шок III-IV степени.

2. Сочетанное – один фактор на 2 области

Шок 3 степени – 120/60=2

Комбинированный – травматический+геморрагический

3. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (шок)

4. Обезболивание – промедол 2%-1мл

Наложение жгутов на обе конечности, транспортная иммобилизация шинами Дитерихса

Инфузионная терапия – 0,9% NaCl – 1500 мл, реополиглюкин – 1000 мл

Профилактика раневой инфекции – цефтриаксон 1г в\м

Противостолбнячный анатоксин 0.5 мл п\к

Асептические повязки на ранения

5. Санитарным транспортом в первую очередь, лежа на носилках, на этап специализированной медицинской помощи, к травматологу, хирургу.

1. Задача 113. Диагноз: Острое психомоторное возбуждение, аффективно-шоковая реакция. Термические ожоги обоих кистей II степени. 2%

2. Острый психоз: возбужден, страх, не узнает

Ожог 2 степени – пузыри со светлым содержимым, 2% - одна ладонь равна 1%

3. Поток опасен, не допускается на сортировочную площадку. Направляется в психоизолятор, где пораженному купируют психомоторное возбуждение, далее направляется на сортировочную площадку. Выставляется 4 сортировочная группа – жизнеугрожающего состояния нет, легкие повреждения

4. Диазепам – 0,5 пр 1 мл в/м

Обработка ссадин и ожогов, асептические повязки на местах ожогов.

Обезболивание ибупрофен 400 мг

5. Эвакуация не требуется – амбулаторное лечение

1. Задача 114. Диагноз: Острое отравление угарным газом средне-тяжелая степень тяжести.

2. Отравление – головная боль, стук в висках, тошнота, рвота, красные пятна на лице, одышка

3. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 2 сортировочная группа – жизнеугрожающее состояние

4. 1. Антидотная терапия: оксигенотерапия 100% кислородом через маску не менее 10-15л/мин.

Инфузионная терапия: 0,9% NaCl 500 мл

3. противорвотные: метоклопрамид 0,5% 1 мл в/м

5. Санитарным транспортом, в первую очередь, лежа на носилках, в отделение гипербарической оксигенации

1. Задача 114. Острое отравление химическим веществом раздражающего действия средней степени тяжести (аммиак?)

2. Боль и резь в глазах, слезотечение, ринорея, кашель, гиперемия, одышка

3. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 2 сортировочная группа.

4. Поместить пострадавшего в хорошо проветриваемое место. Оксигенотерапия – увлажненный кислород 100% через маску 5-10л/мин. Антигистаминные препараты дезлоратадин 5мг внутрь для уменьшения аллергической реакции.  Бронхолитики – вдыхание сальбутамола 0,1мг ингаляционно.

5. Санитарным транспортом, в первую очередь, лежа на носилках, на этап специализированной медицинской помощи к токсикологу.

6. Задача 116. Диагноз: Синдром длительного сдавления нижних конечностей 4 степени. Шок 3 степени

7. СДС – отсутствует чувствительность, активных и пассивных движений нет, выраженный отек

3 степени – сдавление 8 часов

Шок 3 степени – 130/70=1.9

8. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 2 сортировочная группа – признаки шока

9. Тугое бинтование конечности, транспортная иммобилизация шиной Дитерихса, конечность нежизнеспособна – накладываем жгут.

Обезболивание: промедол 2%-1мл

Инфузионная терапия – 0,9% NaCl – 1500 мл, реополиглюкин – 1000 мл

Профилактика раневой инфекции: цефтриаксон 1г в\м

Противостолбнячный анатоксин 0.5 мл п/к

10. Санитарным транспортом, в первую очередь, лежа на спине на носилках, на этап специализированной медицинской помощи, к травматологу-ортопеду.

1. Задача 117. Диагноз: Травма органов малого таза, органов мочеполовой системы. Разрыв уретры. Острая задержка мочи. Шок 1 степени

2. Следы крови вокруг наружного отверстия уретры, невозможность помочиться, кровоизлияния в области мошонки, высокое положение простаты, округлое образование в нижних отделах живота (переполненный мочевой пузырь)

Шок 1 степени 80/100=0.8

3. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 2 сортировочная группа – признаки шока

4. Пункционная цистостомия

Обезболивание: промедол 2%-1мл

Инфузионная терапия – 0,9% NaCl – 500 мл, реополиглюкин – 500 мл

Профилактика раневой инфекции: цефтриаксон 1г в\м

Противостолбнячный анатоксин 0.5 мл п/к

иммобилизация таза повязкой для препятствия дальнейшего повреждения органов малого таза

5. Санитарным транспортом, в первую очередь, лежа на спине на носилках, на этап специализированной медицинской помощи к урологу.

1. Задача 118. Диагноз: Огнестрельное слепое проникающее ранение брюшной полости с повреждением печени. Шок 3 степени

2. Слепое – нет выходного отверстия

Проникающее – повреждена брюшина и внутренние органы

Шок 3 степени – 136/80=1.7

3. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 2 сортировочная группа – признаки шока, угроза перитонита

4. Обезболивание: промедол 2%-1мл

Инфузионная терапия – 0,9% NaCl – 1500 мл, реополиглюкин – 1000 мл

Обработка раны антисептиками, наложение асептической повязки

Профилактика раневой инфекции: цефтриаксон 1г в\м

Противостолбнячный анатоксин 0.5 мл п/к

5. Санитарным транспортом, в первую очередь, лежа на спине на носилках, на этап специализированной медицинской помощи, к абдоминальному хирургу.

1. Задача 119. Диагноз: Острое отравление цианидами (синильной кислотой) средней степени. Шок 2 степени

2. Слабый запах горького миндаля, неприятный вкус во рту, чувство горечи, ощущение онемения слизистой рта, слабость, головокружение, слюнотечение, тошнота, одышка, сильная мышечная слабость, шум в ушах, затруднение речи

Шок 2 степени 90/90=1